北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置現(xiàn)狀及公平性分析

徐秋月,黃慶之,陳順馳,傅可越,趙 宇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院/北京市精神衛(wèi)生保健所，北京 100088）

“提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康”是《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》的重要內(nèi)容，公平原則是衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)追求的重要目標(biāo)[1]，衛(wèi)生資源配置公平與否將直接影響人民群眾的健康需求和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！皟?yōu)化精神衛(wèi)生資源，合理配置服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員”是北京市精神衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃的七大目標(biāo)之一[2]，為審視現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力是否滿足首都人民日益增長(zhǎng)的精神衛(wèi)生服務(wù)需求及社會(huì)管理需要，本研究在了解北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)全市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性進(jìn)行分析，為北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源合理調(diào)配及“十四五”規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

截至2019年底，對(duì)北京市所有具備精神科診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)北京市衛(wèi)生健康委向各區(qū)衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展北京市精神衛(wèi)生服務(wù)體系調(diào)查的通知》，在全市精神衛(wèi)生信息監(jiān)測(cè)例會(huì)上進(jìn)行集中培訓(xùn)，填報(bào)者通過(guò)上網(wǎng)掃碼“問(wèn)卷星”在線實(shí)名填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

1.2.1 描述性分析

采用SAS 9.13統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置狀況進(jìn)行描述性分析，采用Excel 2016繪制Lorenz曲線，計(jì)算基尼系數(shù)。

1.2.2 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是美國(guó)統(tǒng)計(jì)分析家Lorenz1907年提出的，用曲線與絕對(duì)公平線所夾區(qū)域面積的大小來(lái)反映公平性，面積越小表示公平性越好。本文將人均衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，分別以人口、地理面積累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，以精神科床位、精神醫(yī)師數(shù)、精神科護(hù)理人員數(shù)累積百分比為縱坐標(biāo)，即繪制出相應(yīng)的按人口、地理面積分布的洛倫茲曲線。

1.2.3 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)由意大利統(tǒng)計(jì)與社會(huì)學(xué)家Gini于1922年提出，基于洛倫茲曲線通過(guò)進(jìn)一步擬合而得出，其公式為：

式中G為基尼系數(shù)，Pi為各地區(qū)人口數(shù)/或地理面積占總?cè)丝跀?shù)/或總地理面積比重；Yi表示各地區(qū)衛(wèi)生資源在總衛(wèi)生資源中所占比重；Vi為按照各地區(qū)人均衛(wèi)生資源升序排序后的Yi從i=1到i的累計(jì)數(shù)。取值介于0～1，數(shù)值越接近0，公平性越好，國(guó)際上一般認(rèn)為基尼系數(shù)處于0.2以下為絕對(duì)公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對(duì)公平，超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)，0.6以上為高度不公平[3]。

2 結(jié)果

2.1 各區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布

截至2019年底，北京市精神科實(shí)有床位數(shù)10,295張，精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1497人，注冊(cè)護(hù)士3288人；全市每10萬(wàn)人精神科實(shí)有床位47.79張、精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師6.95名、注冊(cè)護(hù)士15.26名，醫(yī)護(hù)比為1:2.2；全市每平方公里配置精神科床位0.63張、精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.09名、注冊(cè)護(hù)士0.20名。

16個(gè)區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置水平差異較大：從數(shù)量及人均配置水平上看，昌平區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源較為豐富，精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、床位數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)占全市總量的18.77%、39.65%和35.58%，其人均精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為全市第二，人均精神科床位數(shù)、注冊(cè)護(hù)士配置水平位居全市首位，是精神科床位數(shù)、注冊(cè)護(hù)士配置水平最低的豐臺(tái)區(qū)的23.3倍、26.6倍。西城區(qū)人均精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為全市首位，朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、通州4區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源人均配置水平偏低。

根據(jù)北京市區(qū)域規(guī)劃，東城、西城、海淀、朝陽(yáng)、豐臺(tái)、石景山6區(qū)劃為中心城區(qū)；門(mén)頭溝、房山、通州、昌平 、順義、大興、懷柔、平谷、密云、延慶10區(qū)劃為非中心城區(qū)?？傮w上中心城區(qū)資源配置高于非中心城區(qū)，但部分非中心城區(qū)人均精神衛(wèi)生資源配置水平高于中心城區(qū)；從單位面積配置水平上看，各區(qū)差異更為懸殊，見(jiàn)表1。

表1 北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布

2.2 公平性分析

2.2.1 按人口分布的公平性分析

三類(lèi)精神衛(wèi)生服務(wù)資源按人口分布的洛倫茲曲線與絕對(duì)公平線所夾區(qū)域面積大小依次為：精神科床位＞注冊(cè)護(hù)士＞精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，即三類(lèi)資源按人口分布配置的公平程度依次為：精神科醫(yī)師優(yōu)于注冊(cè)護(hù)士，注冊(cè)護(hù)士?jī)?yōu)于精神科床位。經(jīng)過(guò)曲線擬合計(jì)算的Gini系數(shù)分別為：精神科床位0.5298、精神科醫(yī)師0.3641、精神科護(hù)理人員0.4728，即按人口分布的精神科醫(yī)師配置相對(duì)公平，注冊(cè)護(hù)士及精神科床位配置處于警戒狀態(tài)，見(jiàn)圖1。

圖1 按人口分布的Lorenz曲線

2.2.2 按地理面積分布的公平性分析

三類(lèi)精神衛(wèi)生服務(wù)資源按地理面積分布的洛倫茲曲線與絕對(duì)公平線所夾區(qū)域面積大小依次為：精神科醫(yī)師＞注冊(cè)護(hù)士＞精神科床位，即三類(lèi)資源按地理面積配置的公平程度依次為：精神科床位優(yōu)于注冊(cè)護(hù)士，注冊(cè)護(hù)士?jī)?yōu)于精神科醫(yī)師。經(jīng)過(guò)曲線擬合計(jì)算的Gini系數(shù)分別為：精神科床位0.6865，精神科醫(yī)師0.7380，精神科護(hù)理人員0.7003，即按地理面積分布的精神科醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、精神科床位配置均處于高度不公平狀態(tài)，見(jiàn)圖2。

圖2 按地理面積分布的Lorenz曲線

3 討論

3.1 北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置水平與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不相符，有待進(jìn)一步提升

與國(guó)內(nèi)其它省市相比，北京市精神衛(wèi)生資源配置水平較高，醫(yī)護(hù)人員配置均位列全國(guó)首位，精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師6.95名/10萬(wàn)人，高于國(guó)家對(duì)東部地區(qū)3.8名/10萬(wàn)人的配置要求，3倍于全國(guó)平均配置水平（2.19名/10萬(wàn)人）[4]；注冊(cè)護(hù)士15.26名/10萬(wàn)人，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平（5.51名/10萬(wàn)人）；北京市精神科床位配置（47.79張/10萬(wàn)人）位列全國(guó)第二位，僅次于上海（59.1張/10萬(wàn)人）[5]，高于全國(guó)平均水平（31.5張/10萬(wàn)人），略高于國(guó)家建議的中等配置（46.4張/10萬(wàn)人），但與國(guó)家建議的較高配置（85.6張/10萬(wàn)人）[6]有一定差距。隨著近年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，北京市已經(jīng)邁進(jìn)高收入國(guó)家和地區(qū)水平，按照WHO公布的高收入國(guó)家平均配置水平（床位52.32張/10萬(wàn)人，精神科執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師7.9名/10萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士31.9/10萬(wàn)人）[7]，北京市三類(lèi)精神衛(wèi)生資源配置均有一定差距，其中注冊(cè)護(hù)士配置不足高收入國(guó)家的1/2，提示當(dāng)前北京的配置水平與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及首都城市功能定位并不匹配，按照衛(wèi)生資源配置應(yīng)“與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)”的原則[1]，北京市精神衛(wèi)生資源仍存在短缺，注冊(cè)護(hù)士缺口最大，精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、精神科床位配置水平也需進(jìn)一步提升。

3.2 區(qū)域間精神衛(wèi)生資源配置不均衡

本研究發(fā)現(xiàn)，三類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)資源人均配置量最高地區(qū)與最低地區(qū)相差20倍以上，每平方公里配置量最高地區(qū)與最低地區(qū)相差400～600倍不等，區(qū)域間精神衛(wèi)生資源配置差距懸殊，總體上向中心城區(qū)傾斜、集中，中心城區(qū)在地理維度的配置上優(yōu)于非中心城區(qū)。這種格局是當(dāng)前全國(guó)以及一些省市的共性特征[3，8]，與區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、日均人員流動(dòng)量的差異有關(guān)，精神衛(wèi)生資源配置與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在一定的正向關(guān)系。此外，早期的社會(huì)歷史原因也導(dǎo)致了現(xiàn)今地理維度配置上的不均衡，如北京市的全國(guó)知名三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院集中分布在昌平、西城、海淀這3個(gè)西北部地區(qū)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為早期建設(shè)，歷史悠久，名聲在外，匯聚了全市絕大部分的優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源。相比之下，其他地區(qū)精神衛(wèi)生資源主要來(lái)自于區(qū)級(jí)精神專(zhuān)科醫(yī)院（二級(jí)及以下）、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及開(kāi)設(shè)精神科的綜合醫(yī)院，相對(duì)而言，此三類(lèi)機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生資源較為匱乏，服務(wù)水平有限，很難滿足區(qū)域內(nèi)日益增長(zhǎng)的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。這也提示政府部門(mén)在未來(lái)新院的規(guī)劃布局上應(yīng)充分考慮地理可及性，向?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、不同類(lèi)型精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組合與分布的方向前行。本研究還發(fā)現(xiàn)，按人口分布的非中心城區(qū)精神衛(wèi)生資源配置量?jī)?yōu)于部分中心城區(qū)，這可能與2016年北京“十三五規(guī)劃[2]”中提出的“通過(guò)資源重組、辦分院等多種形式和措施，鼓勵(lì)和引導(dǎo)市級(jí)或中心城區(qū)服務(wù)資源向城6區(qū)以外的地區(qū)發(fā)展”有關(guān)。當(dāng)然，也有文獻(xiàn)表明，隨著近兩年北京市“疏解非首都功能”工作的推進(jìn)，郊區(qū)衛(wèi)生資源配置水平得到了有效提升[9]。

3.3 北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源公平性較差，地理維度的公平性不及人口維度

本研究按人口、地理面積2個(gè)維度分析了北京市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性。人口維度：精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置相對(duì)公平，精神科床位及注冊(cè)護(hù)士配置的公平性處于警戒狀態(tài)。地理維度的公平性不及人口維度，地理維度中的三類(lèi)精神衛(wèi)生資源均處于高度不公平狀態(tài)，且精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)均超過(guò)0.7，提示北京市精神衛(wèi)生醫(yī)護(hù)資源在地理維度上的不公平性已非常嚴(yán)峻，精神衛(wèi)生資源配置空間布局不合理，較多的精神衛(wèi)生資源，尤其是精神科醫(yī)護(hù)人員被投入到了人口密集的地區(qū)，同時(shí)也意味著人口密度較低地區(qū)的居民所享有的精神服務(wù)可及性較差，這既與長(zhǎng)期以來(lái)衛(wèi)生資源以服務(wù)人口數(shù)量為配置依據(jù)有關(guān)[9]，又與精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才流向趨于城市化、城中心化有關(guān)。提示政府在制定精神衛(wèi)生服務(wù)資源政策時(shí)，對(duì)于人口密度較大的地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)精神衛(wèi)生床位資源相對(duì)于人口分布的配置；對(duì)于人口密度較小的地區(qū)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)精神衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員相對(duì)于地理可及性的配置，以促進(jìn)全市精神衛(wèi)生服務(wù)資源配置的公平性。

4 建議

北京作為首都，其精神衛(wèi)生服務(wù)資源建設(shè)與配置更應(yīng)秉承“與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，公平效率兼顧，向重點(diǎn)傾斜兼顧全局”的原則[1]。精神衛(wèi)生工作作為保障和改善民生，以及加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)管理的重要舉措，被列入《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕44號(hào))，服務(wù)資源的短缺與不公，將嚴(yán)重制約首都社會(huì)的穩(wěn)定和精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。①發(fā)揮政府、市場(chǎng)和社會(huì)在精神衛(wèi)生資源配置中的協(xié)同作用，加大精神衛(wèi)生資源軟硬件投入以適應(yīng)當(dāng)前首都建設(shè)發(fā)展新要求；②探索多元辦醫(yī)，引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，借助“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”等信息化手段全面提升精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性；③優(yōu)化精神衛(wèi)生資源布局，結(jié)合人口、地理以及城市功能定位等多個(gè)因素最大限度實(shí)現(xiàn)區(qū)域間精神衛(wèi)生服務(wù)資源的均等化，提升全民精神健康指數(shù)。