針刺治療原發(fā)性失眠選穴規(guī)律*

吳毅明，陳新旺，溫婧，任珊，孫昦丹，孟令艷，王棟斌

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州450008

失眠是指以各種原因不能獲得正常睡眠，以睡眠時(shí)間和（或）深度不足、不能消除疲勞、不能恢復(fù)體力的一類病癥；輕者表現(xiàn)為入睡困難，睡臥不安，或醒后不能復(fù)睡；重者徹夜難眠。中醫(yī)稱其為“不寐”“不得臥”等［1－3］。原發(fā)性失眠是排除精神疾?。ㄒ钟舭Y、焦慮癥、精神分裂癥）和軀體疾?。ò柎暮Ｄ?、帕金森、消化系統(tǒng)疾?。┑纫鸬氖?，本課題研究的為原發(fā)性失眠。針對(duì)本病的治療，目前，臨床使用的藥物主要有苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、抗抑郁藥物及抗組胺藥，以上藥物均有一定療效，但長(zhǎng)期使用具有成癮性、依賴性、戒斷困難等不良反應(yīng)［4－7］。針灸作為一種中醫(yī)特色療法，治療失眠效果顯著，已廣泛應(yīng)用于失眠的治療。中醫(yī)選取治療失眠的穴位眾多，各家報(bào)道不一，又各具療效。故本研究應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)探索針刺治療原發(fā)性失眠的選穴規(guī)律，為針灸治療失眠的臨床及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略以“針刺”“針灸”“原發(fā)性失眠”“隨機(jī)”為主題詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫至2019年9月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)或西醫(yī)明確診斷為原發(fā)性失眠；②干預(yù)措施以針刺為主的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，輔助治療可合并拔罐、刮痧、放血、電針等，并臨床報(bào)道有效；③針刺處方選穴為十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴，耳針、眼針、手針、頭皮針、臍針、全息針等特殊部位針刺方法的文獻(xiàn)不納入。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)，符合一項(xiàng)即排除：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、綜述類文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；③聯(lián)合西藥、中藥等其他非針灸療法的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤其他（包括專家經(jīng)驗(yàn)、沒有對(duì)照組的病例報(bào)道、單一病例觀察、報(bào)紙、會(huì)議論文、沒有具體腧穴的文獻(xiàn)）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理文獻(xiàn)篩選：運(yùn)用Note-Express 3.2.0軟件，將檢索內(nèi)容導(dǎo)入，重復(fù)的文件選擇刪除，按照納入和排除的要求，對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞初步篩選，然后逐一閱讀全文進(jìn)行篩選，以得到符合要求的文獻(xiàn)。以上步驟由兩人同時(shí)分別進(jìn)行，最后相互核對(duì)，以確保篩選的文獻(xiàn)正確、結(jié)果真實(shí)。

數(shù)據(jù)管理：建立數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括索引文獻(xiàn)中的文章題目、第一作者姓名、治療干預(yù)方法、分組情況、中醫(yī)證候、針刺腧穴及方法等，按照1組主穴＋1組配穴＝1條處方的方式分條錄入。參照《腧穴名稱與定位》（GB／T12346－2006）的國家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)中所載腧穴名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校正，如“人中”統(tǒng)一為“水溝”，“百蟲窩”統(tǒng)一為“血?！?，“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”，“天庭”統(tǒng)一為“神庭”等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Gephi 0.8.2構(gòu)建針刺治療原發(fā)性失眠腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，篩選治療失眠的核心腧穴。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)分析工具Gephi 0.8.2構(gòu)建針刺治療原發(fā)性失眠腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，將每個(gè)處方中的所有腧穴作為節(jié)點(diǎn)連成一個(gè)子網(wǎng)絡(luò)，之后將子網(wǎng)絡(luò)疊加得到全連通的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。由內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太溪、足三里、四神聰構(gòu)成左邊腧穴處方，這5個(gè)腧穴即為5個(gè)節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間以邊相連，權(quán)重為1，見圖1；四神聰、神門、太溪構(gòu)成另一條處方，同上構(gòu)建成該處方的網(wǎng)絡(luò)圖，然后將兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)圖疊加，保留不同腧穴間相連的邊，相同腧穴間連接的邊重疊，權(quán)重增加1，即太溪和四神聰之間邊的權(quán)重增加至2，得出圖1右邊網(wǎng)絡(luò)圖，以此類推，建立針刺治療失眠的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖中，節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)表示穴位多少，連接兩個(gè)穴位的邊的權(quán)重表示該組腧穴在組方中出現(xiàn)的頻次。通過k－core運(yùn)算篩選出針刺治療原發(fā)性失眠的核心腧穴，并對(duì)腧穴所在的部位、歸經(jīng)及特定穴歸類進(jìn)行分析，挖掘針灸臨床中治療原發(fā)性失眠的選穴規(guī)律。

圖1 針刺治療原發(fā)性失眠的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)建模示意圖

2 結(jié)果

通過檢索，得到相關(guān)文獻(xiàn)217篇，刪除文獻(xiàn)163篇，包括重復(fù)性文獻(xiàn)73篇，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、綜述類文獻(xiàn)13篇，聯(lián)合其他方法如中藥、推拿等52篇，碩士、博士論文與期刊內(nèi)容選穴內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)13篇，其他論文12篇。最終納入54篇文獻(xiàn)，從中選取82條腧穴處方，進(jìn)行建模分析，涉及腧穴處方46條，辨證加減配穴文獻(xiàn)18篇。

2.1 原發(fā)性失眠腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩?/p>

2.1.1 基本結(jié)構(gòu)節(jié)點(diǎn)數(shù)51個(gè)、邊個(gè)數(shù)163條，對(duì)應(yīng)涉及51個(gè)腧穴和163組對(duì)穴；網(wǎng)絡(luò)直徑4，代表每個(gè)處方平均包含4個(gè)腧穴；平均路徑長(zhǎng)度2.04，代表任意腧穴間可發(fā)生互相聯(lián)系需要平均經(jīng)過2.04個(gè)腧穴；平均聚類系數(shù)0.793，說明本網(wǎng)絡(luò)圖的連通程度較高。見表1。

表1 針刺治療原發(fā)性失眠腧穴網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

2.1.2 網(wǎng)絡(luò)特征隨機(jī)設(shè)置網(wǎng)絡(luò)，其平均路徑長(zhǎng)度與聚類系數(shù)比值（L／C＝3.786／0.108）為35.06，而該網(wǎng)絡(luò)L／C為2.13，說明針刺治療原發(fā)性失眠腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具備小世界效應(yīng)；腧穴節(jié)點(diǎn)度呈冪律分布特征，說明該網(wǎng)絡(luò)具有無標(biāo)度特性，表明各腧穴在處方中重要程度不同，少部分腧穴作為重要腧穴，與其他腧穴配伍而發(fā)揮穴少效佳的作用。

2.2 針刺治療原發(fā)性失眠腧穴節(jié)點(diǎn)重要性分析

腧穴重要性由節(jié)點(diǎn)的度、緊密中心性及介數(shù)中心性三者共同衡量；節(jié)點(diǎn)度指節(jié)點(diǎn)的連邊，連邊越多，說明該穴位的節(jié)點(diǎn)度越高，是穴位重要性判斷依據(jù)之一［8］。緊密中心性是表示一個(gè)節(jié)點(diǎn)到其他各個(gè)節(jié)點(diǎn)的平均距離，數(shù)值越小，腧穴間聯(lián)系越緊密；介數(shù)中心性指腧穴在該網(wǎng)絡(luò)最短路徑上出現(xiàn)的頻率，代表腧穴在網(wǎng)絡(luò)連接配伍中的樞紐程度，其值越高，網(wǎng)絡(luò)的連通性越好，說明經(jīng)由該腧穴節(jié)點(diǎn)進(jìn)行處方配伍，效率越高。本研究發(fā)現(xiàn)共有12個(gè)腧穴度值超過10，按度值由高到低排列分別為百會(huì)、四神聰、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神門、合谷、安眠、印堂、神庭、太溪；緊密中心性數(shù)值由小到大與度值由高到低順序基本一致，只有合谷一個(gè)穴位排到了最后；介數(shù)中心性穴位和度值保持一致，從高到低依次變?yōu)榘贂?huì)、四神聰、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、安眠、三陰交、足三里、合谷、太溪、印堂、神庭，見表2。

表2 針刺治療原發(fā)性失眠前12位腧穴節(jié)點(diǎn)參數(shù)

2.3 針刺治療原發(fā)性失眠腧穴配伍規(guī)律分析連接兩個(gè)穴位的邊權(quán)重表示該組腧穴在組方中出現(xiàn)的頻次，邊權(quán)重越大表示腧穴共同出現(xiàn)的次數(shù)越多，腧穴配伍的可信性越高。本研究中腧穴配伍的邊權(quán)重在10及以上者共8對(duì)腧穴，按邊權(quán)重從大到小依次列出，其中百會(huì)與神門配伍最常見，達(dá)18次，百會(huì)與安眠、神門與三陰交配伍，均為14次，百會(huì)位于巔頂，為腦髓之所在，神門為心經(jīng)原穴，說明以心論治、以腦論治在失眠治療中的重要性；8對(duì)腧穴中百會(huì)參與5對(duì)，神門參與4對(duì)，驗(yàn)證百會(huì)配神門為最常用配穴，見表3。

表3 針刺治療原發(fā)性失眠腧穴對(duì)邊權(quán)重

2.4 針刺治療原發(fā)性失眠核心腧穴節(jié)點(diǎn)分析將本研究的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行k－core運(yùn)算，確定核心腧穴；計(jì)算時(shí)以腧穴節(jié)點(diǎn)屬于k－core，而不屬于（k＋1）－core，則該腧穴節(jié)點(diǎn)的核度為k進(jìn)行計(jì)算［9］，求該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)k－core的最大值，從而來確定核心腧穴，結(jié)果當(dāng)剔除度值小于10的節(jié)點(diǎn)及相應(yīng)的連邊后，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失，得出此復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為10－core，涵蓋核心腧穴節(jié)點(diǎn)12個(gè)，腧穴配伍的邊52條。將局部選取7個(gè)的腧穴標(biāo)為藍(lán)色，遠(yuǎn)端選取的5個(gè)腧穴標(biāo)為紅色，并根據(jù)腧穴節(jié)點(diǎn)度的大小和腧穴配伍邊的權(quán)重進(jìn)行可視化處理，可以看到針刺治療原發(fā)性失眠腧穴配伍以局部選穴和遠(yuǎn)近配伍為主，見圖2。

圖2 針刺治療原發(fā)性失眠k－core網(wǎng)絡(luò)圖

對(duì)失眠核心腧穴屬性進(jìn)行分析，根據(jù)腧穴歸經(jīng)，共涉及督脈、心包經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)、腎經(jīng)等8條經(jīng)脈，其中屬于督脈的腧穴個(gè)數(shù)及使用頻次最高；腧穴分布以頭頂、頸部、前額為多，其次為遠(yuǎn)部手腕、腳踝處；66.67%的核心腧穴是特定穴，以五輸穴為最多，其次為交會(huì)穴，見表4。

表4 針刺治療原發(fā)性失眠核心腧穴屬性

3 討論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的一種，具有小世界、集群性及冪律特性的特征，是將復(fù)雜數(shù)據(jù)和抽象問題進(jìn)行科學(xué)處理的一種方法［10－12］，近年來在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越多［13－15］。針灸治病以經(jīng)絡(luò)、腧穴為載體，療效肯定，但因記載文獻(xiàn)較多，應(yīng)用腧穴各不相同及不同操作者取穴規(guī)律不一等，使針灸治病的奧妙不為世人所見，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律，找出使用頻率高的腧穴，并發(fā)現(xiàn)它們之間的配伍關(guān)聯(lián)關(guān)系。

Gephi構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)圖具有信息數(shù)據(jù)可視化優(yōu)勢(shì)，通過定義節(jié)點(diǎn)（關(guān)系網(wǎng)中各個(gè)孤立的個(gè)體）和邊（個(gè)體兩兩之間的關(guān)系）即可生成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，能把復(fù)雜問題直觀地表現(xiàn)出來，本研究最終的結(jié)構(gòu)圖即由Gephi軟件進(jìn)行繪制。針刺治療原發(fā)性失眠具有較好療效［16－20］，其中腧穴的正確選擇及腧穴之間的合理配伍是起效的重要因素。應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)探討針刺治療原發(fā)性失眠的規(guī)律，通過網(wǎng)絡(luò)圖分析針刺腧穴出現(xiàn)的頻次及其之間的關(guān)系，探索針刺治療原發(fā)性失眠的腧穴處方規(guī)律。通過網(wǎng)絡(luò)圖可知，腧穴重要程度排名依次為百會(huì)、四神聰、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神門、合谷、安眠、印堂、神庭、太溪。前兩個(gè)腧穴——百會(huì)、四神聰均為頭部腧穴，“腦為元神之府”“髓之?！?，為精髓和神明匯集發(fā)出之處。故針刺頭部腧穴治療失眠療效較好，重要程度排名最靠前；后面依次為太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神門。太沖為肝經(jīng)原穴，肝主疏泄，調(diào)暢情志，針之治療肝火擾心所致的失眠，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，心藏神，心神安定，睡眠可安；足三里、三陰交針之，可調(diào)節(jié)脾胃功能，胃不和則臥不安；神門為心經(jīng)原穴，心藏神、為五臟六腑之大主，常配合內(nèi)關(guān)針刺，起寧心安神之功；后面幾個(gè)穴位為合谷、安眠、印堂、神庭、太溪，合谷常配太沖，合而刺之，疏肝寧心安神，安眠為治失眠經(jīng)驗(yàn)效穴，印堂、神庭位于頭部，屬于督脈，“督脈起于少腹……行于后背正中，上至風(fēng)府，入屬于腦”，與腦關(guān)系密切，太溪為腎經(jīng)原穴，滋腎寧心，可治療心腎不交所致的失眠。

失眠的發(fā)病原因較復(fù)雜，病位在腦、心，與肝、脾、腎等多個(gè)臟器有關(guān)。通過分析上述核心腧穴，得知局部腧穴——百會(huì)、四神聰最常用，可作為治療失眠的必選要穴之一。另根據(jù)腧穴節(jié)點(diǎn)重要性排列，可推測(cè)不同癥型失眠患者的發(fā)病情況。經(jīng)推算可知，肝失宣泄，肝火擾心所致的失眠最常見，選取太沖配合合谷治療；另心脾兩虛、脾胃不和所致失眠緊隨其后，發(fā)病也較多，選取內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交針之，心腎不交所致失眠排在最后，針刺太溪進(jìn)行治療；通過針刺治療原發(fā)性失眠k－core網(wǎng)絡(luò)圖也可發(fā)現(xiàn)，核心腧穴的選取常采用局部選穴或遠(yuǎn)近配穴的方法，局部取穴以百會(huì)配安眠或四神聰或神庭；遠(yuǎn)近配穴以頭部局部腧穴——百會(huì)、四神聰、安眠、神庭，配合四肢末端遠(yuǎn)端腧穴——神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷、太沖、太溪；遠(yuǎn)近配穴符合針灸的根結(jié)理論［21－25］。根結(jié)理論認(rèn)為，頭面部為結(jié)，四肢部為根，臨床上可選取“根部”與“結(jié)部”配合使用，如《肘后歌》載：“頭面之疾針至陰”“頂心頭痛眼不開，涌泉下針定安泰”，結(jié)合針刺治療原發(fā)性失眠腧穴對(duì)邊權(quán)重表可知，在針灸臨床選穴中，包括有很多配穴的應(yīng)用，部分配穴的使用相當(dāng)普遍，甚至已經(jīng)成為固定配伍，如對(duì)原發(fā)性失眠的治療中百會(huì)與神門的應(yīng)用。

綜上所述，本研究采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)針刺治療原發(fā)性失眠的針刺處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，提取分析針刺治療的核心腧穴，對(duì)核心腧穴的所在部位、歸經(jīng)、特定穴屬性、配伍進(jìn)行分析，得出針刺治療原發(fā)性失眠腧穴的核心腧穴及其之間的配伍規(guī)律，為原發(fā)性失眠的臨床選穴提供了一定參考。