涂 曉 曾佳麗 陳洪宇
慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)是腎功能不可逆性損傷的慢性進展性疾病。CKD4 期是非透析治療的失代償期,此期患者大量腎單位功能喪失,但腎臟仍承擔(dān)著排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物與毒素的工作,故殘存腎單位工作量加劇,腎功能加速惡化。慢性腎功能衰竭患者腸道呈代償性高代謝廢物水平狀態(tài)[1],采用中藥聯(lián)合高位結(jié)腸灌洗法清除腸道代謝產(chǎn)物,減輕殘腎負(fù)擔(dān)是中醫(yī)外治法的創(chuàng)新應(yīng)用,但目前臨床療效評估較少。本文通過回顧性分析杭州市中醫(yī)院CKD4 期非透析患者運用尿毒凈Ⅲ號方進行高位結(jié)腸灌洗治療的臨床資料,評估治療療效。
1.1一般資料 抽取2014 年1 月—2017 年12 月在杭州市中醫(yī)院腎病科住院及門診就診的CKD4 期患者250 例,其中運用尿毒凈Ⅲ號方(結(jié)腸灌洗方)進行高位結(jié)腸灌洗治療的患者125 例(結(jié)腸灌洗組),未接受高位結(jié)腸灌洗治療患者125 例(對照組)。本研究已通過醫(yī)院科研倫理委員會審核,批件號2020KY150。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<15~30mL·min-1·1.73m-2(根據(jù)CKD-EPI 公式計算)[2];(2)未行腎臟替代治療;(3)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎功能衰竭;(2)合并感染、心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥患者。
1.3治療方法 對照組患者僅行基礎(chǔ)治療,包括低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食,控制血壓,糾正貧血及營養(yǎng)不良等。高位結(jié)腸灌洗組患者在基礎(chǔ)治療同時,運用經(jīng)驗方尿毒凈Ⅲ號(由大黃、牡蠣、地榆各60g,木香20g 組成),水煎600mL 進行結(jié)腸灌洗,1 周3 次,2周為1 個療程。
1.4操作方法 操作前清潔灌腸、排便,取左側(cè)臥位,左腿伸直,右腿屈曲。將水箱內(nèi)中藥藥液、結(jié)腸灌洗液按1∶2 比例,加生理鹽水配制成1500mL 液體,加熱至39℃,將探頭熱水泡軟后涂上石蠟油,取石蠟油充分潤滑肛門,細(xì)管退至粗管內(nèi)腔端口,將粗管插進肛門4~6cm,開始泵入藥液,細(xì)管隨每次泵入藥液時插入1~2cm,如遇阻力緩慢拉回后換方向再推進。在灌液時用血管鉗夾閉粗管3~5s 以促進排便。待透析液剩1000mL,將粗管退出肛門,細(xì)管留置。用50mL 針筒抽取溫?zé)峤Y(jié)腸灌洗液100~150mL 注入細(xì)管,推注完后再抽取20mL 空氣將剩液注入細(xì)管,再將細(xì)管拔出,讓患者平臥抬高臀部保留1~2h。
1.5觀察指標(biāo) 收集所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、原發(fā)病,高位結(jié)腸灌洗治療前、治療結(jié)束時及結(jié)束后1 個月的相關(guān)化驗指標(biāo),包括(1)療效相關(guān)性指標(biāo):血肌酐、血尿素氮、血尿酸、腎小球濾過率、血鉀、血鈣、血磷;(2)不良反應(yīng)及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白。
1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。各組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,兩組間比較采用t 檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1兩組CKD4 期患者臨床資料比較 兩組CKD4期患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。
表1 兩組CKD4 期患者一般情況比較
2.2兩組CKD4 期患者治療前后實驗室指標(biāo)比較治療前,兩組患者血肌酐、血尿素、血尿酸、腎小球濾過率、血鉀、血鈣、血磷、血清白蛋白及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CKD4 期患者高位結(jié)腸灌洗后血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血鉀均較結(jié)腸灌洗前下降,較對照組治療后亦有明顯下降(P<0.05),治療結(jié)束后1 個月血肌酐、血尿酸仍較結(jié)腸灌洗前低(P<0.05)。治療后,兩組患者腎小球濾過率、血鈣、血磷、血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均無明顯變化(P>0.05)。見表2。
表2 兩組CKD4 期患者治療前后各指標(biāo)變化比較(±s)
表2 兩組CKD4 期患者治療前后各指標(biāo)變化比較(±s)
注:結(jié)腸灌洗組予尿毒凈Ⅲ號方(結(jié)腸灌洗方)進行高位結(jié)腸灌洗+基礎(chǔ)治療;對照組僅予基礎(chǔ)治療;CKD 為慢性腎臟?。慌c同組治療前比較,aP<0.05,與對照組同期比較,bP<0.05
CKD4 期以腎功能不可逆性喪失,代謝產(chǎn)物蓄積,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,內(nèi)分泌失調(diào)等病變?yōu)橹?,臨床表現(xiàn)為血肌酐、血尿素氮進行性上升,低血鈣,高血磷,高血鉀,貧血等。CKD4 期患者腸腔含氮代謝產(chǎn)物急劇上升,毒素濃度較正常人明顯增加,導(dǎo)致腸道屏障功能和通透性增加,菌群數(shù)量、結(jié)構(gòu)和分布發(fā)生改變,毒素可通過受損的腸黏膜上皮屏障入血,通過血液循環(huán)和淋巴液,導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放,引發(fā)和激活炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),加重腎臟間質(zhì)纖維化、腎小管損傷,加快腎功能惡化[3-5],故及時減少代謝毒素堆積是關(guān)鍵。中藥高位結(jié)腸灌洗法通過低滲透壓水分子置換結(jié)腸黏膜、腸腺和毛細(xì)血管中的毒素,藥物通過腸腺和毛細(xì)血管進入循環(huán)系統(tǒng),從而降低毒素堆積,促進代謝產(chǎn)物排出。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過中藥高位結(jié)腸灌洗治療后,患者血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血鉀均下降明顯,同時血磷也有下降趨勢,從一定程度上表明高位結(jié)腸灌洗能促進代謝產(chǎn)物的排出,有利于減少體內(nèi)有毒廢物的生成和重吸收,治療結(jié)束后1 個月,血肌酐、尿素氮仍較治療前低,說明高位結(jié)腸灌洗治療效果有后續(xù)效應(yīng),對腎功能有一定緩解作用。同時,高位結(jié)腸灌洗能清除體內(nèi)宿便、排泄物,尤適用于便干、易便秘的CKD4 期患者。
結(jié)腸灌洗方尿毒凈Ⅲ號方采用生大黃、生牡蠣、木香、生地榆四藥合方而成,以大黃為君藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“大黃,味苦寒,主下淤血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水殺,調(diào)中化食,安和五臟?!贝簏S具有瀉下攻積、清熱涼血、瀉火解毒、祛瘀通經(jīng)的功效,研究發(fā)現(xiàn)大黃能促進腸蠕動,加快尿素氮等有毒物質(zhì)從腸道排出[6]。生牡蠣咸寒入腎經(jīng),軟堅散結(jié)。木香具有行氣止痛、健脾和胃功效,藥理研究表明其具有治療消化道疾病、抗菌消炎、抗腫瘤等作用[7]。地榆涼血止血,解毒斂瘡,具有止血、抗菌、抗炎消腫、止瀉和抗?jié)兊茸饔肹8]。本方具有吸附毒素,促進排泄,抑菌抗炎,預(yù)防出血的作用,從多方面加強高位結(jié)腸灌洗的治療療效。
綜上所述,運用尿毒凈Ⅲ號方進行高位結(jié)腸灌洗操作簡單,對腎功能惡化具有一定改善作用,且無肝功能損害、營養(yǎng)消耗等并發(fā)癥。但由于本研究觀察周期較短,無法判斷對長期預(yù)后的影響,以后還需進行大樣本、長周期對照臨床研究,以期獲得更多的循證依據(jù)。