急性重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征20 例芻議

張倩

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)南 271100

急性重癥胰腺炎（SAP）是胰腺炎的重癥表現(xiàn)，多合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥。 該合并癥的發(fā)病機(jī)制為：SAP 可導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器功能明顯異常，誘發(fā)頑固性低氧血癥或是呼吸困難等表現(xiàn)[1]。 該合并癥的病死率高達(dá)50%以上，致病因素包括感染、誤吸、休克、代謝紊亂與創(chuàng)傷等。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，ARDS 是多器官功能衰竭的始動環(huán)節(jié)，需要盡早診治，以降低病死率。 其原發(fā)表現(xiàn)為吸氣時伴有呼吸困難，若SAP 患者合并呼吸頻率增加，則應(yīng)列為ARDS 的高?；颊摺?該合并癥具有較典型的臨床表現(xiàn)和較明確的易患因素， 需對其進(jìn)行全方位分析，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療[3]。 該研究方便選取2018 年4月—2020 年4 月間來院治療的77 例SAP 患者，通過對比并發(fā)ARDS 與未并發(fā)ARDS 的患者數(shù)據(jù)， 分析該合并癥的臨床特點(diǎn)與治療方法。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取該院治療的77 例SAP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)臨床癥狀與影像學(xué)技術(shù)等診斷為ARDS；患者與家屬對研究知情同意。 該研究經(jīng)倫理委員會審核后批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性肺水腫；伴有認(rèn)知功能障礙；伴有免疫系統(tǒng)疾病。A 組為并發(fā)ARDS 的20 例患者，男 12 例，女 8 例；平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（20.84±0.33）×109/L。 B 組為未并發(fā) ARDS 的 57 例患者， 男 30 例，女27 例；平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（20.44±0.28）×109/L。

1.2 方法

確診后給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格判斷手術(shù)指征，根據(jù)患者情況采取腹腔引流術(shù)、胰腺壞死組織清除術(shù)等。 同時給予面罩給氧、氣管插管與氣管切開等通氣處理，機(jī)械通氣模式為輔助/控制（A/C）+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察ARDS 患者的發(fā)病時間、表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果和血?dú)夥治龅惹闆r，并收集兩組患者的病因、年齡和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ），評分含有急性生理評分、年齡評分和慢性生理評分，其中，急性生理學(xué)評分共12 項(xiàng)參數(shù)，以5 級評分法進(jìn)行測評，賦值0~4分，共計(jì) 48 分。 年齡評分為≤44 歲記 0 分，45~54 歲記2 分，55~64 歲記 3 分，65~74 歲記 5 分，75 分及以上記6 分。慢性生理評分包括器官功能障礙、肝臟、腎臟和免疫抑制等5 個項(xiàng)目，共計(jì)17 分。APACHEⅡ最高71 分，健康程度與分?jǐn)?shù)的關(guān)系是負(fù)相關(guān)）等資料。 對其進(jìn)行膽固醇（TC）、血鈣、TG、PaO2、OI 等指標(biāo)檢測，并記錄是否手術(shù)、是否伴有腹腔高壓征，以識別疾病易患因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS 的臨床特點(diǎn)分析

ARDS 的發(fā)生率為25.97%，呼吸頻率介于24~48 次/min，平均（37.02±0.49）次/min。 患者的發(fā)病時間、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和影像學(xué)檢查情況見表1。

表1 ARDS 的臨床特點(diǎn)分析

2.2 ARDS 的易患因素分析

對比兩組的年齡、 膽源性病因、TG、PaO2、OI、APACHEⅡ評分、伴有腹腔高壓征、治愈例數(shù)和手術(shù)例數(shù)等數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

表 2 ARDS 的易患因素分析（）

項(xiàng)目A 組（n=20）B 組（n=57）t值 P 值年齡（歲）TC（mmol/L）血鈣（mmol/L）TG（mmol/L）PaO2（mmHg）OI（mmHg）APACHEⅡ最高評分（分）55.24±5.34 5.24±2.01 2.14±0.34 4.55±1.26 60.28±5.34 279.54±8.31 14.24±5.03 60.21±5.41 4.84±2.77 2.20±0.35 2.30±1.21 80.77±5.49 372.65±8.41 8.49±1.29 3.673 0.617 0.688 7.325 14.980 44.253 8.044＜0.001 0.539 0.493＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

續(xù)表2 [n(%)]

3 討論

SAP 在疾病因素影響下，患者體內(nèi)的血小板因子、白三烯等炎性因子水平升高，進(jìn)而收縮血管平滑肌，增加血管通透性，可能導(dǎo)致肺部的血液灌注量減少，影響肺功能，合并ARDS[4-6]。 該合并癥易導(dǎo)致器官或組織缺氧與缺血，進(jìn)而造成多器官功能衰竭，增加死亡風(fēng)險[7-9]。研究結(jié)果中，患者的呼吸頻率平均值為（37.02±0.49）次/min；發(fā)病時間多為發(fā)病或術(shù)后3 d 內(nèi)（80.00%）；血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒（50.00%）和呼吸性堿中毒（35.00%）；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺不張（15.00%）與胸腔積液（20.00%）。 說明該合并癥的疾病特點(diǎn)為發(fā)病早，伴有明顯的呼吸窘迫和堿中毒表現(xiàn)，且合并肺不張或胸腔積液[10]。 其易患因素為高三酰甘油血癥、手術(shù)與腹腔高壓征等，此外，該次研究中A 組的APACHEⅡ最高評分為（14.24±5.03）分，低于 B 組為（8.49±1.29）分（P＜0.05）。 結(jié)果與林棟棟等[11]研究結(jié)果[ARDS 組的 APACHEⅡ最高評分為（14.19±5.39）分，高于非ARDS 組的最高評分為（8.80±3.31）分（P＜0.05）]基本一致。 說明該次研究具有較高信度，值得臨床借鑒。

基于以上易患因素，臨床診治時應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①SAP 發(fā)病或是術(shù)后早期應(yīng)篩查高?；颊?，預(yù)防易患因素[12]。②預(yù)防腹腔高壓征：SAP 患者多導(dǎo)致腹壓升高，在呼吸力學(xué)的干擾下會降低呼吸功能， 導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的促炎細(xì)胞因子大量釋放，加快ARDS 的產(chǎn)生與進(jìn)展。 可通過腹腔鏡沖洗或是剖腹減壓術(shù)等降低腹壓。 ③降脂治療：SAP 會增加脂肪酶活性，大量釋放游離脂肪酸，造成肺損傷[13-14]。 臨床可使用脂肪乳劑和中長鏈脂肪乳等降脂藥物。④手術(shù)與否：手術(shù)對SAP 患者而言屬于二次傷害，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，且在術(shù)后高度警惕ARDS[15]。⑤呼吸機(jī)治療需堅(jiān)持早上早下治療原則， 先進(jìn)行A/C+PEEP 通氣，而后改為復(fù)雜性通氣方式，也可采取面罩給氧或氣管插管等通氣方式[16]。

綜上所述， 臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)根據(jù)SAP 合并ARDS 合并癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合搶救， 盡早進(jìn)行保護(hù)性肺通氣干預(yù)，改善治療預(yù)后。