加速康復(fù)外科理念在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

信 嵐，唐 碧，陳明英

（四川省江安縣中醫(yī)醫(yī)院1.骨傷科；2.糖尿病?？?，四川江安，644000）

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量不斷提高，老齡化趨勢(shì)加重，相關(guān)疾病的發(fā)病率不斷增加［1］。髖關(guān)節(jié)置換是利用假體取代病變的髖部關(guān)節(jié)來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，是一種成熟的外科治療［2-5］，相較于傳統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)方法，具有疼痛程度輕和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6］。老年患者的圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)有積極意義。

加速康復(fù)外科（ERAS）是應(yīng)用有效的方法減少并發(fā)癥并促進(jìn)患者康復(fù)的外科理念，優(yōu)化護(hù)理期間的有效措施，減少患者精神和的身體壓力，加速康復(fù)［7］。加速康復(fù)外科理念于2001年被提出，近年來(lái)，隨著醫(yī)療的發(fā)展以及人們對(duì)于醫(yī)療的需要，逐漸被引入到骨科領(lǐng)域，尤其是在關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的管理中，取得了顯著的成果。ERAS在手術(shù)期間的實(shí)施為髖關(guān)節(jié)置換者圍手術(shù)期早期下床并早日康復(fù)提供了基礎(chǔ)。本研究主要探討ERAS理念在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月江安縣中醫(yī)醫(yī)院住院并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的58例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性或缺血性壞死晚期診斷；②解剖結(jié)構(gòu)無(wú)異常；③肌力無(wú)障礙，擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)；④患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈血栓形成（DVT）；②伴有活動(dòng)性出血；③嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；④糖尿病、三級(jí)以上高血壓且控制不良。58例老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各29例。對(duì)照組年齡61～86歲，平均（65.90±4.20）歲。觀察組年齡63～98歲，平均（66.60±3.10）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，①疼痛管理：針對(duì)疼痛者，進(jìn)行常規(guī)處理，轉(zhuǎn)移注意力（聊天、看電視）；術(shù)后物理治療（濕冷敷、抬高患肢）、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）和按需止痛。責(zé)任護(hù)士采用VAS評(píng)估疼痛效果，并根據(jù)患者自我反饋調(diào)整并告知醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整，使用最少藥物達(dá)到最優(yōu)止痛效果。②健康教育：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者圍手術(shù)期間的身體基礎(chǔ)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和耐受性，并根據(jù)患者及家屬的年齡和文化接受程度提供健康教育，教育方式以口頭宣教為主。③營(yíng)養(yǎng)管理：常規(guī)飲食，術(shù)日凌晨開始禁食，術(shù)前禁飲6 h，待麻醉清醒后6 h可飲水，肛門排氣后，無(wú)特殊不適者可進(jìn)食少量易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，然后逐步過渡到普通飲食。④功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩、足背屈伸等。每次運(yùn)動(dòng)后使用冰袋進(jìn)行濕冷敷20～30 min，以防傷口疼痛和腫脹。術(shù)后，護(hù)士再次向患者及其家屬講解功能鍛煉的方法、目的、重要性及注意事項(xiàng)。⑤腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚上常規(guī)清潔灌腸。⑥術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮。⑦管道護(hù)理：患者術(shù)前30 min保留導(dǎo)尿，術(shù)后2～3 d拔除尿管。常規(guī)使用血漿引流管，術(shù)后視患者情況拔除。

基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理：觀察組基于ERAS理念開展圍手術(shù)期護(hù)理，①疼痛管理：針對(duì)疼痛者，進(jìn)行優(yōu)化的止痛措施，包括術(shù)前預(yù)防性止痛、聯(lián)合止痛以及個(gè)體化止痛。術(shù)前，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬充分溝通，講解手術(shù)方法、效果和預(yù)防措施，并例舉成功案列，以減少患者的焦慮；選擇非藥物和藥物治療以減輕或預(yù)防疼痛；術(shù)后使用物理、PCA結(jié)合口服/肌注藥物預(yù)防和減輕術(shù)后疼痛。在此期間，根據(jù)個(gè)人的疼痛情況，責(zé)任護(hù)士使用VAS及時(shí)評(píng)估疼痛效果并進(jìn)行處理。與對(duì)照組比較見表1。②健康教育：采用教學(xué)式健康宣教模式開展健康教育，具體見表2。③營(yíng)養(yǎng)管理：觀察組給予優(yōu)質(zhì)蛋白+提高免疫力食物；術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，無(wú)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙者可在術(shù)前2～3 h飲少量（＜300 mL）碳水化合物的液體；術(shù)后2 h即可飲水，根據(jù)不同麻醉方式可在術(shù)后6～8 h進(jìn)食少量易消化食物。④功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)及向患者家屬發(fā)放ERAS手冊(cè)，同時(shí)提供健康指導(dǎo)。指導(dǎo)和監(jiān)督是建立在患者接受程度的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并基于手冊(cè)中設(shè)定的日常功能進(jìn)行鍛煉?；颊呒凹覍偈紫乳喿x有圖文的小冊(cè)子，然后由責(zé)任護(hù)士示范，患者及家屬同時(shí)學(xué)習(xí)，檢查患者接受結(jié)果，更新每日目標(biāo)。觀察組一般不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和術(shù)區(qū)備皮，以清潔為主，若有需求進(jìn)行剪式備皮，避免皮膚破損。術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿，有需要者麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿，術(shù)后當(dāng)天或次日即拔除尿管。

表1 2組圍手術(shù)期疼痛管理措施比較

表2 2組圍手術(shù)期健康教育內(nèi)容及方法比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組干預(yù)前、干預(yù)后1天、干預(yù)后1周以及干預(yù)后2周時(shí)的自理能力、髖關(guān)節(jié)功能以及疼痛程度。記錄2組術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間。采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估自理能力，得分越高，日常生活能力越高。使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高，代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛，總分0～10分，得分越高，代表越疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較

干預(yù)前，2組ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組ADL評(píng)分均升高，干預(yù)后1周及2周時(shí)2組ADL評(píng)分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后2周時(shí)ADL評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較（±s） 分

注：t1與P1：本組干預(yù)前后比較，t2與P2：不同組同時(shí)間比較。

P1 t1 t2P2組別對(duì)照組-0.460 3.140-4.980 0.650 0.030＜0.01 0.240 0.200 0.090＜0.01觀察組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周ADL評(píng)分47.75±9.02 48.79±7.80 54.83±6.61 63.45±6.56 45.99±8.45 46.21±7.03 59.14±5.36 70.86±11.35 0.580 3.480 7.460-0.570 0.010 0.005 1.200 1.310-2.730-4.300

2.2 2組干預(yù)前后HSS評(píng)分比較

干預(yù)前，2組HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組HSS評(píng)分均升高，干預(yù)后1周及2周時(shí)2組HSS評(píng)分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后1周以及2周時(shí)HSS評(píng)分均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預(yù)前后HSS評(píng)分比較（±S） 分

表4 2組干預(yù)前后HSS評(píng)分比較（±S） 分

注：t1與P1：本組干預(yù)前后比較，t2與P2：不同組同時(shí)間比較。

組別對(duì)照組t1時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周HSS評(píng)分34.58±4.56 36.03±4.43 44.83±6.01 56.76±10.45 34.62±4.59 36.55±4.63 53.14±8.78 68.34±13.75 P1t2P2-1.230 6.340-5.300 0.230＜0.01＜0.01 0.980 0.670 0.030＜0.01觀察組-1.600 9.000 1.010 0.120＜0.01＜0.01-0.030-0.440-4.210-4.310

2.3 2組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較

干預(yù)前，2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1周和2周時(shí)，2組VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后1周以及2周時(shí)VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（±S） 分

表5 2組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（±S） 分

注：t1與P1：本組干預(yù)前后比較，t2與P2：不同組同時(shí)間比較。

P2 P1組別對(duì)照組t2觀察組1.780-0.820 4.980 t1 0.180 0.040＜0.01 0.290 0.730＜0.01 0.030時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后1天干預(yù)后1周干預(yù)后2周VAS評(píng)分4.69±1.04 4.28±0.8 2.86±0.52 2.03±0.54 4.97±0.91 4.34±0.72 2.31±0.54 1.45±1.48 2.890-12.150 5.130 0.060＜0.01＜0.01-1.080-0.350 4.000 3.150

2.4 2組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后（9.45±2.53）d，短于對(duì)照組（13.83±3.91）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病的有效方法。目前，全世界每年都有超過百萬(wàn)人罹患髖部疾?。?］，這對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展構(gòu)成了挑戰(zhàn)，同時(shí)也給醫(yī)療經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要，ERAS被運(yùn)用到關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域且得到越來(lái)越多的重視［9-11］，并在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用中取得了顯著成果［12］。ERAS是結(jié)合了可促進(jìn)患者圍手術(shù)期康復(fù)的優(yōu)化措施，涵蓋了手術(shù)前后的整個(gè)過程，在減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有積極作用［13］。

成功的手術(shù)是患者康復(fù)的前提，術(shù)前充分準(zhǔn)備是康復(fù)的保證，可以更好地促進(jìn)治療和護(hù)理［14］，加強(qiáng)術(shù)前教育更有利于術(shù)后恢復(fù)［15］。有針對(duì)性的健康指導(dǎo)對(duì)于老年人尤為重要，老年患者中多數(shù)人身體基礎(chǔ)差，加之手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)問題等，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)荷，護(hù)理人員充分的健康教育有助于緩解患者的消極情緒。術(shù)前禁食時(shí)間過長(zhǎng)可引起的應(yīng)激反應(yīng)，也易誘發(fā)低血糖，加重應(yīng)激反應(yīng)并增加胰島素的抗衡。觀察組基于ERAS理念，在術(shù)前2～3 h給予患者飲少量碳水化合物液體，例如葡萄糖250 mL，使其身體處于理想狀態(tài)，減輕壓力，加速恢復(fù)。

ERAS的目的是改善和促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)。麻醉清醒后的疼痛是影響患者快速康復(fù)的主要原因。鎮(zhèn)痛是ERAS的核心之一［16］。積極有效地緩解疼痛可以減輕患者焦慮的情緒，幫助患者盡早下床活動(dòng)，加快康復(fù)［17］。阿片類藥物是醫(yī)師首選的止痛藥物，具有良好的止痛效果，但隨著血液藥物濃度的增加，會(huì)出現(xiàn)惡心、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。ERAS理念提倡多種止痛方法的聯(lián)合使用，可以達(dá)到良好的止痛效果，并減少不良反應(yīng)［18］。

術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS的重要措施之一［19］。本研究中，觀察組的責(zé)任護(hù)士制定了每日活動(dòng)目標(biāo)和方法，并發(fā)放小冊(cè)子，確保患者了解運(yùn)動(dòng)的重要性和方法。早期康復(fù)訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)血液循環(huán)和預(yù)防血栓。

髖關(guān)節(jié)置換的目的是恢復(fù)日常生活能力、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能?；贓RAS理念開展老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，有助于改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高自理能力，對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。