血糖管理在肝源性糖尿病的進(jìn)展研究

李爽旗，蒙連新，王焬圣

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色 533000；3.民族衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)一組，廣西百色 533000

肝源性糖尿?。℉D）是糖尿病的一種具體類型，主要表現(xiàn)包括高血糖、糖耐量水平降低等?；加懈闻K疾病的患者可引發(fā)糖尿病，肝病可以誘發(fā)血糖增高甚至診斷為糖尿病，稱之為“肝源性糖尿病”，一部分人將HD稱為3型糖尿病。學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域圍繞糖尿病和肝硬化二者之間的關(guān)系所形成的研究成果比較豐富，最早涉及這二者關(guān)系的研究要追溯到20世紀(jì)初期，在引發(fā)糖尿病諸多因素中，肝硬化發(fā)展為肝功能失代償期可作為一個主要的因素。相關(guān)研究表明，在肝硬化患者中，伴有糖耐量減退的占比達(dá)到80%，其中最終診斷為糖尿病的比例達(dá)到了40%～50%[1]。目前，盡管肝硬化、糖尿病二者之間的關(guān)系得到明確，然而在臨床上并沒有將其看作是獨(dú)立體[2]，在很大程度上由于其同典型2型糖尿病難以區(qū)分。HD為肝儲備功能減退和肝病預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年來其發(fā)病率的上升，該文就高血糖與肝硬化關(guān)系、HD血糖管理現(xiàn)狀、原則、方案等血糖管理進(jìn)展做一綜述，為此病的護(hù)理提供依據(jù)。

1 高血糖與肝硬化關(guān)系

1.1 發(fā)病機(jī)制

肝硬化發(fā)生時出現(xiàn)了肝臟脂肪化的改變和炎癥誘發(fā)肝臟胰島素抵抗。通過對相關(guān)研究數(shù)據(jù)和成果進(jìn)行收集和梳理，不難發(fā)現(xiàn)，許多患有肝硬化的患者，超過80%人群同時伴有胰島素抵抗[3]。胰島細(xì)胞功能的下降造成患者體內(nèi)胰島素分泌量無法達(dá)到正常水平，這也是并發(fā)糖尿病的重要因素；雖然肝糖異生在不斷增加，但是糖原合成卻在逐漸降低，在血液中釋放的葡萄糖不斷增加；患有肝硬化的患者，經(jīng)常會伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良不僅會使患者的肌肉功能失去活性，造成患者的肌肉、骨骼肌萎縮，還大幅度降低了骨骼肌對葡萄糖的利用效果，產(chǎn)生胰島素抵抗的情況。另外，肝硬化患者往往出現(xiàn)胰腺充血，而胰腺充血與胰島素分泌之間具有緊密關(guān)系，從肝—胰軸的角度來看，大幅度提升的代償性胰島素分泌量將會給患者的健康帶來一定的威脅；在肝功能下降的趨使下，使患者造成高胰島素血癥，另一方面，這種情況也最終導(dǎo)致了外周胰島素抵抗的反應(yīng)加劇[4]。

1.2 肝硬化性糖尿病臨床代謝特點(diǎn)

①糖代謝紊亂程度與肝病輕重及病因相關(guān)，HD在肝功能較差的晚期肝病患者中更為常見。在這些相關(guān)病癥中發(fā)病水平最高且最為嚴(yán)重的當(dāng)屬丙型肝炎肝硬化[5]。②充分結(jié)合該疾病的具體特點(diǎn)和臨床情況，超過60%比例的HD患者需要口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)進(jìn)行診斷，主要的原因是其未表現(xiàn)出空腹血糖異常。而餐后血糖增高較為明顯，出現(xiàn)空腹血糖增高的患者比例僅為10%，在就餐2 h后，餐后與空腹血糖比值、反應(yīng)胰島素抵抗指數(shù)(hemeostasis modelassement of insulin resistance，HOMA-IR)都出現(xiàn)了程度不一的增長。③從血清學(xué)結(jié)果來看，主要包括高胰島素、高胰高血糖素以及高血糖等。④從肝硬化、糖尿病的發(fā)生時間來看，前者較早，且沒有糖尿病病史。⑤多數(shù)有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，主要是低體質(zhì)量，而肥胖，體質(zhì)量超標(biāo)、血脂指數(shù)超標(biāo)的情況并不多見。⑥本身三多一少的癥狀并不明顯[6]，空腹血糖監(jiān)測的指標(biāo)范圍一般≤11.2mmol/L，＞11.2mmol/L考慮合并2型糖尿病或者本身就是2型糖尿病。⑦在這類病患中患有酮癥酸中毒、糖尿病眼病、周圍神經(jīng)病變、心腦血管病變等并發(fā)癥的比例較低。通過對HD患者大量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者由于肝硬化造成的并發(fā)癥如肝癌、上消化道出血等是導(dǎo)致一半以上人數(shù)死亡的重要原因，沒有因心血管事件死亡的報道[7]。

1.3 高血糖對肝硬化影響

研究表明，持續(xù)高血糖狀態(tài)對肝硬化本身預(yù)后產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致肝硬化患者感染率增加，住院時間的大幅度延長，醫(yī)療費(fèi)用成本的大幅度增長，患者再次住院的概率大幅度提高。肝硬化性糖尿病比單純的肝硬化病死率增多，原因是肝衰竭、肝癌和感染的機(jī)會增加，糖尿病的存在影響肝移植手術(shù)后移植肝臟的存活。因此，國內(nèi)外指南和共識[8-10]紛紛提出：加強(qiáng)院內(nèi)血糖控制，盡早改善患者預(yù)后。

2 HD的血糖管理現(xiàn)狀

2.1 包括HD在內(nèi)的非內(nèi)分泌住院患者血糖管理現(xiàn)狀

調(diào)查顯示：HD患者為非內(nèi)分泌科住院患者，在消化內(nèi)科、感染性疾病室、肝膽外科住院居多，管床醫(yī)生往往重視肝硬化治療而忽略了血糖管理。

陳玉鳳[11]通過調(diào)查，研究對象為5398例住院患者。結(jié)果表明，對于這些非內(nèi)分泌科住院患者的糖化血紅蛋白監(jiān)測（HbA1c）過程中，普遍存在監(jiān)測率不足，僅為69.6%。并且此類患者內(nèi)分泌科會診率不足，僅為30%，導(dǎo)致其血糖水平不能及時得到有效控制。從低血糖反應(yīng)處理方式來看，醫(yī)務(wù)人員處理方式普遍與指南存在一定的差異，對于發(fā)生率為14.1%的低血糖反應(yīng)現(xiàn)象中，僅有57.4%血糖監(jiān)測率。在患者出院醫(yī)囑中缺乏血糖相關(guān)管理，如沒有及時向患者做出服用降糖藥物以及胰島素注射方法和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)工作，沒有糖尿病專科護(hù)士對患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，缺乏對其做好預(yù)后隨訪的工作等。引起以上現(xiàn)象的主要原因有：本身HD以肝病為主導(dǎo)，病情較復(fù)雜。國外學(xué)者指出非內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)人員對血糖管理不夠重視，對血糖知識掌握欠缺；非內(nèi)分泌科血糖管理過程不規(guī)范，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)；對治療方案認(rèn)知不足，缺乏相應(yīng)臨床路徑指導(dǎo)指南，血糖管理質(zhì)量無法進(jìn)行橫向或縱向比較，無低血糖風(fēng)險處理應(yīng)急預(yù)案，其中首要難點(diǎn)在于缺乏信息化血糖監(jiān)測系統(tǒng)。

2.2 院內(nèi)血糖管理發(fā)展歷程和特點(diǎn)

早在21世紀(jì)初期，為了盡快解決醫(yī)療服務(wù)體系在血糖管理方面的不足之處，醫(yī)療學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域不斷推陳出新，突破技術(shù)難關(guān)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地形成了標(biāo)準(zhǔn)化胰島素靜脈注射方案(IIP)，這一方案的出現(xiàn)得益于耶魯-紐黑文醫(yī)院ICU作出的貢獻(xiàn)，在經(jīng)過一系列探討與摸索后，該組織逐漸建立了多學(xué)科小組，同時出現(xiàn)了糖尿病學(xué)科管理團(tuán)隊，在多學(xué)科領(lǐng)域展開合作、融合促進(jìn)作用下，相關(guān)學(xué)者從不同角度進(jìn)行研究[12]，為了實(shí)現(xiàn)對患者血糖有效控制，美國內(nèi)分泌學(xué)會（The Endocrine Society，ES）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）于2004年聯(lián)合提出了關(guān)于住院患者糖尿病及代謝管理的建議[13]，這一建議的提出對于血糖管理的工作是一里程碑事件，并向全世界范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。除了推出這一件建議外，醫(yī)療領(lǐng)域還陸續(xù)出現(xiàn)了許多關(guān)于院內(nèi)血糖管理工作方面的指南和規(guī)范，通過對血糖管理這一發(fā)展歷程進(jìn)行全方位解讀，可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化高血糖管理。

3種不同的院內(nèi)血糖管理發(fā)展階段有：內(nèi)分泌醫(yī)生咨詢模式—內(nèi)分泌醫(yī)生在患者被診斷為糖尿病或高血糖時需要參與商討；糖尿病管理團(tuán)隊模式—由內(nèi)分泌醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊，持續(xù)管理患者；全院系統(tǒng)模式—內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)管全員項(xiàng)目，培訓(xùn)所有臨床人員[14]。而該院目前已實(shí)現(xiàn)了全院系統(tǒng)團(tuán)隊模式，相信不久的將來能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理模式。從發(fā)展階段來看，從最早的單純內(nèi)分泌科血糖監(jiān)測，醫(yī)護(hù)共同分享，結(jié)合胰島素劑量調(diào)整，到現(xiàn)在的建立非內(nèi)分泌科管理路徑，在北京、上海等一線城市各大醫(yī)院進(jìn)行了全院信息化血糖管理，通過搜集患者數(shù)據(jù)并分析，根據(jù)血糖模塊評估管理質(zhì)量，并實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程管理，即住院和出院患者院內(nèi)外一體化遠(yuǎn)程管理。由此可見，隨著血糖管理內(nèi)涵不斷擴(kuò)大，其管理難度也在不斷增加，信息化血糖管理是大勢所趨。

隨著血糖信息化管理的問世，不僅實(shí)現(xiàn)了信息化管理，而且還包括了床旁血糖監(jiān)測終端，在臨床應(yīng)用過程中的許多環(huán)節(jié)都實(shí)現(xiàn)了智能化的發(fā)展目標(biāo)，信息化管理模式使血糖數(shù)據(jù)的及時交流和共享成為可能，不僅改善住院患者監(jiān)測血糖和血糖數(shù)據(jù)管理流程，也為糖尿病患者長期數(shù)據(jù)監(jiān)測提供技術(shù)保證，提升數(shù)據(jù)支持并實(shí)施個性化治療[15]。信息化手段貫穿于血糖管理每個過程：首先是人員的培訓(xùn)，包括對人員進(jìn)行儀器操作的培訓(xùn)，利用信息化手段對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，同時進(jìn)行患者身份識別、數(shù)據(jù)同步監(jiān)測與傳輸、血糖儀控制提示、臨床危急值預(yù)警等。利用信息化手段組建血糖管理小組、制定臨床路徑、根據(jù)臨床規(guī)范提示、會診或轉(zhuǎn)診提示實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)對；利用信息化手段提供數(shù)據(jù)分析模塊、個人血糖報告、科室總體評估、科室間橫向質(zhì)量評估，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量評價。Spat S等[16]通過對幾十名患者進(jìn)行全方位的研究和跟蹤，在充分借助信息化管理模式強(qiáng)大功能的基礎(chǔ)上，使應(yīng)用該方式在控制血糖方面的效果得到驗(yàn)證，為醫(yī)生在患者管理、醫(yī)療判斷方面提供便利。

2.3 HD管理原則

HD本身引起的心血管事件較少，在原則上控制血糖和抗血小板聚集治療不需太積極，不要過分地為了控制血糖而明顯地降低血糖水平。根據(jù)血糖管理目標(biāo)專家共識：HD患者屬于寬松控制人群，遵循“八九不離十”原則，但放寬并不等于無限制放寬，主要是把控制目標(biāo)進(jìn)行重新調(diào)整，重新調(diào)整目標(biāo)為：空腹血糖處于7.8～10mmol/L的范圍，餐后2 h的血糖處于7.8～13.9mmol/L的范圍[17]，除了對不同時間的血糖數(shù)值進(jìn)行重新調(diào)整外，也對HlA1c的范圍進(jìn)行調(diào)整，確定為不低于7.0%，不高于9.0%的范圍內(nèi)[18]。不一定要求HD患者在短期內(nèi)進(jìn)行降糖，也不需要此類患者在住院期間的血糖達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。另外，在整個降糖過程中要盡可能地防止低血糖事件頻繁發(fā)生。高血糖引起的風(fēng)險是按年計算的慢性過程，而低血糖風(fēng)險是按小時、分鐘來計算的短期內(nèi)反應(yīng)。并且注意監(jiān)測患者的體質(zhì)量，盡量避免肝硬化病人因腹水等因素導(dǎo)致體質(zhì)量快速增加。另一方面，寬松管理有一定的底線，在對血糖進(jìn)行寬松管理時，必須嚴(yán)格注意可能導(dǎo)致其他風(fēng)險出現(xiàn)的概率，如高血糖、感染等情況。根據(jù)不同患者，針對性地制定相應(yīng)個性化的血糖控制目標(biāo)。

2.4 HD血糖管理方案

由于HD是肝硬化引發(fā)的并發(fā)癥，往往此類患者無糖尿病病史，對于選擇住院進(jìn)行治療的患者，胰島素治療方案常常作為首選，能夠?qū)Υ祟惢颊咂鸬捷^好的治療效果，不建議以口服降糖藥的方式進(jìn)行治療。盡管就當(dāng)前的臨床試驗(yàn)而言，二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線藥物，然而這種藥物并不廣泛適用于所有類型患者的治療中，比如在HD治療中禁用。院外如果肝臟疾病嚴(yán)重，應(yīng)避免使用胰島素促泌劑[19]，如磺脲類降糖藥（以格列本脲、格列吡嗪為代表）和非磺脲類降糖藥（以瑞格列奈為代表）。在肝纖維化發(fā)展過程中，Donadon等[20]指出在利用胰島素過程中會使肝癌風(fēng)險提升，所以要合理應(yīng)用。

針對患有HD非危重患者且進(jìn)餐正常，最佳的方案是皮下注射胰島素，如餐時胰島素、追加胰島素以及基礎(chǔ)胰島素等，對于肝硬化患者進(jìn)行硬化治療后且在短時間內(nèi)進(jìn)行禁食，最佳的控制方案就是持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素。胰島素具體用量如下[19]：腎小球?yàn)V過率＜60mL/min和（或）年齡≥70歲人群使用量為每人0.2～0.3 IU/（kg·d）、血糖未達(dá)標(biāo)介于7.8～11.1mmol/L人群使用量為每人0.4 IU/（kg·d）；血糖未達(dá)標(biāo)介于11.2～22.2mmol/L人群使用量為每人0.5 IU/（kg·d）。

基礎(chǔ)胰島素用量與餐時胰島素劑量主要占據(jù)胰島素總量分別為50%、50%左右，在注射基礎(chǔ)胰島素時，需要在固定時間進(jìn)行，1次/d。速效胰島素宜在就餐之間注射等同劑量。同時，根據(jù)床邊血糖監(jiān)測結(jié)果具體調(diào)節(jié)其劑量。一些患者高糖毒性反應(yīng)降低后，可達(dá)到對血糖長時間的穩(wěn)定維持，此時不再注射胰島素[21]。對于想要良好控制血糖效果的HD患者而言，科學(xué)地選擇合適的注射劑，能夠形成最好且安全的降糖效果，如短效胰島素、門冬胰島素。

HD癥狀主要表現(xiàn)為肝病臨床癥狀，部分患者常伴有厭食[22]，HD患者尤其是肝病嚴(yán)重者，很容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，作為醫(yī)護(hù)人員要對其日常飲食和護(hù)理工作進(jìn)行針對性的科學(xué)調(diào)整。在計算總熱量時，類似于原發(fā)性糖尿病[23]，按照“三高一低”原則，每天脂肪攝入必須控制在一定范圍內(nèi)，一般不超過0.8 g/kg的標(biāo)準(zhǔn)范圍，在選擇食用油時，傾向于食用植物油[24]。護(hù)理人員對出院患者進(jìn)行相應(yīng)的宣傳教育，從而使患者對血糖進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，合理飲食[25]?？梢姡纳聘喂δ苁怯行нM(jìn)行血糖管理的關(guān)鍵。

3 展望

隨著人們生活水平的不斷提高，高血糖已經(jīng)成為影響人類健康的一個重要難題。其中，肝硬化患者的高血糖問題也十分嚴(yán)峻，這類問題的存在不僅對于患者的身體健康造成一定的威脅，也會大幅度影響患者的臨床治療和預(yù)后。院內(nèi)的血糖管理普遍不佳，存在諸多問題。10%～20%的患者受到糖尿病的困擾，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[26]。HD需要進(jìn)一步加強(qiáng)識別和規(guī)范分層管理。全院信息一體化血糖管理是關(guān)鍵，希望在院內(nèi)得到普及?；颊邔ρ枪芾硪庾R及支持配合力度應(yīng)加強(qiáng)，必須把對患者的健康教育當(dāng)成常態(tài)化工作，強(qiáng)化患者對控制血糖的意識。醫(yī)護(hù)人員在血糖管理的全過程中，要高度重視教育工作所發(fā)揮的重要價值。