高血壓腦出血患者肺部感染CT 影像學(xué)特點(diǎn)及治療

崔榮周，牟科杰，蔣勇，薛軍，陳玲玲

重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402760

高血壓腦出血發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，是臨床嚴(yán)重威脅人類健康與生命安全的常見疾病之一。而腦出血后肺部感染又是腦出血后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患者病死率升高， 腦出血后繼發(fā)肺部感染發(fā)病機(jī)制與其他社區(qū)獲得性肺部感染的原因不同， 臨床工作發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者肺部感染不同于一般感染，由于該類患者存在意識(shí)障礙、吞咽障礙、肢體活動(dòng)障礙、營養(yǎng)狀況差等情況，肺部感染情況臨床發(fā)病率極高，影像學(xué)變化尤其胸部CT 變化是臨床診斷治療肺部感染的重要參考。 腦出血后胸部CT 均存在早期墜積性改變、胸腔積液等基礎(chǔ)情況，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)菌入侵導(dǎo)致肺部感染，出現(xiàn)相應(yīng)發(fā)熱、痰液增多等臨床癥狀，因此對(duì)高血壓腦出血后胸部影像學(xué)改變特點(diǎn)的研究非常必要。根據(jù)影像學(xué)變化，做出正確積極治療，以期減少患者肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后，而關(guān)于此類患者肺部感染的CT 特點(diǎn)及其變化特點(diǎn)，及其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值，而目前尚無相關(guān)研究報(bào)告，因此，對(duì)該類患者的臨床胸部CT 變化進(jìn)行詳細(xì)分析總結(jié)是非常有必要的。 該研究通過回顧性分析， 對(duì)該院2018 年1 月—2019 年12 月345 例因高血壓腦出血住院患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)， 其中并發(fā)肺部感染患者97 例，探討腦出血后肺部感染影像學(xué)變化特點(diǎn)， 分析其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血患者345 例，并發(fā)肺部感染患者97 例，其中男50 例，女47 例；年齡40~85 歲；左側(cè)出血38 例，右側(cè)出血43 例，腦干出血及腦室16 例；因肺部感染死亡5 例，放棄治療8 例。 該研究所有患者資料不涉及患者隱私等內(nèi)容， 研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 參考醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）中醫(yī)院獲得性肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷。 肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)估使用評(píng)分：臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），根據(jù)評(píng)分指導(dǎo)抗生素使用。

1.2 方法

患者入院后及時(shí)行胸部CT 檢查，了解患者肺部基礎(chǔ)情況，加強(qiáng)氣管管理，術(shù)后及早拔出氣管插管；昏迷患者及早行氣管切開，加強(qiáng)排痰護(hù)理，尤其加強(qiáng)偏癱側(cè)拍背排痰。 肺部感染診斷明確后， 及時(shí)予以抗感染治療，肺不張嚴(yán)重者行肺泡灌洗等治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等綜合治療，根據(jù)炎癥控制情況需多次復(fù)查胸部CT。

1.3 胸部CT 閱片

由中級(jí)以上放射專業(yè)醫(yī)生閱片， 高級(jí)職稱醫(yī)生確認(rèn)后簽發(fā)報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。

2 結(jié)果

該組97 例診斷肺部感染患者胸部CT 的變化，陽性表現(xiàn)均以胸腔積液、肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹?，病變分布集中在肺中下葉；該組發(fā)現(xiàn)51 例偏癱側(cè)肺部炎癥病灶重于對(duì)側(cè)，33 例健側(cè)重于偏癱側(cè)， 無明顯差異的有13例，偏癱側(cè)肺部墜積性改變重于健側(cè)，隨著治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，偏癱側(cè)墜積性肺炎好轉(zhuǎn)慢于健側(cè)。 該組10 例患者，早期3 d 內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肺部不張、肺實(shí)變主要見于意識(shí)障礙嘔吐、消化道出血誤吸、急性肺水腫患者；患者出現(xiàn)明顯影像學(xué)墜積性改變患者127 例， 結(jié)合臨床癥狀體征及血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，最終確診感染的97例，CT 出現(xiàn)墜積性改變， 患者不一定出現(xiàn)肺部感染體征，墜積性改變是肺部感染基礎(chǔ)，此時(shí)需積極干預(yù)，經(jīng)積極治療30 例患者雖出現(xiàn)明顯墜積性改變，并未發(fā)生感染。 見圖 a～k。

3 討論

神經(jīng)外科多種疾病均有可能繼發(fā)肺部感染， 高血壓腦出血是臨床常見的危急重癥之一，致殘率高、病死率高，而腦出血后易導(dǎo)致患者肢體癱瘓、意識(shí)障礙、吞咽障礙、顱內(nèi)高壓惡心嘔吐、神經(jīng)源性肺水腫等情況，搶救手術(shù)等患者需氣管插管、氣管切開等操作，由此以上種種原因?qū)е路尾扛腥境蔀樵擃惢颊叱Ｒ妵?yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長，明顯影響患者預(yù)后，甚至成為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 目前研究報(bào)道[2-3]主要集中在肺部感染原因研究、菌群分布、治療護(hù)理等方面， 而關(guān)于腦出血后肺部感染等影像學(xué)研究較少， 該研究通過總結(jié)分析腦出血后肺部感染影像學(xué)特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病的治療。

肺部感染影像學(xué)改變臨床上已有詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和描述， 肺部感染包括社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染兩種，影像學(xué)主要根據(jù)形態(tài)學(xué)分類，將其分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等，腦出血后肺部感染主要是醫(yī)院獲得性感染[4]，發(fā)病基礎(chǔ)與社區(qū)獲得性肺炎明顯不同[5]， 首先腦出血后癱瘓臥床肺通氣擴(kuò)張下降、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射吞咽反射減弱、顱內(nèi)高壓惡心嘔吐誤吸、 神經(jīng)源性肺水腫等原因歸結(jié)為神經(jīng)功能缺損或減弱為內(nèi)因；氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、反復(fù)吸痰護(hù)理等有創(chuàng)操作為侵襲性外因[6]，肺基礎(chǔ)疾病肺功能自然減退等為局部性因素， 患者進(jìn)食吸收障礙、全身性營養(yǎng)消耗抵抗力下降等為全身性因素，外因、局部因素、全身性因素又是以腦出血后的神經(jīng)功能缺損或減弱為基礎(chǔ)，以上內(nèi)因、外因、局部、全身性因素單一存在或相互疊加相互影響同時(shí)存在是腦出血后繼發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)。 目前研究證明[7]，腦出血后肺部感染是細(xì)菌感染為主，或抗生素濫用繼發(fā)真菌感染，出現(xiàn)臨床醫(yī)院獲得性肺部感染的相關(guān)癥狀體征及影像學(xué)改變[8]，腦出血后胸部影像學(xué)變化與社區(qū)獲得性肺炎存在差異性，因此研究腦出血后肺部感染CT 特點(diǎn)對(duì)臨床治療是有意義的。

該研究發(fā)現(xiàn)，腦出血繼發(fā)肺部感染，CT 影像學(xué)早期改變主要集中在中下肺葉，尤其下葉，主要表現(xiàn)為墜積性改變，包括胸腔積液、肺不張、肺實(shí)變，發(fā)生以上改變，患者不一定出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象，如未引起臨床醫(yī)生注意及早干預(yù)治療，積液、肺不張、肺實(shí)變繼發(fā)細(xì)菌等繁殖，進(jìn)一步出現(xiàn)臨床肺部感染征象。CT 影像改變感染分布范圍基本也以中下肺為主， 以墜積性改變?yōu)榛A(chǔ)發(fā)展加重，上葉實(shí)變等感染征象少見?；颊逤T 出現(xiàn)墜積性改變后，需積極使用祛痰、擴(kuò)張支氣管藥物、加強(qiáng)痰液引流，減少細(xì)菌培養(yǎng)基，積極反復(fù)行痰培養(yǎng)檢查，減少氣道侵襲性非必需操作，年齡大、營養(yǎng)狀態(tài)差、 基礎(chǔ)疾病多的患者可予以積極抗生素預(yù)防，研究發(fā)現(xiàn)該類患者墜積性肺炎以陰性菌為主[9]，可以早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，減少細(xì)菌定植繁殖，根據(jù)痰培養(yǎng)等藥敏隨時(shí)調(diào)整治療用藥。

早期3 d 內(nèi)患者肺部CT 影像學(xué)中下葉大量實(shí)變影，結(jié)合病史，主要與嘔吐、消化道大量出血誤吸有關(guān)[10]，需保持呼吸道通暢及早行肺泡灌洗， 排除吸入性食物、血性異物，避免成為細(xì)菌等繁殖的培養(yǎng)基，該組肺炎患者予以積極肺泡灌洗后，加強(qiáng)護(hù)理等治療，肺部炎癥均得到積極控制，無死亡病例。 另有患者存在早期發(fā)生急性神經(jīng)源性肺水腫，雙側(cè)肺泡大量實(shí)變，急性肺水腫胸部CT 表現(xiàn)彌漫性全肺實(shí)變。

該研究發(fā)現(xiàn)，偏癱側(cè)墜積性肺炎病灶重于健側(cè)肺，目前相關(guān)文獻(xiàn)無相關(guān)研究報(bào)道。 該組發(fā)現(xiàn)51 例偏癱側(cè)肺部炎癥病灶重于對(duì)側(cè)，33 例健側(cè)重于偏癱側(cè)，無明顯差異的13 例，隨著感染癥狀控制后，多次隨訪復(fù)查胸部CT 發(fā)現(xiàn)，一般健側(cè)病灶吸收恢復(fù)快于偏癱側(cè)，因此臨床需重視加強(qiáng)偏癱側(cè)的機(jī)械輔助拍背等護(hù)理治療，減少墜積的發(fā)生，如增加偏癱側(cè)拍背頻率、增加拍背強(qiáng)度、延長拍背時(shí)間等，避免臨床只重視藥物治療，忽略了更重要的避免墜積發(fā)生的基礎(chǔ)[11]。

綜上所述，經(jīng)過對(duì)腦出血患者肺部感染CT 影像學(xué)的分析， 該類患者肺部感染的基礎(chǔ)是中下肺的墜積性改變，主要表現(xiàn)為肺下葉滲出積液、肺不張、實(shí)變，多種因素互相影響導(dǎo)致細(xì)菌等繁殖， 進(jìn)一步出現(xiàn)臨床肺部感染等癥狀體征，要重視早期的胸部CT 改變，加強(qiáng)護(hù)理痰液引流等， 可以避免嚴(yán)重的肺部感染。 早期的CT改變，需注意誤吸、肺水腫情況，及時(shí)肺泡灌洗清除培養(yǎng)基可以避免嚴(yán)重的肺部感染； 偏癱側(cè)肺部感染病灶重于健側(cè)，吸收恢復(fù)慢，臨床需注意加強(qiáng)偏癱側(cè)肺部的護(hù)理治療。