腹膜透析在急性出血壞死性胰腺炎治療中的應用價值

路華

貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院綜合科，貴州都勻 558000

急性出血壞死性胰腺炎是一種特殊、危重的急性胰腺炎(AP)類型，占比約為20%～30%，其臨床表現(xiàn)復雜，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。有報道指出[1]，其病死率可達到36%～50%。研究發(fā)現(xiàn)[2]，急性出血壞死性胰腺炎患者的病情迅速惡化主要與胰腺壞死、促炎細胞因子過度表達有關(guān)，因此，早期清除炎癥細胞因子、阻斷炎癥吸收是臨床治療的關(guān)鍵。以往臨床上主要采取手術(shù)治療，但對于已吸收的炎癥因子，手術(shù)治療也無法發(fā)揮作用。目前，連續(xù)性腎替代療法（CRRT）在國內(nèi)外的相關(guān)研究較多，對已吸收的炎癥因子具有較好的清除作用，使臨床治愈率得到明顯提高。盡管如此，患者臨床病死率仍處于較高水平，約為17%左右，因此，迫切需要探索更加可靠的治療方案[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，腹膜透析在治療重癥急性胰腺炎方面具有顯著效果。針對這種情況，該文將對2018年1月—2020年1月期間在該院治療的82例急性出血壞死性胰腺炎患者采取腹膜透析（PD）治療，并分析其應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，方便選取在該院治療的82例急性出血壞死性胰腺炎患者。采取隨機數(shù)表法，將其分為兩組。觀察組41例，男性23例，女性18例；平均年齡（52.02±3.83）歲。對照組41例，男性24例，女性17例；平均年齡（52.11±3.05）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①確診為急性出血壞死性胰腺炎；②于起病1～3 d內(nèi)入院；③臨床表現(xiàn)為明顯的腹脹、腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張等癥狀；④伴有胰周、腹腔積液；⑤急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）在8分以上；⑥已簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整患者；②有血液透析、腹膜透析治療史患者；③多器官功能衰竭患者；④住院時間＜1周患者等。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，包括抑酸、抑酶、胃腸減壓、禁食、護胃、營養(yǎng)支持、抗感染等。在此基礎上，對照組患者接受CRRT治療，于股靜脈穿刺，留置雙腔導管。使用瑞典金寶PRISMA床旁血液濾過機、德國費森尤斯AV600S血濾器、碳酸氫鈉置換液，調(diào)整為連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)模式。參數(shù)設置：血流量150～200 mL/min，置換液30～60 mL/(kg·h)，超濾量0～500 mL/min，治療12～24 h/次。期間進行血氣分析，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境、血壓穩(wěn)定。觀察組患者接受自動腹膜透析治療，于入院24 h內(nèi)，安排腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后連接透析儀器。使用Baxter公司Homechice自動腹膜透析機、1.5%的Baxter雙聯(lián)腹膜透透析液，調(diào)整為間歇性腹膜透析(IPD)模式，透析液劑量15～30 mL/kg，保留30 min～1 h，12 000～20 000 mL/d。直至透析液清亮，調(diào)整為持續(xù)性循環(huán)式透析模式（CCPD），保留4～6 h，8 000～12 000 mL/d。

兩組患者的停止治療標準一致，均為臨床癥狀、體征消失，血淀粉酶水平、尿淀粉酶水平正常、CT檢查胰腺無出血、滲出且輪廓清晰。

1.3 觀察指標與評價標準

①對比兩組患者的癥狀（腹痛、腹脹）緩解及相關(guān)指標（血淀粉酶、尿淀粉酶）恢復時間。②對比兩組患者治療前、治療后3 d的APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分。APACHEⅡ評分總分71分，分值越高，表明患者病情越嚴重。Balthazar CT積分根據(jù)病情分級、壞死程度計算，0～3分為I級，4～6分為Ⅱ級，7～10分為Ⅲ級。Ⅱ級以上判定為重癥。③對比兩組患者治療前、治療后3 d的炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解及相關(guān)指標恢復時間

觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時間和血、尿淀粉酶恢復時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癥狀緩解及相關(guān)指標恢復時間對比（±s）

表1 兩組患者癥狀緩解及相關(guān)指標恢復時間對比（±s）

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2.2 APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分

治療后3 d，觀察組患者的APACHEⅡ評分、Balthazar CT積分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分對比[（±s），分]

表2 兩組患者APACHEⅡ評分及Balthazar CT積分對比[（±s），分]

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表3 兩組患者炎癥因子水平對比（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平對比（±s）

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2.3 炎癥因子水平

治療后3 d，觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

急性出血壞死性胰腺炎是一種嚴重的胰腺炎類型，在其發(fā)展過程中，由于胰酶激活、促炎細胞因子大量產(chǎn)生，導致細胞黏附分子上調(diào)，白細胞活化，在“瀑布樣效應”影響下，可誘發(fā)多器官功能不全、全身炎性反應，死亡風險較高[5]。透析治療可有效清除炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物及水溶性毒素，緩解炎性反應，阻止病情進展，因此在急性出血壞死性胰腺炎治療中得到廣泛應用。近年來，有研究[6]在急性胰腺炎治療中應用腹膜透析，結(jié)果顯示，腹膜透析可發(fā)揮血液凈化、手術(shù)引流的雙重作用，因此治療效果顯著。首先，對于中小分子量的物質(zhì)，腹膜透析具有較強的清除作用，同時，通過灌注透析液并更換，可在清除代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)的同時糾正水電解質(zhì)紊亂，降低腹壓，預防器官衰竭[7]。

在該次研究中觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時間（56.46±14.46）、（98.79±21.45）h和血、尿淀粉酶恢復時間（7.18±0.95）、（8.38±0.71）d均明顯短于對照組（P＜0.05）；治療后3 d，觀察組患者的APACHEⅡ評分（6.94±0.58）分、Balthazar CT積 分（5.65±0.54）分 以 及IL-6（62.12±5.45）pg/mL、TNF-α（21.56±3.79）ng/L、CRP水平（47.78±5.85）mg/L等炎癥因子水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示與CRRT相比，腹膜透析對急性出血壞死性胰腺炎的治療效果更加顯著。血淀粉酶是反映機體炎性反應程度以及器官損傷程度的重要指標，而IL-6、TNF-α是參與機體炎癥反應發(fā)生、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的重要細胞因子[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，IL-6水平、持續(xù)時間可反映急性胰腺炎患者病情的嚴重程度。而CRP為炎癥急性期的代表性炎癥因子，且水平越高，表明炎癥反應越嚴重。這與李萍[10]的研究結(jié)果：觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時間（2.34±0.26）、（3.92±1.73）d均明顯短于對照組（4.29±0.48）、（6.51±2.01）d（P＜0.05），基本相符。分析腹膜透析的應用優(yōu)勢，主要是由于CRRT雖然能夠?qū)⒀貉h(huán)中的致病性因子清除，但無法清除滲入腹腔的相關(guān)毒素，且無法阻止各種胰性毒素繼續(xù)吸收入血，導致腹膜及腹腔臟器損傷仍在持續(xù)[9]。而腹膜透析治療則不僅能夠清除血液中的有害物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，還能夠利用持續(xù)腹腔灌洗，在排出腹膜透析液時將腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)、細胞因子、生物活性物質(zhì)一起清除，快速緩解炎性反應[11]。同時，與CRRT相比，腹膜透析治療對機體內(nèi)環(huán)境的干擾更小，對血流動力學不穩(wěn)定的患者同樣適用，具有良好的安全性優(yōu)勢[12]。

綜上所述，對急性出血壞死性胰腺炎患者采取腹膜透析治療可縮短病情緩解時間，提高治療效果，促進炎性反應消退，值得推廣。