專職胸痛護(hù)士在ST段抬高型急性心肌梗死患者急救中的應(yīng)用研究

錢宏梅，韋瑩瑩，王 艷

（揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院1.急診室；2.人力資源管理處，江蘇揚(yáng)州，225001）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急驟，病情進(jìn)展快，對(duì)救治時(shí)間要求苛刻，因而在臨床救治時(shí)，越早開通血管，其救治結(jié)局就越好［1］。目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療該病的最主要手段，并且其療效具有明顯時(shí)間依賴性［2］。因此如何提高急性心肌梗死，尤其是STE?MI的救治水平，降低再灌注治療時(shí)間仍是當(dāng)前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在國(guó)家胸痛中心建設(shè)的大背景下，醫(yī)院自2020年開始通過設(shè)置專職胸痛護(hù)士，對(duì)STEMI患者從入院至球囊擴(kuò)張急救護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，在保證患者安全的前提下，消除一切不必要的時(shí)間浪費(fèi)，有效縮短了患者救治時(shí)間，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月醫(yī)院收治的明確診斷為急性STEMI并行急診PCI的患者118例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②發(fā)病時(shí)間＜24 h；③STEMI診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］；④以STEMI為主要診斷且接受急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、腦疾??；②合并擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病終末期；③既往發(fā)生過大面積心肌梗死者；④關(guān)鍵時(shí)間資料缺失或不明確者。

按照設(shè)置專職胸痛護(hù)士、優(yōu)化急救護(hù)理流程前后時(shí)間分為對(duì)照組和研究組，對(duì)設(shè)置專職胸痛護(hù)士、優(yōu)化流程前10個(gè)月，即2019年1月—2019年10月60例為對(duì)照組，對(duì)設(shè)置專職胸痛護(hù)士、優(yōu)化流程后10個(gè)月，即2020年1月—2020年10月58例列入研究組。對(duì)照組男48例，女12例，年齡（54.95±9.55）歲；吸煙史37例，高血壓38例，糖尿病11例，高血脂6例，腎功能不全9例；主訴胸痛50例。研究組男45例，女13例，年齡（54.64±10.08）歲；吸煙史34例，高血壓35例，糖尿病14例，高血脂4例，腎功能不全10例；主訴胸痛49例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)STEMI患者急救護(hù)理流程處理，即①急診分診：患者到達(dá)急診，預(yù)檢護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行分診，將高危胸痛患者送入搶救室，并指引患者家屬或綠色通道人員（無家屬）至收費(fèi)處掛號(hào)就診；②急診急救：急診護(hù)士電話通知心電圖室人員做床邊心電圖檢查，行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路，執(zhí)行肌鈣蛋白等血液檢查，明確診斷后通知?？茣?huì)診并予對(duì)癥治療，患者同意手術(shù)后，啟動(dòng)導(dǎo)管室，并讓家屬辦理住院手續(xù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③急診轉(zhuǎn)運(yùn)：導(dǎo)管室激活后，急診護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品，安排綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)人員一起護(hù)送患者至導(dǎo)管室，到達(dá)導(dǎo)管室后急診護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士做好患者交接工作。④急診手術(shù)：導(dǎo)管室護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生完成手術(shù)。

研究組實(shí)施STEMI患者優(yōu)化急救護(hù)理流程方案，具體如下。

1.2.1 成立研究小組

由急診科主任、心內(nèi)科主任、急診室護(hù)士長(zhǎng)、導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)、1名急診醫(yī)生、1名心內(nèi)科專科醫(yī)生、4名急診?？谱o(hù)士、1名導(dǎo)管室?？谱o(hù)士組成護(hù)理流程優(yōu)化研究小組。2名護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，制定研究方案、流程推動(dòng)、組織培訓(xùn)與考核；急診科主任、心內(nèi)科主任擔(dān)任小組顧問，給予意見指導(dǎo)及流程的審核；其余小組成員負(fù)責(zé)流程的分析、優(yōu)化、質(zhì)量的控制。

1.2.2 調(diào)查和分析

研究小組前期通過流程節(jié)點(diǎn)時(shí)間數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、流程現(xiàn)狀調(diào)查及臨床一線護(hù)士的半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)流程中分診、急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)4個(gè)階段均存在“浪費(fèi)”環(huán)節(jié)。利用“頭腦風(fēng)暴法”進(jìn)行根本原因討論，確定最有可能影響流程的危險(xiǎn)因素，例如患者門診-首次球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間過長(zhǎng)，見圖1。

圖1 D2B時(shí)間長(zhǎng)魚骨圖分析

1.2.3 實(shí)施改進(jìn)

1.2.3.1 專職專崗：設(shè)立專職胸痛護(hù)士崗，實(shí)施準(zhǔn)入培訓(xùn)，明確工作職責(zé)。①基本條件：分別在急診室、導(dǎo)管室選取具有至少5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷的N2級(jí)及以上的護(hù)士，要求掌握各?？茘徫还ぷ髁鞒?、掌握急性胸痛患者救治流程，掌握心電圖機(jī)及除顫儀的使用［4］，能夠識(shí)別常見異常心電圖，日常業(yè)務(wù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)。②規(guī)范化培訓(xùn)：集中培訓(xùn)與?？婆嘤?xùn)相結(jié)合［5］。培訓(xùn)內(nèi)容包括胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義及時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求、數(shù)據(jù)采集及“扁鵲飛救胸痛中心平臺(tái)”信息填報(bào)，胸痛相關(guān)專業(yè)知識(shí)、技能、就診流程、常見心律失常的心電圖識(shí)別，重點(diǎn)搶救技能如心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰、氣管插管的配合，以及相關(guān)疾病搶救流程中與醫(yī)生之間的配合等等。③考核：以STEMI典型案例分析、情景模擬演練形式進(jìn)行，考核通過后持證上崗。④制定崗位職責(zé)：在急診室、導(dǎo)管室分別每班安排1名專職胸痛護(hù)士，12小時(shí)值班制（8：00—17：00，17：00—7：00），急診專職胸痛護(hù)士主要負(fù)責(zé)日常工作中自行來院的急性胸痛病人的處置，職責(zé)包括采集病史、評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)中高危胸痛立即啟動(dòng)綠色通道救治流程，協(xié)助醫(yī)生診斷、救治及轉(zhuǎn)運(yùn)工作，在救治過程中安排1名輔助護(hù)士輔助專職胸痛護(hù)士開展急救護(hù)理工作。導(dǎo)管室專職胸痛護(hù)士要求接到急診PCI手術(shù)通知后，30 min內(nèi)做好手術(shù)應(yīng)答準(zhǔn)備［6］，患者到達(dá)導(dǎo)管室后，應(yīng)與急診室專職胸痛護(hù)士做好交接，落實(shí)手術(shù)護(hù)理配合及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后加強(qiáng)觀察。

1.2.3.2 優(yōu)化STEMI患者急救護(hù)理流程：①分診流程優(yōu)化：在急診大廳設(shè)置“胸痛優(yōu)先”醒目標(biāo)牌，對(duì)胸痛患者執(zhí)行優(yōu)先分診。急診專職胸痛護(hù)士進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于低中危患者測(cè)量生命體征平穩(wěn)后根據(jù)病情引至相關(guān)診室就診，并提醒診室醫(yī)生必要時(shí)優(yōu)先診治。對(duì)高?；颊邿o需測(cè)量生命體征，立即啟動(dòng)綠色通道胸痛救治流程，為患者辦理就診卡及相關(guān)手續(xù)，戴“胸痛患者”電子腕帶，用平車送至搶救室指定胸痛床位。②急診急救流程優(yōu)化：患者進(jìn)入搶救室后，專職胸痛護(hù)士立即與醫(yī)生溝通交代病情，醫(yī)生無需二次詢問病史，直接進(jìn)入電子信息系統(tǒng)綠色通道界面，開具相關(guān)檢查組套，打印綠色通道檢查導(dǎo)診單。當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑后可以再次與患者溝通、結(jié)合查體后進(jìn)行醫(yī)囑的補(bǔ)充。取消原流程中通知心電圖室人員做心電圖的流程，直接由搶救室醫(yī)護(hù)人員完成心電圖檢查，護(hù)士負(fù)責(zé)患者準(zhǔn)備及心電導(dǎo)聯(lián)放置，醫(yī)生負(fù)責(zé)心電圖的讀取。專職胸痛護(hù)士和輔助護(hù)士在急救過程中明確職責(zé)，專職胸痛護(hù)士為胸痛患者護(hù)理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)整個(gè)急救護(hù)理的統(tǒng)籌安排，包括協(xié)助診斷、治療配合、急救護(hù)理及患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，輔助護(hù)士聽從專職胸痛護(hù)士的指揮，要求能配合完成急救護(hù)理工作。在救治過程中，要求護(hù)士能夠增強(qiáng)溝通交流意識(shí)，關(guān)注患者的心理需求，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。同時(shí)要做好疼痛干預(yù)，對(duì)疼痛評(píng)分≥7分患者要求立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療并觀察效果。對(duì)于搶救輔助儀器設(shè)備如除顫儀、搶救車、心電圖機(jī)、心梗三項(xiàng)機(jī)、治療車等管理要求定位放置，并由每班次的急診專職胸痛護(hù)士負(fù)責(zé)檢查維護(hù)，確保物品處于備用狀態(tài)。③轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化：?jiǎn)?dòng)導(dǎo)管室后，專職胸痛護(hù)士就要做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作，包括人員、物品、儀器、設(shè)施四個(gè)方面。針對(duì)繁忙時(shí)段綠色通道輔助人員不足這一現(xiàn)象，專職胸痛護(hù)士應(yīng)做好應(yīng)急響應(yīng)準(zhǔn)備，提前通知相關(guān)部門，緊急調(diào)派人員輔助轉(zhuǎn)運(yùn)。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者各項(xiàng)指針，對(duì)于極度焦慮恐懼患者，做好心理護(hù)理，必要時(shí)向其介紹我院醫(yī)生高超的技術(shù)及手術(shù)成功的案例，使患者能積極配合治療。到達(dá)導(dǎo)管室后，急診護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士做好患者詳細(xì)交接，包括交接單內(nèi)容、患者胸痛程度、持續(xù)時(shí)間、急救一包藥服用情況、心功能、搶救室治療情況、是否有發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)、基礎(chǔ)病史等。④急診PCI手術(shù)護(hù)理流程優(yōu)化：針對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備欠充分問題，要求關(guān)于PCI手術(shù)所需耗材物品要定位放置，每天專人負(fù)責(zé)檢查補(bǔ)充，手術(shù)所需儀器設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、吸氧吸痰、臨時(shí)起搏器等均要求處于完好備用狀態(tài)；其次要求與患者能有效溝通，向患者講解術(shù)中配合要點(diǎn)，緩解患者緊張情緒，切勿在患者面前私下討論病情，增加患者心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中要求導(dǎo)管室專職胸痛護(hù)士能夠?qū)πg(shù)中病情變化、并發(fā)癥具有預(yù)見性和判斷力，能夠及時(shí)觀察術(shù)中的病情變化、正確識(shí)別手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如造影劑過敏、心律失常、心臟破裂、肺栓塞、腦栓塞等意外情況，配合搶救。術(shù)后加強(qiáng)觀察，與病房護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中病情變化、球囊支架使用情況、用藥情況以及皮膚、留置管道等，便于患者術(shù)后護(hù)理。

1.2.3.3 質(zhì)量控制：繪制流程圖，并且將優(yōu)化后的流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)識(shí)并制度化，保證每個(gè)關(guān)鍵救治環(huán)節(jié)均在流程圖中體現(xiàn)，從而為執(zhí)行者提供明確指示、詳細(xì)步驟和時(shí)間要求［5］。持續(xù)改進(jìn)是胸痛中心認(rèn)證的核心價(jià)值［7］，因此要求專職胸痛護(hù)士及時(shí)反饋流程運(yùn)行中存在的問題，研究小組每季度進(jìn)行追蹤、考核，以促進(jìn)流程持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者相關(guān)救護(hù)節(jié)點(diǎn)時(shí)間包括入門-搶救室接診時(shí)間、入門-首份心電圖診斷時(shí)間、接診-肌鈣蛋白抽血時(shí)間、肌鈣蛋白抽血-肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間、入門-離開急診時(shí)間、導(dǎo)管室激活-到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室-PCI造影開始時(shí)間、D2B時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布、采用應(yīng)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距［M（Qr）］）描述，并使用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2或H檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)救護(hù)節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較

研究組患者入門-搶救室接診時(shí)間、入門-首份心電圖診斷時(shí)間、接診-肌鈣蛋白抽血時(shí)間、肌鈣蛋白抽血-肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間、入門-離開急診時(shí)間、導(dǎo)管室激活-到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室-PCI造影開始時(shí)間、D2B時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組相關(guān)救護(hù)節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較min

3 討論

胸痛中心的院內(nèi)救治環(huán)節(jié)對(duì)于STEMI患者的救治效率極為重要，尤其是對(duì)于自行來院的STEMI患者，急救效率直接影響患者的救治成功率［8］，因此為了贏得最佳救治時(shí)機(jī)，盡可能減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療各環(huán)節(jié)的延誤。研究表明，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”建設(shè)中發(fā)揮重要作用［5，9］。本院通過在急診室、導(dǎo)管室設(shè)立專職胸痛護(hù)士崗，經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后能夠掌握胸痛相關(guān)疾病知識(shí)，具備甄別高危胸痛能力，熟悉心電圖檢查操作步驟，能迅速判別常見異常心電圖波形，同時(shí)具備較強(qiáng)的溝通能力，包括與患者及家屬的有效溝通，識(shí)別患者及家屬的心理需求，使其積極配合治療，與醫(yī)生的有效溝通減少了重復(fù)詢問病史的時(shí)間延誤，增加了急救配合度。專職胸痛護(hù)士的全程參與，保證急性胸痛患者在預(yù)檢分診、急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、急診手術(shù)等方面有專人負(fù)責(zé)并執(zhí)行，促進(jìn)綠色通道的暢通，全程優(yōu)化的護(hù)理流程強(qiáng)化了急診醫(yī)護(hù)人員救治節(jié)點(diǎn)時(shí)間管理觀念，增強(qiáng)護(hù)理人員在護(hù)理流程中以及各個(gè)銜接點(diǎn)的有效配合，大幅度提高救治效率，有效地降低了再灌注時(shí)間。

以“患者為中心”的理念是醫(yī)院管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的核心價(jià)值，因此醫(yī)院始終秉承從患者的需求出發(fā)，將與患者的溝通滲透到各個(gè)環(huán)節(jié)，真正落實(shí)人文關(guān)懷，深化護(hù)理內(nèi)涵。流程優(yōu)化后考慮到高危胸痛患者送至搶救室后會(huì)立即測(cè)量生命體征，所以一旦分診護(hù)士判斷患者為高危胸痛患者，則立即啟動(dòng)綠色通道救治流程，全程秉承“先救治，后收費(fèi)”的原則，將患者立即送至搶救室就診，取消測(cè)量生命體征測(cè)量這一重復(fù)環(huán)節(jié)，同時(shí)患者家屬在分診臺(tái)就可完成信息錄入等程序，縮減了家屬去收費(fèi)處掛號(hào)路程奔波的距離。在救治流程中也避免了患者在搶救室內(nèi)等待心電圖醫(yī)生做心電圖檢查的時(shí)間延誤。因此院內(nèi)救治的無縫鏈接、“綠色通道”的暢行充分展現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作協(xié)同工作優(yōu)越性的同時(shí)［10］，也縮短了患者就診等候時(shí)間，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)［11］。孫香君等［12］研究，也表明通過優(yōu)化胸痛患者護(hù)理路徑，盡可能減少患者等待時(shí)間。

提高胸痛中心的院內(nèi)救治效率對(duì)于改善自行來院的STEMI患者的預(yù)后具有重要意義［13］。本院通過設(shè)置專職胸痛護(hù)士崗，優(yōu)化STEMI患者的院內(nèi)急救護(hù)理流程，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間、護(hù)患之間的有效配合，做到檢查、治療、護(hù)理同步進(jìn)行，避免了診治、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接等環(huán)節(jié)中的時(shí)間延遲和浪費(fèi)，從而提高了院內(nèi)急救效率和患者滿意度。但本研究存在局限性，未關(guān)注到對(duì)STEMI患者救治效果的影響。后期將在胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)質(zhì)控基礎(chǔ)上，結(jié)合信息化及MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化、改進(jìn)流程，提示STEMI患者院內(nèi)救治效率和急救護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。