針刺治療干眼癥療效觀察及對患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁情緒的影響

劉曉旭,張丹,楊延婷,趙嬿,謝晨,劉婕,洪玨,吳凌翔,施征,馬曉芃1,

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海200030;4.云南中醫(yī)藥大學(xué),昆明 650500)

干眼癥為眼科常見病,多表現(xiàn)為眼部干燥、異物感、燒灼感、疲勞、畏光、視物模糊等癥狀,是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應(yīng)和損傷以及神經(jīng)異常是其主要的病理生理機(jī)制[1-2]。近年來,隨著智能手機(jī)、電腦、電視等電子產(chǎn)品的普及應(yīng)用,用眼負(fù)荷不斷加重,加之生活習(xí)慣、生活方式的改變,干眼癥的患病率逐年升高。我國干眼癥不同地區(qū)患病率存在一定差異,約為21%～30%[3]。世界范圍內(nèi)干眼癥患病率約為5%～50%[4]。干眼癥的治療方法主要包括補(bǔ)充淚液、防止淚液流失、保證眼瞼健康、抑制炎癥、手術(shù)干預(yù)等[1],但在臨床療效的持久性、穩(wěn)定性等方面均存在一定問題;此外藥物長期應(yīng)用的不良反應(yīng)以及手術(shù)治療潛在的風(fēng)險一定程度上影響了臨床療效和患者的接受度[5-6]。針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)整陰陽等作用,在眼科病癥中的應(yīng)用非常廣泛[7]。本課題組在臨床中長期應(yīng)用針刺療法治療干眼癥,已形成有效的穴位組方,本研究擬采用隨機(jī)對照的臨床研究方法觀察該方法治療干眼癥的臨床療效,并探討其對患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁情緒的影響。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究病例來源為復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院眼科門診就診并診斷為干眼癥的患者。共招募干眼癥患者90例,按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合要求的患者72例。將 72例患者隨機(jī)分為針刺組和對照組,每組 36例。采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)方案,并將方案放置在按順序編碼好的不透光、密封的信封中。按就診順序獲取信封,隨機(jī)分配至針刺組或?qū)φ战M。

本研究已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會的倫理審核(倫理批號 2013045),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號ChiCTR-ICR-15006653)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《眼表疾病學(xué)》[8]干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～70周歲;③依從性良好,自愿參加研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近 3個月內(nèi)有眼部活動性病變或眼科手術(shù)者;②有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身性疾病及精神疾病患者;③哺乳期或妊娠期患者;④合并有其他眼病者;⑤應(yīng)用治療眼病的其他口服藥或外用藥者。

1.5 剔除、中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按試驗計劃隨診者;②嚴(yán)重全身或局部不良反應(yīng)者;③試驗期間加用、減用或停用影響療效評估藥物者;④已進(jìn)入試驗研究但未完成臨床觀察者,包括自行退出、失訪、依從性差等。

2 治療方法

2.1 針刺組

取攢竹、太陽、絲竹空、四白、百會、風(fēng)池、合谷、太沖、足三里、三陰交、光明,除百會外均取雙側(cè)穴位?；颊叱恃雠P位,眼周穴位采用 0.30 mm×25 mm毫針針刺,其他穴位采用0.30 mm×40 mm毫針針刺。穴位處皮膚常規(guī)消毒后,攢竹、太陽、絲竹空、四白穴均直刺,進(jìn)針后施行快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合提插手法,以眼球濕潤為度;百會得氣后,行捻轉(zhuǎn)手法0.5 min;合谷、足三里、光明、三陰交、太沖得氣后,行平補(bǔ)平瀉手法0.5 min,留針30 min。每周治療3次,4周為1個療程,共治療1個療程。

2.2 對照組

選用聚乙二醇滴眼液(思然,美國愛爾康公司)治療,每次1滴,每日4次,4周為1個療程,共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)

眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)量表[8]:采用中文版OSDI量表進(jìn)行評分。該量表包括眼部癥狀、視覺功能和環(huán)境因子3個方面,每題分?jǐn)?shù) 0～4分,總分＝所有得分的總和×25/答題數(shù)目。OSDI量表總分范圍在0～100分之間,評分?jǐn)?shù)值越高,說明癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)

基礎(chǔ)淚液分泌試驗(schirmer I test, SIT)[9],取 schirmer試紙一端反折放入下結(jié)膜囊中外 1/3處,5 min后取出濾紙,測量濕長。濕長≥10 mm為正常。

淚膜破裂時間(break-up time, BUT)[10],用熒光素鈉試紙在結(jié)膜囊內(nèi)染色,最后 1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間為BUT,BUT＞10 s為正常。

生活質(zhì)量量表(SF-36)[8],分為生理健康和心理健康,又進(jìn)一步分為生理功能(PF)、機(jī)體疼痛(BP)、生理職能(RP)、總體健康(GH)、社會功能(SF)、活力(VT)、情感職能(RE)、心理健康(MH)8個方面,全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。按中國SF-36量表評分標(biāo)準(zhǔn)[11],對以上8個方面分別評分,0分最差,100分最好。按照健康狀況由好至差,分?jǐn)?shù)依次由高至低。

醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)[12],由焦慮、抑郁兩部分構(gòu)成,包括14個項目,每個項目評分為0～3分,焦慮和抑郁總分范圍均為0～21分。以7/8分為區(qū)分值,超過7分表明有焦慮或抑郁癥狀。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行試驗數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)性分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后兩組組內(nèi)比較采用配對t檢驗,兩組組間差值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,治療前后進(jìn)行組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗,進(jìn)行組間差值比較采用Mann-whitney檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組完成病例的一般資料比較

針刺組最終完成32例,脫落4例;對照組最終完成31例,脫落5例;脫落病例不納入試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計。針刺組和對照組完成病例的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組完成病例的一般資料比較

3.3.2 兩組治療前后眼表疾病指數(shù)評分比較

治療后,針刺組患者眼部癥狀評分、視覺功能評分、總分均較治療前降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);而環(huán)境因子評分與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組眼部癥狀評分、視覺功能評分、環(huán)境因子評分和總分與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后差值比較,針刺組眼部癥狀評分、視覺功能評分和總分的差值均大于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后眼表疾病指數(shù)評分比較 [M(P25,P75),分]

3.3.3 兩組治療前后SIT比較

治療后,針刺組 SIT較治療前增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對照組治療后 SIT與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。針刺組SIT治療前后差值與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SIT比較 [M(P25,P75), mm]

3.3.4 兩組治療前后BUT比較

治療后,針刺組BUT較治療前增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對照組治療后 BUT與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。針刺組BUT治療前后差值與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后BUT比較 [M(P25,P75), s]

3.3.5 兩組治療前后HADS量表評分比較

與治療前比較,針刺組治療后焦慮評分下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對照組治療后焦慮評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。針刺組焦慮評分治療前后差值與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療后抑郁評分與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組抑郁評分治療前后差值組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后HADS量表評分比較 [M(P25,P75),分]

3.3.6 兩組治療前后SF-36量表評分比較

針刺組治療后總體健康、生理職能、機(jī)體疼痛、活力、情感職能和心理健康評分與治療前比較均升高,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01)。對照組治療后 SF-36量表各項評分與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。針刺組生理職能、機(jī)體疼痛、總體健康、心理健康評分治療前后差值與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后SF-36量表評分比較 [M(P25,P75),分]

4 討論

干眼癥患者常出現(xiàn)眼部異物、干澀、疼痛、視物模糊等癥狀,嚴(yán)重影響閱讀、駕駛等與視力相關(guān)的生活質(zhì)量。目前干眼癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確,涉及淚膜穩(wěn)定性、淚液滲透壓、神經(jīng)感覺異常及眼表炎癥等多個方面[13],淚膜穩(wěn)態(tài)失衡與眼表損害之間的惡性循環(huán)是其核心機(jī)制[14]。臨床上多以補(bǔ)充人工淚液來改善淚膜的穩(wěn)定性及維持其生物學(xué)效應(yīng),但療效欠理想[15]。

本研究應(yīng)用針刺治療干眼癥,采用局部取穴、近部取穴、遠(yuǎn)部取穴組方而成。局部取攢竹、太陽、絲竹空、四白,均為眼周穴位,可疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血、通竅活絡(luò),刺激淚液分泌。近部取百會、風(fēng)池,百會能鎮(zhèn)靜安神、緩解患者焦慮情緒,風(fēng)池能清肝明目、通絡(luò)止痛,疏通頭面部氣血。遠(yuǎn)部取合谷、足三里、光明、三陰交、太沖。取合谷、太沖開四關(guān),二穴一陰一陽,陰陽經(jīng)穴相配,臟腑氣血同調(diào),通經(jīng)活絡(luò)、理氣化瘀、清熱利濕、補(bǔ)氣益血、疏肝解郁;足三里有健脾益胃、補(bǔ)益氣血之功,三陰交可滋陰、健脾、活血,兩穴相配,能補(bǔ)脾胃、益氣血、調(diào)肝腎、安神志,與合谷、太沖共用,能調(diào)全身氣血,促進(jìn)周身氣血條暢充足;光明穴為膽經(jīng)絡(luò)穴,善治一切目疾。諸穴合用可通竅活絡(luò)、養(yǎng)陰潤目、調(diào)理臟腑,最終達(dá)到目不干澀、諸癥消失之目的。應(yīng)用上述處方針刺治療干眼癥,結(jié)果表明,針刺治療1個療程后可改善干眼癥患者眼部癥狀、視覺功能,療效優(yōu)于聚乙二醇滴眼液,這與部分文獻(xiàn) Meta分析的結(jié)果一致[7,16]。在促進(jìn)淚液分泌和延長淚膜破裂時間方面,針刺后較針刺前有明顯改善,且針刺組療效優(yōu)于對照組,這與陳楊磊等[17]和朱丹等[18]的研究結(jié)果類似,與 Lee MS[19]系統(tǒng)評價中針灸與人工淚液的比較結(jié)果一致。但Kim TH等[20]研究認(rèn)為針刺治療在改善淚膜破裂時間方面療效顯著,在促進(jìn)淚液分泌方面針刺治療與人工淚液無明顯差異,這可能和淚量的檢測時間不同、受試者的篩選標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān),有待于進(jìn)一步研究。針灸治療干眼癥的作用機(jī)制是多靶點(diǎn)且復(fù)雜的,可通過改善眼表結(jié)構(gòu)及功能異常、調(diào)控眼表細(xì)胞凋亡與自噬、抑制全身及眼表免疫炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)和性激素調(diào)節(jié)等多方面多角度,發(fā)揮治療作用[21]。如研究發(fā)現(xiàn)針刺可增加干眼癥兔淚腺組織 VIP、Ach濃度,通過神經(jīng)調(diào)節(jié)促進(jìn)淚液分泌[22-23];針刺可下調(diào)干眼癥模型動物眼表組織中TNF-α、IL-6、MHC-Ⅱ、TGF-β等的表達(dá),改善眼表炎癥[24-25];針刺可調(diào)節(jié)干眼癥患者結(jié)膜細(xì)胞因子的異常表達(dá),改善眼表功能及干眼癥狀[26]。

目前國內(nèi)外均報道干眼癥與焦慮及抑郁心理狀態(tài)相關(guān)[27]。如Wan KH等[28]通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究,探討干眼癥與抑郁和焦慮的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)干眼癥患者的抑郁和焦慮發(fā)生率高于健康受試者;在干眼癥患者中,原發(fā)性干燥綜合征患者有較高的抑郁患病率和嚴(yán)重程度。同時,干眼癥的癥狀也在很大程度上影響患者的身體功能、社會功能、心理功能、日常活動及工作能力等情況[29]。本研究發(fā)現(xiàn)針刺治療后患者的生活質(zhì)量和焦慮情緒有明顯改善,而聚乙二醇滴眼液治療后患者無明顯改善。在抑郁情緒方面,針刺及聚乙二醇滴眼液治療均無明顯作用。針刺改善干眼癥患者生活質(zhì)量和焦慮情緒的作用可能與其改善眼部癥狀,提高淚量、淚膜破裂時間后患者癥狀減輕相關(guān);同時,針刺本身具有調(diào)節(jié)氣血、調(diào)和陰陽、調(diào)整臟腑的作用,亦可改善患者的焦慮狀態(tài)、提高身體機(jī)能。針刺對抑郁癥狀改善作用不明顯,可能與針刺處方鎮(zhèn)靜解郁的作用不足有關(guān),增加安神解郁的穴位或可提高對抑郁的療效。

綜上所述,針刺治療干眼癥在緩解眼部癥狀、促進(jìn)淚液分泌、延長淚膜破裂時間、提高生活質(zhì)量、減緩焦慮情緒方面作用確切,且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。