賽膚潤預(yù)防頭頸部腫瘤放射性皮炎的Meta分析

鄭 雅，曾谷清，彭玲英，倪曉燕，王傲一，潘榮佳，年 芳

（南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽，421001）

放射治療是治療腫瘤尤其是頭頸部腫瘤的重要方法，放射治療能夠有效地降低頭頸部腫瘤原發(fā)灶的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，是治療頭頸部惡性腫瘤的重要手段［1-2］。放射性皮炎是頭頸部腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為疼痛、紅斑、滲出、脫皮，甚至出現(xiàn)潰瘍，其中約10%屬于嚴(yán)重?fù)p傷，最終可能會導(dǎo)致放射治療被迫中斷，影響治療效果［3-4］，對于放射性皮炎的預(yù)防目前還尚未形成統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)或指南。賽膚潤是臨床上常用的一種過氧化脂肪酸液體敷料，其中成分包含了人體自身不能合成的必要脂肪酸以及亞油酸、亞麻酸、棕櫚酸、植物固醇、維生素 E、花生四烯酸等［5-6］，對于壓力、放射治療所引起的皮膚色素沉著以及紅斑等癥狀具有一定的預(yù)防效果以及治療作用。近年來應(yīng)用賽膚潤預(yù)防頭頸部腫瘤放射性皮炎的研究日益增多，但研究的質(zhì)量和效果缺乏規(guī)范科學(xué)的評價。本研究運(yùn)用Meta分析方法，評價賽膚潤對頭頸部腫瘤患者放射治療引起皮炎的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗（RCT），語言為中文或英文；②研究對象：經(jīng)活檢確診為頭頸部腫瘤并接受放射治療的腫瘤患者，年齡≥18歲；③干預(yù)措施：干預(yù)組在放射區(qū)皮膚使用賽膚潤干預(yù)，對照組在放射區(qū)皮膚使用其他預(yù)防用藥或安慰劑或常規(guī)方式（如：清水沖洗）進(jìn)行處理；④結(jié)局指標(biāo)：通過參考美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）對急性放射性損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)，將放射性皮炎總發(fā)生率，Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率，Ⅱ級及Ⅱ級以上放射性皮炎發(fā)生率3個指標(biāo)作為結(jié)局評價標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于干預(yù)效果的數(shù)據(jù)不足；②統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；③主要結(jié)局指標(biāo)不明確，或結(jié)局評定不規(guī)范的文獻(xiàn)；④設(shè)對照組但兩組之間不具有可比性的文獻(xiàn)；⑤相關(guān)綜述性報告文獻(xiàn)、評論、信件、會議摘要、個人意見、書籍章節(jié)、回顧性研究、描述性研究、案例報告或案例系列、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EM?base、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索時間為建庫至2019年12月31日。英文檢索詞包括：Radiodermatitis、Radiodermatitides、Radiation-Induced Dermatitis、Radiation Induced Dermatitis、skin reaction、skin in?jury、Bandages、Dressings、Sanyrene等；中文檢索詞包括：放射性皮炎、放射性皮膚反應(yīng)、放射性皮膚損傷、放射治療、敷料、賽膚潤等。檢索策略的制定：首先閱讀相關(guān)的系統(tǒng)評價和臨床指南確定檢索詞，再采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式在各中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，若出現(xiàn)分歧且協(xié)商意見不統(tǒng)一時，由第3位研究人員做出最終判定。使用Excel制作資料提取表，對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行提取，提取內(nèi)容包括：研究特征（作者，發(fā)表年份，設(shè)置，目標(biāo)，方法），人口特征（樣本大小，年齡），干預(yù)特征（組），隨訪期，主要結(jié)局，放射性皮炎分級標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計分析以及結(jié)局特征（結(jié)果和主要結(jié)論）。

1.4 偏倚風(fēng)險評估

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的Co?chrane手冊進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、受試者與研究者盲法、結(jié)果測量值盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告、其他偏倚。偏倚的風(fēng)險分為低，高或不清楚。兩位研究人員獨(dú)立執(zhí)行此過程。若兩位研究人員之間產(chǎn)生分歧，則由第3位研究人員做出最終決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，Endnote X9軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)。計量資料用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)量。計數(shù)資料用比值比（OR）及95%CI為效果分析統(tǒng)計量。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗和I2相結(jié)合進(jìn)行判斷。若P>0.10，I2<50%，表明各研究不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.05，I2≥50%，表明各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究時，進(jìn)行敏感性分析；若研究異質(zhì)性過大，則進(jìn)行敏感性分析，判斷其結(jié)果穩(wěn)定性。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出2392篇文獻(xiàn)，通過去重、題目初篩、閱讀摘要后獲得文獻(xiàn)12篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10篇，皆為中文文獻(xiàn)，篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的Cochrane手冊進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。本次研究共納入10篇文獻(xiàn)，共842例接受放射治療的頭頸部腫瘤患者，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。暢錦花［12］、解榮等［13］以及閆鳳玉等［16］3 篇文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高，隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏均為低風(fēng)險，其余 7 篇［7-11，14-15］文獻(xiàn)分配隱藏均為不清楚，所有文獻(xiàn)盲法評估皆為不清楚，9篇［8-16］文獻(xiàn)結(jié)果完整性評估為低風(fēng)險，所有文獻(xiàn)試驗結(jié)果的選擇性報告和其他偏倚風(fēng)險指標(biāo)均為低風(fēng)險。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 放射性皮炎發(fā)生率：納入 6 項［8-10，12，15-16］研究，干預(yù)組放射性皮炎發(fā)生率為64.28%，對照組放射性皮炎發(fā)生率為84.74%。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.42）。先選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組相比在預(yù)防放射性皮炎發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.24，95%CI（0.15，0.37），P<0.05］，見圖3。

2.3.2 Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率：納入8項［9-16］研究。干預(yù)組Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率為41.46%，對照組Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率為20.12%。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在較大異質(zhì)性（I2=81%，P<0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)組和對照組相比在Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.70，95%CI（1.92，3.81），P<0.05］，見圖4。

圖4 干預(yù)組與對照組Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率比較

2.3.3 Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生率：納入9項［7，9-16］研究，干預(yù)組Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生率為35.20%，對照組Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生率為66.48%。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在異質(zhì)性（I2=68%，P=0.002），認(rèn)為多個研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)組和對照組相比在預(yù)防Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.19，95%CI（0.13，0.27），P<0.05］，見圖5。

圖5 干預(yù)組與對照組Ⅱ級及以上放射性皮炎率比較

2.4 敏感性分析

Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率、Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生率存在較大異質(zhì)性。逐一剔除納入文獻(xiàn)以觀察結(jié)果的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示有異質(zhì)性的改變，但Meta分析結(jié)果未發(fā)生顯著改變，仍具有穩(wěn)定性。

3 討論

放射性損傷的病因多與電離輻射有關(guān)［17］。臨床上，腫瘤患者在放射治療期間都會出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚損傷［18］，由于頭頸部腫瘤放射治療劑量大且時間較長，放射性皮膚損傷的發(fā)生幾率相應(yīng)增加，臨床表現(xiàn)多為皮膚潰瘍、濕性脫皮、干性脫皮及紅斑反應(yīng)等。賽膚潤是一種主要成分為亞麻酸、亞油酸（不可合成必須脂肪酸）的過氧化脂肪酸液體敷料［5］，同時還含有植物固醇和維生素E，可以有效改善患者的局部微循環(huán)，擴(kuò)張患者的微靜脈、微動脈［19］，誘導(dǎo)患者血管舒張，緩解患者因射線導(dǎo)致的皮膚損傷。同時能在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，起到覆蓋、隔離和保護(hù)危險皮膚的作用，此外其對受傷皮膚有一定的修復(fù)功能［20］。

本研究對10篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，所納文獻(xiàn)均存在一定的偏倚風(fēng)險，其中有6篇文獻(xiàn)說明了隨機(jī)方法，隨機(jī)序列產(chǎn)生項的評估為低風(fēng)險。暢錦花［12］、解榮等［13］以及閆鳳玉等［16］文獻(xiàn)除了說明隨機(jī)方法外，分配隱藏方法也有明確說明，因此分配隱藏項評估也為低風(fēng)險，質(zhì)量相對較高。所有文獻(xiàn)盲法評估皆為不清楚，9篇［8-16］文獻(xiàn)結(jié)果完整，結(jié)果完整性評估為低風(fēng)險，所有文獻(xiàn)試驗結(jié)果的選擇性報告和其他偏倚風(fēng)險指標(biāo)均為低風(fēng)險。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量中上，但仍缺乏高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照研究，因此臨床應(yīng)審慎參考。本研究納入文獻(xiàn)為2008年至2019年出版的中文文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)皆為隨機(jī)對照試驗，均采用RTOG量表［21］評估放射性皮炎。所有文獻(xiàn)干預(yù)組均使用賽膚潤，7 篇［7-11，15-16］文獻(xiàn)對照組使用常規(guī)皮膚護(hù)理，3篇［12-14］文獻(xiàn)對照組使用其他藥物（造口護(hù)膚粉、四強(qiáng)油、比亞芬），對照組預(yù)防方法的差異可能會導(dǎo)致Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性高。

本研究共納入10篇文獻(xiàn)，共842例頭頸部腫瘤患者被納入研究。分別從放射性皮炎發(fā)生率、Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率和Ⅱ級及以上放射性皮炎發(fā)生率對文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。基于6項［8-10，12，15-16］研究的Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組放射性皮炎的發(fā)生率明顯低于對照，賽膚潤能有效降低放射性皮炎的總發(fā)生率組?；?項［9-16］研究的Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率高于對照組，賽膚潤能有效防止放射性皮炎惡化，減輕放射性皮炎的嚴(yán)重程度?；?9 項［7，9-16］研究的Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組Ⅱ級及以上放射性皮炎的發(fā)生率明顯低于對照組，賽膚潤能有效預(yù)防Ⅱ級及以上放射性皮炎的發(fā)生，降低Ⅱ級及以上放射性皮炎的發(fā)生率。因此，在放射治療照射野皮膚區(qū)域使用賽膚潤，可降低放射性皮炎的發(fā)生率、有效預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生，同時防止放射性皮炎惡化，減輕放射性皮炎的嚴(yán)重程度，降低Ⅱ級及以上放射性皮炎的發(fā)生率。

本研究存在一定的局限性，第一，檢索僅針對中英文數(shù)據(jù)庫，未納入其他語種文獻(xiàn)，同時，納入的皆是已發(fā)表的文獻(xiàn)，且均為中文文獻(xiàn)；第二，大部分納入文獻(xiàn)的樣本量偏少，文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，可能存在選擇偏倚。本研究Meta分析納入文獻(xiàn)均屬于小樣本的研究，今后的研究可擴(kuò)大樣本量，對其結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗證。鑒于本研究存在的局限性，其結(jié)論仍有待進(jìn)一步驗證，未來希望有更多的多中心、大樣本的RCT來增強(qiáng)賽膚潤對頭頸部腫瘤患者放射性皮炎效果的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。