脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足慢性潰瘍的護(hù)理

陳智芳，呂莉

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院骨一科，福建福州 350025

糖尿病患者受到高血糖的影響，機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的器官組織均會受到損害，進(jìn)而誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。高血糖所引發(fā)的血管病變和神經(jīng)病變，則會導(dǎo)致足部應(yīng)力的增加，進(jìn)而對足部軟組織、骨關(guān)節(jié)形成損害，引起糖尿病足的發(fā)生。糖尿病足會出現(xiàn)足部疼痛、肌肉萎縮等癥狀表現(xiàn)，足部皮膚組織的柔韌性降低，容易發(fā)生開裂、破損[1]。糖尿病足慢性潰瘍的形成，皮下深層組織發(fā)生損傷，增加了患者的痛苦，極大地妨礙患者的日常生活。在糖尿病足慢性潰瘍的臨床治療中，可以采取脛骨橫向骨搬移術(shù)，通過移動(dòng)脛骨、牽拉骨皮質(zhì)方式，重建下肢血液循環(huán)，能夠增加血管內(nèi)皮生長因子，有助于促進(jìn)潰瘍面的修復(fù)，進(jìn)而減輕患者的痛苦。為了幫助患者盡早擺脫糖尿病足慢性潰瘍的困擾，回歸正常的生活在實(shí)施手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高患者的身心舒適程度，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果[2]。該文于該院2018年5月—2019年4月的患者中，隨機(jī)選取72例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院收治的72例糖尿病足慢性潰瘍患者，行分組對照研究（觀察組和對照組各36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過該院倫理委員會簽字批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者及其家屬的知情同意；②術(shù)前經(jīng)體征檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查確診，符合《中國糖尿病足診治指南》（2017版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合脛骨橫向骨搬移術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肝腎疾病；②惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④對于手術(shù)不耐受。觀察組中，男女患者比例為20/16，年齡39～75歲，平均年齡（55.37±4.78）歲。對照組中，男女患者比例為21/15，年齡范圍為37～78歲，平均年齡（55.47±4.93）歲。兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在72例糖尿病足慢性潰瘍患者中，均實(shí)施脛骨橫向骨搬移術(shù)。術(shù)前，通過藥物治療、飲食調(diào)理等方式，有效控制血糖水平，維持在正常、穩(wěn)定的范圍內(nèi)。經(jīng)過下肢動(dòng)靜脈超聲檢查，了解下肢血管狀況。檢查患者足部潰瘍創(chuàng)面，予以清創(chuàng)處理，將壞死組織清除。脛骨中下1/3處，作手術(shù)切口。在小腿前內(nèi)側(cè)標(biāo)記擬截骨的位置。手術(shù)切口長度為10～12 cm，剝離骨膜與皮膚。在截骨的邊緣鉆孔，將2枚不銹鋼針植入截骨塊，搬移骨塊，予以外固定處理，安裝脛骨橫向骨搬移裝置。完成手術(shù)操作后，縫合手術(shù)切口、包扎，行負(fù)壓封閉引流。術(shù)后7～10 d，進(jìn)行骨搬移操作，搬移1mm/d（4～6次/d），持續(xù)搬移2周后維持觀察3 d，進(jìn)行回搬操作，搬移1mm/d（4～6次/d），逆向搬移2周后，予以固定。固定4周后拍攝X線片，觀察骨窗的愈合情況，將外固定拆除。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組（常規(guī)護(hù)理）：觀察患者的創(chuàng)面愈合情況，加強(qiáng)對創(chuàng)面部位的防護(hù)，避免受到刺激、壓迫和污染，做好足部護(hù)理工作，保持清潔，同時(shí)針對降糖藥物、抗感染藥物的使用，進(jìn)行指導(dǎo)。

觀察組（綜合護(hù)理干預(yù)）：①心理護(hù)理：密切關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，了解其對于糖尿病足慢性潰瘍的感受，詢問其對于脛骨橫向骨搬移術(shù)的想法和態(tài)度。針對患者關(guān)心的問題，護(hù)理人員應(yīng)該耐心予以解答。結(jié)合預(yù)后良好的病例，講解糖尿病足慢性潰瘍的發(fā)生機(jī)制和治療方法，介紹脛骨橫向骨搬移術(shù)的原理、預(yù)期療效，增加患者對于手術(shù)療效的信心，能夠以更加積極的心態(tài)面對治療。同時(shí)介紹脛骨橫向骨搬移術(shù)治療過程中可能出現(xiàn)的疼痛、腫脹的等不適癥狀，并說明發(fā)生原因、影響因素，講解預(yù)防措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備，能夠冷靜面對，避免產(chǎn)生焦慮、不安的情緒。在舒適、安靜的環(huán)境中，患者可以得到良好的休息，保持身心狀態(tài)的放松，可以在一定程度上緩解其緊張感。護(hù)理人員和患者家屬在陪護(hù)的過程中，能夠積極鼓勵(lì)患者，給予其心理支持。幫助患者保持良好的精神狀態(tài)，自覺、主動(dòng)地配合治療和護(hù)理工作。

②康復(fù)訓(xùn)練：在患者的術(shù)后恢復(fù)期間，為了加快潰瘍創(chuàng)面的愈合，需要展開肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其患肢感覺功能、活動(dòng)功能以及皮膚微循環(huán)的恢復(fù)。在護(hù)理人員的指導(dǎo)與協(xié)助下，患者在床上活動(dòng)其足趾、踝部關(guān)節(jié)，做屈伸動(dòng)作。然后進(jìn)行雙腿伸直、抬高，做壓膝、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，持續(xù)訓(xùn)練20～30 min（3～5次/d）。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，早期下床活動(dòng)，借助助行裝置行走，逐漸增加行走距離。

③飲食管理：根據(jù)患者的血糖變化情況制定飲食計(jì)劃，確定需要補(bǔ)充的總熱量，合理進(jìn)行飲食搭配。選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維的飲食，每日食用300～500 g糧谷類食物，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和碳水化合物。限制脂肪的攝入量，少量進(jìn)食水果，選擇果糖含量較高的蘋果、柑橘、桃、菠蘿等水果，增加維生素、纖維素補(bǔ)充的同時(shí)，血糖升高較為緩慢。營養(yǎng)的充足補(bǔ)充，對于促進(jìn)創(chuàng)面愈合有著積極的影響。

④延續(xù)性護(hù)理：將微信作為護(hù)患溝通的工具，方便護(hù)患之間的溝通和交流，可以進(jìn)行語音對話，也可以通過視頻通話進(jìn)行面對面的溝通。同時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，說明患者出院后的注意事項(xiàng)，進(jìn)而得到患者家屬的支持與配合，對于患者的日常生活進(jìn)行監(jiān)督和提醒。該過程中，護(hù)理人員能夠具體了解患者出院后的恢復(fù)情況，掌握患者的日常生活狀態(tài)，可以在作息安排、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面給出建議，并為患者答疑解惑。建立微信群，或是建立微信公眾號，向其中發(fā)布有關(guān)糖尿病足慢性潰瘍康復(fù)護(hù)理的相關(guān)信息，說明糖尿病患者的飲食宜忌，推薦以利于控制血糖穩(wěn)定和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的食譜，介紹功能鍛煉方法，在運(yùn)動(dòng)方式的選擇上提出建議，以圖文或視頻的形式呈現(xiàn)，方便患者及其家屬學(xué)習(xí)。讓患者認(rèn)識到規(guī)律作息、合理膳食以及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性，能夠保持情緒穩(wěn)定，自覺配合護(hù)理工作，并加強(qiáng)自我管理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后恢復(fù)效果：糖尿病足慢性潰瘍患者接受脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，檢測護(hù)理前后的患肢創(chuàng)面面積，同時(shí)進(jìn)行踝部動(dòng)脈壓、肱動(dòng)脈壓的檢測，記錄ABI，ABI≤0.9時(shí)，說明存在下肢外周動(dòng)脈疾病，ABI的提升，反映出患者踝肱功能的改善。另外，統(tǒng)計(jì)兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。②情緒狀態(tài)：應(yīng)用焦慮自評量表（SAS），對于患者的焦慮情緒的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，SAS評分越高，說明患者的焦慮情緒越為嚴(yán)重。③滿意度：自制滿意度調(diào)查表（0～100分），調(diào)查了解患者對于護(hù)理操作、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理等方面護(hù)理工作的滿意度程度，統(tǒng)計(jì)對于護(hù)理效果感到十分滿意（＞85分）、滿意（60～85分）和不滿意（＜60分）的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后血糖水平對比

對比兩組患者接受綜合護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理后的血糖水平，對照組患者FPG（8.27±1.96）mmol/L，觀察組患者FPG（7.05±1.58）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.908，P＜0.05）。對照組患者2 hPG（10.77±2.37）mmol/L。觀察組患者2 hPG（9.10±1.61）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.497，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，在脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，對比綜合護(hù)理干預(yù)（觀察組）和常規(guī)護(hù)理（對照組）患者患肢創(chuàng)面大小、ABI指標(biāo)，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

組別 患肢創(chuàng)面大?。╩m2）護(hù)理前 護(hù)理后ABI護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=36）對照組（n=36）t值P值119.87±19.75120.25±22.8331.49±7.0558.17±8.340.49±0.070.52±0.090.89±0.050.78±0.070.076＞0.0514.657＜0.051.579＞0.057.672＜0.05

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和情緒狀態(tài)評分對比

對比綜合護(hù)理干預(yù)（觀察組）和常規(guī)護(hù)理（對照組）糖尿病足慢性潰瘍患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間）和情緒狀態(tài)（SAS評分），觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比對照組短，SAS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和情緒狀態(tài)對比（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和情緒狀態(tài)對比（±s）

組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） SAS評分（分）觀察組（n=36）對照組（n=36）t值P值23.14±2.5829.45±3.6429.95±2.5536.39±3.0638.74±3.4647.22±4.088.486＜0.059.701＜0.059.511＜0.05

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對比

對比兩組患者對于綜合護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理效果的滿意程度，觀察組患者的護(hù)理滿意度（97.22%）高于對照組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度[n（%）]

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，患者足部常伴有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)損傷，進(jìn)而形成運(yùn)動(dòng)功能障礙，伴隨有顯著的疼痛癥狀，影響患者正常的行走[3-4]。隨著病情的進(jìn)展，患者足部出現(xiàn)慢性潰瘍，引起深度損傷，加劇了患者的痛苦，同時(shí)也會更加感染、骨髓炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的健康，甚至存在截肢的風(fēng)險(xiǎn)。因此糖尿病足慢性潰瘍患者需要及時(shí)接受治療，目前臨床一般采取手術(shù)治療方法[5-6]。在糖尿病足慢性潰瘍的手術(shù)治療中，脛骨橫向骨搬移術(shù)是一種良好的選擇[7-8]。在手術(shù)治療的過程中，通過脛骨骨牽伸的方式，刺激血管內(nèi)皮生長因子的大量釋放，激發(fā)細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)受損組織的修復(fù)。在牽張搬移骨塊的過程中，可以有效促進(jìn)毛細(xì)血管生長，進(jìn)而重建足部血液循環(huán)，改善血運(yùn)狀態(tài)，對于足部潰瘍創(chuàng)面的愈合有著積極的影響[9]。

在脛骨橫向骨搬移術(shù)治療期間，實(shí)施綜合、全面的護(hù)理干預(yù)，可以加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕患者的痛苦，同時(shí)緩解其精神壓力，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[10]。加強(qiáng)對創(chuàng)面組織的防護(hù)，避免受到壓迫和刺激，減輕患者的疼痛和不適癥狀。同時(shí)保持創(chuàng)面及周圍皮膚組織的清潔，及時(shí)清除分泌物，避免創(chuàng)面受到污染，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，確保創(chuàng)面可以快速、良好的愈合[11-12]。同時(shí)開展肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)下肢各個(gè)關(guān)節(jié)部位，改善其感覺功能、活動(dòng)功能以及皮膚微循環(huán)，有效促進(jìn)足部血液循環(huán)，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合。加強(qiáng)飲食管理，在控制血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，維持營養(yǎng)的充足供給，增加蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的攝入[13-14]。關(guān)注患者的情緒變化，做好健康宣教和手術(shù)指導(dǎo)工作，減少患者對于自身病癥和手術(shù)治療的擔(dān)憂和顧慮，緩解其焦慮情緒。同時(shí)給予心理支持，用于激勵(lì)和鼓舞患者，增加患者對于治療康復(fù)的信心，保持良好的心理狀態(tài)；在患者的積極配合下，各項(xiàng)治療、護(hù)理工作均得以順利開展[15]。延續(xù)性護(hù)理的開展，則是讓患者出院后，可以持續(xù)獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有助于糖尿病足慢性潰瘍術(shù)后的良好恢復(fù)[16]。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過綜合護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的患肢創(chuàng)面大小由（119.87±19.75）mm2縮小至（31.49±7.05）mm2，ABI由 （0.49±0.07）提 升 至 （0.89±0.05），97.22%的患者對于護(hù)理效果感到滿意，SAS評分為（38.74±3.46）分。而經(jīng)過常規(guī)護(hù)理干預(yù)后，對照組患者的患肢創(chuàng)面大小由（120.25±22.83）mm2縮小至（58.17±8.34）mm2，ABI由 （0.52±0.09）提 升 至 （0.78±0.07），77.78%的患者對于護(hù)理效果感到滿意，SAS評分為（47.22±4.08）分。相比之下，綜合護(hù)理干預(yù)的開展，對于加快患肢創(chuàng)面愈合和踝肱功能改善方面有著積極的促進(jìn)作用，能夠讓患者獲得滿意的治療體驗(yàn)，可以有效改善患者的情緒狀態(tài)。與此同時(shí)，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間分別為 （23.14±2.58）d和 （29.95±2.55）d，明顯比對照組更短（P＜0.05），充分反映出綜合護(hù)理干預(yù)對于糖尿病足慢性潰瘍患者脛骨橫向骨搬移術(shù)后恢復(fù)的積極影響。

綜上所述，糖尿病足慢性潰瘍患者的臨床治療期間，實(shí)施脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，配合以綜合護(hù)理干預(yù)，可以有效加快潰瘍創(chuàng)面的愈合，改善患者的肢體功能。