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    雙鋼板治療中青年肱骨近端Neer Ⅳ型骨折32 例

    2021-06-22 09:51:10馮濟(jì)陳李叔敏
    關(guān)鍵詞:掌骨肩袖肱骨

    馮濟(jì)陳 李 俊 李叔敏

    中青年Neer Ⅳ型骨折雖然移位不嚴(yán)重,但是由于解剖頸和外科頸之間的骨質(zhì)粉碎,治療難度較大,保守治療難以取得滿意的效果[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定容易發(fā)生內(nèi)固定失效、骨不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。浙江省玉環(huán)市第二人民醫(yī)院骨科自2014 年1月—2019 年5 月共收治32 例中青年Neer Ⅳ型骨折病例,均采用切開復(fù)位肱骨近端解剖鎖定鋼板+掌骨鎖定鋼板固定,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組32 例肱骨近端骨折,根據(jù)Neer 分型,均為Ⅳ型。其中男23 例,女9 例,右側(cè)18 例、左側(cè)14 例;年齡18~54(38.5±0.4)歲,所有病例傷前無(wú)明顯內(nèi)科疾??;損傷原因:車禍傷13 例、摔傷10 例、砸傷9例。傷后患者行肩關(guān)節(jié)X 線攝片及CT 平掃+三維重建。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌證,予急診手術(shù)治療,傷后至手術(shù)時(shí)間3~8(4.0±0.5)h。

    2 方 法

    2.1手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢+頸叢麻醉或全麻下進(jìn)行,取“沙灘位”,采用三角肌與胸大肌間隙入路,逐層切開,保護(hù)頭靜脈,將胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開,三角肌向外側(cè)牽開,顯露出骨折端,探查發(fā)現(xiàn)所有病例肱二頭肌腱溝內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相對(duì)完整,尋找對(duì)合點(diǎn),整復(fù)肱骨頭與肱骨干的關(guān)系,掌骨鎖定鋼板單皮質(zhì)固定,直視下復(fù)位其他骨折塊,用1.5mm 克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中電透正側(cè)位復(fù)位滿意后,將肱骨近端鎖定鋼板放置外側(cè)或前外側(cè)(距肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約0.8cm),予多枚螺釘固定,拔除臨時(shí)固定克氏針,多角度透視,顯示骨折端位置良好,螺釘長(zhǎng)短適度,逐層關(guān)閉切口,術(shù)后切口內(nèi)不放置引流,術(shù)中探查對(duì)于合并肩袖損傷患者,在放置外側(cè)鋼板后,用1 號(hào)尼龍絲線縫合肩袖,逐一穿過(guò)鋼板縫合孔固定。

    2.2術(shù)后處理 圍手術(shù)期至術(shù)后24h 使用抗生素。無(wú)肩袖損傷患者,術(shù)后患肢胸前懸吊,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,術(shù)后第1 天,即進(jìn)行患肩“擺鐘”樣運(yùn)動(dòng),腕、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng),術(shù)后第2 周即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、上舉、外展等功能鍛煉;術(shù)后第8 周拍片提示骨折線顯示不清,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,并逐漸加強(qiáng)抗阻力鍛煉。對(duì)于有肩袖損傷者,術(shù)后臥床外展位制動(dòng)1 周,而后外展支具保護(hù)3 周,再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸、上舉、外展功能鍛煉。術(shù)后8 周開始主動(dòng)鍛煉。

    2.3隨訪 分別于術(shù)后4、8、12 周,6、9、12、24、36個(gè)月復(fù)查X 線片隨訪(患者發(fā)生肱骨頭壞死或術(shù)后16 個(gè)月再無(wú)疼痛和關(guān)節(jié)功能改善停止隨訪)。隨訪期間采用Neer[1]評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)分,滿分100分,解剖位置10 分,疼痛35 分,活動(dòng)度25 分,功能30分,優(yōu)≥90 分,良80~89 分,可70~79 分,<70 分為差。

    3 結(jié)果

    本組32 例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間16~36(24.0±0.5)個(gè)月,切口均為甲級(jí)愈合,功能評(píng)分:優(yōu)18 例,良8 例,可5 例,差1 例,優(yōu)良率81.25%(26/32)。典型病例見(jiàn)圖1-2。

    圖1 患者女性45 歲,車禍傷入院,手術(shù)前后X 片

    4 討論

    圖2 患者女性,51 歲,跌倒入院,手術(shù)前后X 片

    目前對(duì)于中青年Neer Ⅳ型骨折患者,主張手術(shù)治療,解剖鎖定鋼板固定[2]。對(duì)于中青年Neer Ⅳ型骨折,應(yīng)盡量解剖復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定,遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭壞死,再考慮行肩關(guān)節(jié)置換。對(duì)內(nèi)固定物選擇有髓內(nèi)釘、解剖鋼板、鎖定解剖鋼板,髓內(nèi)釘固定不適于Neer Ⅳ型骨折[3-6],目前主流主張選擇解剖鎖定鋼板,解剖鎖定鋼板螺釘通過(guò)多角度、不同方向固定肱骨頭,具有較好的把持力,固定穩(wěn)定等特點(diǎn),為骨折愈合提供良好基礎(chǔ),也有利于患者早期康復(fù)。鎖定解剖鋼板通過(guò)鎖定螺釘固定方式,減少接骨板與骨面接觸壓力,有利于骨折塊和骨膜血供的保護(hù),利于骨愈合,減少肱骨頭壞死率。但鎖定鋼板為偏心固定,對(duì)于某些內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、粉碎復(fù)位不良的Neer Ⅳ型骨折,易出現(xiàn)內(nèi)固定物失效,螺釘切割出肱骨頭等情況[7-8],導(dǎo)致手術(shù)失敗。曾浪清等[9]報(bào)道,單枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘優(yōu)于內(nèi)側(cè)柱無(wú)支撐,多枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘優(yōu)于單枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘,說(shuō)明內(nèi)側(cè)柱支撐極其重要。本組采用掌骨鎖定鋼板重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定,具有操作方便,支撐穩(wěn)定的牢靠效果;再者采用單皮質(zhì)螺釘固定,不影響外側(cè)鎖定解剖鋼板螺釘固定。在隨訪期間出現(xiàn)1例肱骨頭壞死(30 個(gè)月),但患者功能良好,局部無(wú)明顯疼痛,不同于下肢負(fù)重關(guān)節(jié),出現(xiàn)較明顯臨床癥狀,暫未予處理。

    對(duì)于Neer Ⅳ型骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,筆者主張排除手術(shù)禁忌證急診手術(shù)處理。(1)急診手術(shù)骨折端的骨折塊完整,骨折塊特有形態(tài)未破壞,便于術(shù)中復(fù)位;(2)急診手術(shù)骨折端處血腫經(jīng)吸引器處理后,骨折端顯露清晰,復(fù)位方便,不存在擇期手術(shù)需清除骨折端血凝塊,影響骨折復(fù)位,增加復(fù)位難度;(3)NeerⅣ型骨折,骨折端呈粉碎性骨折,周圍組織、血管受到骨折塊擠壓、壓迫,容易導(dǎo)致血管閉塞,破壞骨質(zhì)血供,易發(fā)生肱骨頭壞死。急診手術(shù)可以恢復(fù)原有骨塊解剖位置,利于骨塊血供重建,減少肱骨頭壞死。

    綜上所述,對(duì)于Neer Ⅳ型肱骨近端骨折,在排除手術(shù)禁忌后,盡早手術(shù)治療,手術(shù)采用肱骨近端解剖鎖定鋼板和掌骨鎖定鋼板固定,掌骨鎖定鋼板重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定,操作方便,療效滿意,患者能早期得到康復(fù)鍛煉,功能獲得良好恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。

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