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    內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療混合痔PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄臨床觀察

    2021-06-22 09:51:08邵書(shū)先楊關(guān)根
    關(guān)鍵詞:肛門直腸重度

    邵書(shū)先 楊關(guān)根 王 東

    吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH 術(shù))是治療Ⅲ~Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔脫垂主要手術(shù)方法。PPH 術(shù)后可引發(fā)肛門痛、尿潴留、吻合口狹窄、吻合口出血、吻合釘殘留、直腸周圍膿腫及直腸陰道瘺等多種并發(fā)癥,其中以吻合口狹窄較為棘手。雖然吻合口狹窄發(fā)生率不高[1-2],一旦發(fā)生,往往需要進(jìn)行二次手術(shù),增加患者痛苦。近年來(lái),杭州市第三人民醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療PPH 術(shù)后腸吻合口重度狹窄,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 收集2007 年1 月—2019 年1 月期間杭州市第三人民醫(yī)院肛腸科收治的108 例PPH術(shù)后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,按照手術(shù)方式不同分為治療組(內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù))、對(duì)照1 組(擴(kuò)肛組)、對(duì)照2 組(縱切橫縫術(shù)),每組36 例,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

    1.2吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)肛腸病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],(1)輕度狹窄:食指可通過(guò),患者無(wú)明顯癥狀;(2)中度狹窄:食指用力才能通過(guò),患者大便變細(xì),有排便困難;(3)重度狹窄:小指用力才能通過(guò)或不能通過(guò),大便不能排出,需清潔灌腸及手掏大便。

    1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所有納入病例均行混合痔PPH 術(shù),術(shù)后出現(xiàn)腹脹、排便困難等癥狀,均符合上述吻合口重度狹窄診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷性、先天性肛門狹窄;(2)嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄈ缧募」K?、腦梗等)無(wú)法耐受切開(kāi)治療;(3)嚴(yán)重凝血功能障礙者。

    2 方 法

    2.1治療方法 治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù):術(shù)前清潔灌腸,在內(nèi)鏡下使用一次性黏膜切開(kāi)刀(ITKnife2,日本Olympus 公司)分別選取3、6、9、12點(diǎn)中的2~3 處放射狀切開(kāi)吻合口狹窄環(huán),電子結(jié)腸鏡可順利通過(guò)狹窄處或2~3 指順利通過(guò)。對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù):左側(cè)臥位,消毒,狹窄處用2%利多卡因針局部浸潤(rùn)麻醉,也可不用麻醉,食指沿吻合口狹窄環(huán)逆時(shí)針?lè)较驍U(kuò)肛,然后,沿順時(shí)針?lè)较颍磸?fù)擴(kuò)肛,2 次/周,逐漸擴(kuò)肛至吻合口狹窄處能通過(guò)2~3 指為宜。對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù):俯臥位,麻醉成功后在擴(kuò)肛鏡直視下于俯臥位3、6、9、12 點(diǎn)中的2~3 處吻合口狹窄環(huán)行縱行切開(kāi),深度不要超過(guò)直腸壁肌層,約3 指能自由通過(guò)為宜,創(chuàng)面間斷橫行縫合,這樣縱行切口變?yōu)闄M行切口。

    2.2觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):計(jì)算三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)術(shù)后近期情況:患者術(shù)后14 天出現(xiàn)出血、感染、水腫、肛門墜脹感等并發(fā)癥;采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]評(píng)估術(shù)后疼痛程度;以Barther 指數(shù)[5]評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量,滿分100 分,100 分:獨(dú)立;91~99 分:輕度依賴,基本不需他人幫助;62~90 分:中度依賴,可基本實(shí)現(xiàn)生活自理;21~61 分:重度依賴;0~20 分:完全依賴;參考文獻(xiàn)[6]的方法測(cè)定術(shù)后直腸靜息壓;采用Wexner 評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)術(shù)后肛門控便能力。(3)手術(shù)滿意度:于術(shù)后3、6 個(gè)月采用患者自我評(píng)價(jià)的方式(self-reported)評(píng)估手術(shù)滿意度,分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4 個(gè)層次,滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

    2.3療效判定 術(shù)后1、3、6 個(gè)月,參照張東銘等主編《盆底與肛門病學(xué)》[8]進(jìn)行療效判定。顯效:臨床癥狀體征完全消失,排便功能恢復(fù)正常,肛門指檢食指順利通過(guò);有效:臨床癥狀體征明顯減輕,排便尚通暢,肛門指檢食指勉強(qiáng)通過(guò);無(wú)效:臨床癥狀體征未減輕或加重。臨床有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    3.1三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者一般資料比較 治療組(內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù))男19 例,女17例,年齡28~64(44.2±10.8)歲。對(duì)照1 組(擴(kuò)肛術(shù))男18 例,女18 例,年齡30~66(45.2±10.2)歲。對(duì)照2 組(縱切橫縫術(shù))男16 例,女20 例,年齡26~63(43.1±12.2)歲。三組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    3.2三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照1 組相仿(P>0.05),低于對(duì)照2 組(P<0.05);治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2 組(P<0.05);治療組住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于對(duì)照1 組,低于對(duì)照2 組(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

    表1 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

    注:治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù);對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù);對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù);PPH 為吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù);與對(duì)照1 組比較,aP<0.05;與對(duì)照2 組比較,bP<0.05

    3.3三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后近期情況比較 術(shù)后2 周,治療組并發(fā)癥(出血、感染、水腫、肛門墜脹感)發(fā)生率低于對(duì)照1、2 組(P<0.05);術(shù)后第1、7、14 天,治療組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照1、2組(P<0.05),見(jiàn)表2。術(shù)前三組患者生活質(zhì)量評(píng)分及直腸靜息壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后三組患者生活質(zhì)量評(píng)分均升高,直腸靜息壓均降低,且治療組改善較對(duì)照1、2 組更明顯(P<0.05);而三組肛門控便能力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表2 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥及疼痛評(píng)分比較

    表3 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、直腸靜息壓及肛門控便能力比較(±s)

    表3 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、直腸靜息壓及肛門控便能力比較(±s)

    注:治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù);對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù);對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù);PPH 為吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù);與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與對(duì)照1 組術(shù)后比較,bP<0.05;與對(duì)照2 組術(shù)后比較,cP<0.05

    3.4三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后滿意度比較 術(shù)后3、6 個(gè)月手術(shù)滿意度,三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組滿意度明顯高于對(duì)照1組(P<0.05),與對(duì)照2 組無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表4。

    表4 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后滿意度比較[例(%)]

    3.5三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者臨床總有效率比較 術(shù)后1、3、6 個(gè)月臨床總有效率,三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組總有效率明顯高于對(duì)照1 組(P<0.05),與對(duì)照2 組無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表5。

    表5 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者臨床總有效率比較[例(%)]

    4 討論

    PPH 術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄主要原因是由于手術(shù)時(shí)釘合直腸黏膜及黏膜下組織,使直腸腔形成一個(gè)較正常直腸黏膜口徑小,類似于瓶頸的硬環(huán),是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要解剖結(jié)構(gòu)及主要風(fēng)險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道,內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄,取得較好療效,且創(chuàng)傷小,明顯提高患者生活質(zhì)量[9-11]。

    本研究結(jié)果顯示,治療組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于對(duì)照1 組,低于對(duì)照2 組(P<0.05),治療組及對(duì)照1 組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照2 組(P<0.05)。因?qū)φ?組只需門診處理,故住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用較低,而對(duì)照2 組采用住院手術(shù)治療,需要麻醉及術(shù)后治療,故所需時(shí)間較多、費(fèi)用較高。說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)所需住院及手術(shù)時(shí)間短,住院費(fèi)用少。術(shù)中出血量,治療組低于對(duì)照1、2 組(P<0.05),以及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后疼痛評(píng)分比較,治療組均低于對(duì)照1、2組,說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)能夠精準(zhǔn)解除吻合口狹窄的關(guān)鍵,具有創(chuàng)傷小,痛苦輕,恢復(fù)快,出血少,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),是比較安全、微創(chuàng)的治療方法。治療組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照1、2 組(P<0.05),術(shù)后直腸靜息壓低于對(duì)照1、2 組(P<0.05),而三組術(shù)后控便能力無(wú)差異(P>0.05),說(shuō)明了內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)解除了梗阻,使直腸腔擴(kuò)大,降低直腸靜息壓,提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。關(guān)于臨床總有效率,治療組術(shù)后1、3、6 個(gè)月臨床總有效率與對(duì)照1組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)解除吻合口狹窄是可行的,術(shù)后近、遠(yuǎn)期都取得較好的臨床療效,僅在術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)1 例無(wú)效,因患者有慢性腸炎,長(zhǎng)期便稀不成形,加之術(shù)后不規(guī)則復(fù)診,狹窄切開(kāi)處再次粘連,經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解。對(duì)照1 組擴(kuò)肛術(shù)只是簡(jiǎn)單將吻合口擴(kuò)大,并沒(méi)有解除狹窄的硬環(huán),近期效果尚可,遠(yuǎn)期療效較差,同時(shí)治療過(guò)程較長(zhǎng),需多次進(jìn)行擴(kuò)肛,給患者帶來(lái)巨大痛苦。而對(duì)照2 組縱切橫縫術(shù)近期、遠(yuǎn)期療效尚可,但是需要進(jìn)行二次手術(shù),增加患者二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦[9,12-13]。且術(shù)后3、6 個(gè)月手術(shù)滿意度,治療組均高于對(duì)照1 組與對(duì)照2 組無(wú)差異,說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)近期、遠(yuǎn)期手術(shù)療效均高于擴(kuò)肛術(shù),與縱切橫縫術(shù)手術(shù)療效相仿。

    綜上所述,內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療混合痔PPH術(shù)后吻合口重度狹窄,操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,痛苦輕,更易于患者接受,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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