熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷治療肺氣虧虛型感染后咳嗽療效觀察

王麗莉,余安勝,吳歡,張平,孫玄厹,陳侃俊,竇丹波

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

咳嗽是內(nèi)科患者常見(jiàn)癥狀之一,作為機(jī)體正常防御反射,咳嗽有助于清除侵入呼吸道的有害因子和呼吸道分泌物,維持呼吸道正常生理狀態(tài),但頻繁而劇烈的咳嗽往往會(huì)對(duì)患者的日常生活工作造成影響。感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)以感冒引起最為常見(jiàn),是亞急性咳嗽的首要病因[1],部分患者可發(fā)展為慢性咳嗽[2]。由于感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確,西醫(yī)目前缺乏令人滿意的特異性治療方法,以鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥及激素吸入等對(duì)癥治療為主[3]。中樞性鎮(zhèn)咳藥有成癮風(fēng)險(xiǎn),抗組胺藥停藥后易復(fù)發(fā),激素的長(zhǎng)期使用易致骨質(zhì)疏松及血糖升高,均存在臨床運(yùn)用的局限性。本研究以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),采用熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷治療肺氣虧虛型感染后咳嗽,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入70例患者均于2018年1月至2020年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科門(mén)診就診,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組35例。治療組中男17例,女18例;年齡25～65歲,平均年齡(48±12)歲;病程 21～70天,平均病程(41.46±14.80)天。對(duì)照組中男18例,女17例;年齡22～65歲,平均年齡(45±12)歲;病程21～65天,平均病程(39.20±13.11)天。兩組患者的性別、年齡和病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]中關(guān)于感染后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持續(xù) 3～8周,X線胸片檢查無(wú)異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)?？嚷暤臀?咯痰清稀色白,食少,氣短,乏力,自汗,畏寒,舌淡,苔白,脈弱,即可診斷為肺氣虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合感染后咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證符合肺氣虧虛證;③年齡 18～65歲;④自愿接受治療并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性咽炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等)、胸膜疾病(如自發(fā)性氣胸、胸膜結(jié)核等)、消化系統(tǒng)疾病(如反流性食管炎等)、惡性腫瘤、結(jié)核病等消耗性疾病,嚴(yán)重心血管、腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等疾病,或者合并有影響本研究治療方案執(zhí)行的其他疾病者;②血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L,或中性粒細(xì)胞百分比≥75%者;③妊娠期或哺乳期患者;④近 1個(gè)月內(nèi)服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物者;⑤精神病患者;⑥對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服復(fù)方甲氧那明膠囊(上海三共制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20033669),每次2粒,每日3次,治療10 d。治療期間避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2 治療組

采用熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷治療,療程為10 d,治療期間避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2.1 熱敏灸

取雙側(cè)肺俞、脾俞和腎俞。將點(diǎn)燃的艾條置于上述穴位皮膚上方3 cm處進(jìn)行探查,當(dāng)患者感受到透熱、傳熱、擴(kuò)熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱、以及酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱覺(jué)的6種特殊灸感現(xiàn)象,甚至發(fā)生循經(jīng)感傳現(xiàn)象時(shí),此穴即為熱敏點(diǎn)[6]。重復(fù)上述步驟至所有熱敏點(diǎn)被探查出,并記錄其位置。將點(diǎn)燃的艾條置于所探查到的熱敏穴皮膚上方3 cm處懸灸,每次灸1 h,每日1次。

2.2.2 穴位貼敷

將肉桂、仙靈脾、石菖蒲等量打粉,過(guò)120目篩,將篩后藥粉與黃酒、凡士林以2:1:1比例調(diào)和,制成直徑3 cm、厚2 mm的藥餅,敷貼于天突和大椎,以無(wú)紡布膠布固定,每次保留4 h,每日1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 咳嗽癥狀評(píng)分

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]制定。分為日間評(píng)分和夜間評(píng)分兩部分,每部分按不同輕重程度劃分為0～3分4個(gè)等級(jí)。咳嗽總評(píng)分=日間咳嗽癥狀評(píng)分＋夜間咳嗽癥狀評(píng)分。治療前后分別評(píng)估 1次評(píng)分。

3.1.2 中醫(yī)證候評(píng)分

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。主要觀察咳嗽、乏力、氣短、食少、自汗和畏寒癥狀。上述癥狀由輕至重分4個(gè)等級(jí),無(wú)癥狀為0分,輕度為1分,中度為2分,重度為3分。治療前后分別評(píng)估1次評(píng)分。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

采用多重微球流式免疫熒光發(fā)光法(邁瑞公司BriCyte E6流式細(xì)胞儀)分別測(cè)定兩組患者治療前后血清白介素(interleukin, IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 臨床療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。

治愈:咳嗽及臨床體征消失。

好轉(zhuǎn):咳嗽減輕,痰量減少。

未愈:咳嗽癥狀無(wú)明顯改善,甚至加重。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.2.2 中醫(yī)證候療效

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。證候療效率(尼莫地平法)＝[(治療前總評(píng)分－治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分]×100%。

臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候療效率≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征改善,證候療效率≥70%且＜95%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),證候療效率≥30%且＜70%。

無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)改善,甚或加重,證候療效率＜30%。

總有效率＝[(臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用率表示。符合正態(tài)分布和方差齊性要求的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布或方差齊性要求的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較

兩組治療前日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分及咳嗽總評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分及咳嗽總評(píng)分均較治療前明顯降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分及咳嗽總評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 例數(shù) 日間咳嗽評(píng)分 夜間咳嗽評(píng)分 咳嗽總評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 1.74±0.56 0.77±0.491)2) 1.51±0.56 0.86±0.491)3) 3.26±0.95 1.63±0.881)2)對(duì)照組 35 1.71±0.57 1.23±0.601) 1.57±0.56 1.17±0.661) 3.29±0.86 2.40±1.121)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療前各項(xiàng)癥狀評(píng)分和總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后各項(xiàng)癥狀評(píng)分和總分均較治療前明顯降低(P＜0.01),且均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。對(duì)照組治療后僅咳嗽、氣短和總分明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.01

項(xiàng)目 治療組(35例) 對(duì)照組(35例)治療前 治療后 治療前 治療后咳嗽 1.83±0.57 0.89±0.531)3) 1.91±0.51 1.37±0.601)乏力 1.69±0.53 0.57±0.611)3) 1.71±0.57 1.66±0.80氣短 1.40±0.55 0.66±0.731)3) 1.43±0.50 1.26±0.562)食少 1.46±0.56 0.49±0.701)3) 1.40±0.50 1.43±0.66自汗 1.69±0.58 1.11±0.801)3) 1.63±0.55 1.74±0.51畏寒 1.71±0.57 0.51±0.561)3) 0.69±0.58 1.60±0.65總分 9.77±1.97 4.23±2.561)3) 9.77±2.22 9.06±2.722)

3.4.3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較

兩組治療前血清IL-6和TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后血清 IL-6和TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.01),且均低于對(duì)照組治療后(P＜0.05)。對(duì)照組治療后血清IL-6水平明顯低于治療前(P＜0.05),但血清 TNF-α水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較 (±s, pg/mL)

表3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-6 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 7.08±4.95 4.17±3.141)3) 2.90±1.51 2.15±1.091)3)對(duì)照組 35 7.06±4.97 6.21±4.552) 2.88±1.57 2.81±1.56

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率為 88.6%,高于對(duì)照組的 65.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見(jiàn)表4。治療組中醫(yī)證候總有效率為91.4%,明顯高于對(duì)照組的 17.1%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見(jiàn)表5。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較 (例)

4 討論

感染后咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇,約 11%～25%的有上呼吸道感染病史患者會(huì)發(fā)生PIC[3]。PIC的病理生理機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為其重要發(fā)病基礎(chǔ)為氣道炎癥,包括氣道上皮損傷的感染性炎癥、氣道上皮細(xì)胞激活并釋放多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加的變應(yīng)性炎癥、以及咳嗽感受器黏膜下C纖維暴露導(dǎo)致咳嗽敏感性增高的神經(jīng)源性炎癥[8-9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主氣,司呼吸,上通咽喉,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,內(nèi)為五臟華蓋。外邪自口鼻、皮毛乘襲,肺衛(wèi)首當(dāng)其沖,肺病則宣肅失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,肺病日久,久咳不愈,亦會(huì)進(jìn)一步耗傷肺氣。PIC患者多兼肺氣虧虛,正如“正氣存內(nèi),邪不可干”和“猝然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛,故邪不能獨(dú)傷人”的說(shuō)法。氣虛衛(wèi)外功能減弱是導(dǎo)致 PIC的關(guān)鍵因素,而正氣虧虛、無(wú)力祛邪亦是患者罹患PIC后無(wú)法速愈的主要原因,因此在對(duì)PIC的治療上當(dāng)重視助正達(dá)邪。

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn),腧穴具有“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)。當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)體表腧穴會(huì)發(fā)生敏化,處在敏化態(tài)的腧穴可以對(duì)外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)出腧穴特異性的“小刺激大反應(yīng)”[10-12]。熱敏灸源于對(duì)傳統(tǒng)艾灸療法的守正創(chuàng)新[13],在傳統(tǒng)艾灸療法“辨證、選穴、施灸”的診療模式中加強(qiáng)了對(duì)腧穴狀態(tài)的關(guān)注。艾葉味辛性溫,在傳統(tǒng)艾灸療法溫通助陽(yáng)扶正的基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)熱敏化腧穴進(jìn)行艾條懸灸,有助于激發(fā)經(jīng)氣感傳,促使氣至病所,由外及內(nèi)調(diào)節(jié)臟腑功能,從而達(dá)到灸治疾病的目的[14]。中藥穴位貼敷作為中醫(yī)外治法的另一重要組成部分,將中藥和腧穴刺激作用相疊加,通過(guò)藥物經(jīng)皮刺激穴位,可在調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣的同時(shí)發(fā)揮藥理作用[15],其實(shí)質(zhì)是一種融腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物為一體的綜合療法[16]。

背俞穴為臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴,肺為氣之主,腎為氣之根,脾為氣血化生之源,肺脾腎三臟對(duì)氣機(jī)的影響尤為重要。本研究以熱敏灸的方式,通過(guò)將艾灸產(chǎn)生的熱效應(yīng)、光輻射及艾煙等艾灸生成物作用于熱敏化的肺俞、脾俞和腎俞,激發(fā)相應(yīng)臟腑經(jīng)氣,調(diào)節(jié)肺脾腎三臟功能,以使肺氣得宣,脾氣得健,腎氣得充,氣機(jī)調(diào)暢,正氣得復(fù)。本研究穴位貼敷所取天突和大椎分別位于頸部前后,刺激天突、大椎二穴可直接作用于咽喉肺系,起到良性治療作用。此外,天突與大椎分屬任督二脈。天突穴為陰維、任脈之會(huì),具有宣通肺氣、理氣化痰、利咽止咳之功效;大椎穴又名百勞穴,意指其穴能補(bǔ)虛治勞,是手足三陽(yáng)與督脈之會(huì),具有益氣助陽(yáng)之功效。本研究穴位貼敷所用肉桂、仙靈脾及石菖蒲均含揮發(fā)油成分,對(duì)皮膚有一定的刺激性,且兼具溫化痰濕之藥效,通過(guò)黃酒為引助行,佐以凡士林護(hù)膚,對(duì)天突、大椎二穴進(jìn)行穴位貼敷治療,有助于利用諸藥溫和持久地透皮刺激穴位發(fā)揮藥效,起到扶正益氣、化痰止咳的作用。

最新臨床指南[4]提出復(fù)方甲氧那明治療 PIC有效[17],本研究以此作為對(duì)照組用藥,通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究,運(yùn)用病證結(jié)合的療效評(píng)價(jià)指標(biāo),科學(xué)評(píng)價(jià)熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷治療肺氣虧虛型PIC的臨床療效。本研究結(jié)果表明治療組臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均明顯高于對(duì)照組,治療組在咳嗽癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷對(duì)肺氣虧虛型 PIC患者具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì),能顯著提高肺氣虧虛型PIC患者的臨床療效,改善其癥狀。

IL-6是一種多效炎癥細(xì)胞因子,由多種細(xì)胞產(chǎn)生,可通過(guò)誘導(dǎo)急性時(shí)相蛋白的產(chǎn)生,參與組織損傷及加重炎癥反應(yīng)程度,與慢性炎癥及炎癥損傷和修復(fù)造成的氣道和血管壁重塑的改變密切相關(guān)。正常情況下血液IL-6含量很少,在炎癥、感染等情況下IL-6含量上升[18-19]。TNF-α在病毒、細(xì)菌、創(chuàng)傷等刺激下由活化的巨噬細(xì)胞激活c-Jun氨基末端激酶等分泌產(chǎn)生并釋放入血,可促進(jìn)多形核白細(xì)胞聚集,通過(guò)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的趨化作用和局部浸潤(rùn),啟動(dòng)炎癥反應(yīng),釋放大量其他炎癥因子,聯(lián)合 IL-6增強(qiáng)級(jí)聯(lián)免疫反應(yīng),導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)加重,誘發(fā)高氣道反應(yīng)[20-22]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后患者IL-6水平較治療前均下降,且治療組優(yōu)于對(duì)照組;治療組治療后 TNF-α水平較治療前顯著降低,而對(duì)照組治療后 TNF-α水平較治療前無(wú)明顯變化。表明熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷可有效降低肺氣虧虛型PIC患者血清IL-6和TNF-α水平,推測(cè)其緩解PIC癥狀的作用機(jī)制可能與抑制體內(nèi)炎性物質(zhì)產(chǎn)生、減輕氣道炎癥有關(guān),其具體作用靶點(diǎn)以及在熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷治療過(guò)程中穴位接受艾灸及藥物刺激發(fā)揮療效的機(jī)制和途徑尚有待進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究加以闡明。