基于防治方案探討兒童新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治策略*

張驍，馬淑霞，胡麗麗，閆永彬，陳歡迎

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046

世界衛(wèi)生組織宣布，2020年3月12日起新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID－19，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情已在全球范圍內(nèi)“大流行”［1］。人群普遍易感，兒童亦有感染病例出現(xiàn)（包括嬰幼兒、新生兒），大部分患兒病情相對(duì)較輕，但由于疫情全球流行，國(guó)外曾出現(xiàn)與新型冠狀病毒感染相關(guān)的類似“川崎病”癥狀的嚴(yán)重并發(fā)癥，引起了廣泛重視［2］。新型冠狀病毒感染屬中醫(yī)“溫病”或“疫病”范疇，中醫(yī)藥在預(yù)防及治療兒童新冠肺炎中起到舉足輕重的作用，兒童因其生理病理特殊性，其發(fā)病機(jī)制、預(yù)防策略、治療方案均有別于成人，同時(shí)由于小兒“臟氣清靈，易于康復(fù)”，故給予有效的預(yù)防和治療措施尤為重要。

自新型冠狀病毒傳播以來，國(guó)家、各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局及其他機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼出臺(tái)了中醫(yī)藥治療和預(yù)防方案（簡(jiǎn)稱《方案》）及針對(duì)兒童制定的診療方案、專家共識(shí)、建議（簡(jiǎn)稱《兒童方案》），截止2020年9月10日，國(guó)家、各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局及其他機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)布的關(guān)于兒童中醫(yī)藥預(yù)防及治療方案、專家共識(shí)、指南、建議等共21個(gè)。所有方案中涉及病因病機(jī)4個(gè)，兒童預(yù)防方藥19個(gè)，兒童治療處方71個(gè)（其中包括外治方案4個(gè)，青海省提供藏藥及藏語方案1個(gè)）。本文對(duì)中醫(yī)藥防治兒童新冠肺炎的方案進(jìn)行總匯及分析，為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥防治兒童新冠肺炎的致病因素、預(yù)防及治療策略提供思路。

1 “濕毒疫氣”為兒童新冠肺炎的主要致病因素

根據(jù)COVID－19的發(fā)病特點(diǎn)，本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇?！稖匾哒摗吩唬骸耙邭庹咭嚯s氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之疫氣［3］?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗返溃骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！币卟橥飧小耙甙O之氣”所致，具有普遍易感性，兒童亦可染病，且有傳染性強(qiáng)，病情重的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為疫病的發(fā)生是內(nèi)因和外因相互作用而產(chǎn)生［4］。《靈樞·百病始生》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！惫释飧幸甙O之氣，內(nèi)有正氣不足，則疫癘而生。小兒為稚陰稚陽之體，肺脾常不足。肺氣虛弱，衛(wèi)外功能薄弱，易為外邪所感；脾常不足，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，內(nèi)外合邪，故而發(fā)病。

4個(gè)地區(qū)《方案》（湖南、廣東、江蘇及兒童專家共識(shí)）中有對(duì)病因病機(jī)的論述，均認(rèn)為本次兒童新冠肺炎以“濕毒”為主要致病因素。和婧偉等［5］觀察上海市新型冠狀病毒感染患兒臨床以發(fā)熱且身熱不揚(yáng)為主要癥狀，且患兒均有苔膩癥狀，均為濕邪致病之象。且本病發(fā)病地區(qū)武漢，氣候以“濕潤(rùn)”為特點(diǎn)?！吨T病源候論》曰：“其病與時(shí)氣、溫?zé)岬炔∠囝?，皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫，病無長(zhǎng)少，率皆相似［6］?！睔夂蚴С＃瑵穸局畾庖子谏⒉?，皆表明本病發(fā)病與“濕毒”密切相關(guān)。廣東、江蘇省《方案》中認(rèn)為本病病位在肺，與脾胃相關(guān)，脾胃不足的患兒尤易受邪。小兒“脾常不足”，且濕性重濁黏膩，易阻遏氣機(jī)，易襲中焦脾胃，脾失運(yùn)化，胃失和降，則兒童發(fā)病常伴有腹瀉、嘔吐等消化道癥狀。目前我國(guó)兒童新冠肺炎臨床癥狀大多數(shù)較輕，重癥少見［7］。正邪相爭(zhēng)，正氣勝則趨于康復(fù)，若患兒素體偏虛，先天不足，邪毒則入里化熱，耗損陰津，重者灼營(yíng)動(dòng)血，直傳心包，發(fā)為危候。

濕毒之邪形成的“疫癘之氣”犯于肺衛(wèi)，肺失宣肅，則出現(xiàn)咳嗽、喘促；濕邪困脾，運(yùn)化失司，胃失和降，可見腹脹，納差，胃氣上逆則可見嘔吐；小兒純陽之體，感邪易從火化，濕邪困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，故兩邪交雜，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪入陽明，脾為生痰之源，痰濕內(nèi)生，痰熱互結(jié)，腑氣不通，則出現(xiàn)高熱不退、腹脹便秘、煩躁、憋悶等癥狀。危重甚者濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱傷氣血津液，內(nèi)閉外脫，可見神昏、煩躁等重癥表現(xiàn)?；謴?fù)期患兒邪去正虛，肺脾氣虛，則有乏力氣短等癥狀。

2 “調(diào)體防病”為兒童新冠肺炎的主要預(yù)防策略

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”中醫(yī)的“治未病”思想體現(xiàn)了“未病先防”的預(yù)防觀念?！皟?nèi)有正氣不足，外感疫癘之邪”為疾病發(fā)生的主要原因，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故增強(qiáng)人體正氣，抵御外邪的侵害是“未病先防”的關(guān)鍵所在［8］。正氣是體質(zhì)在功能活動(dòng)方面的反映，人體正氣的強(qiáng)弱受體質(zhì)狀況所決定，故體質(zhì)的不同很大程度上決定著疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及個(gè)體對(duì)于治療的反應(yīng)，亦決定病邪的易感性、耐受性，對(duì)于指導(dǎo)疾病預(yù)防具有重要意義［9］。

各地出臺(tái)的預(yù)防方案根據(jù)患兒體質(zhì)不同，給予不同的預(yù)防方案，其中普通兒童方案11個(gè)，特殊體質(zhì)8個(gè)（氣虛體質(zhì)4個(gè)，偏熱體質(zhì)、偏寒體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)各1個(gè)）。普通兒童方案中藥物以蘆根（6次）、金銀花（5次）、黃芪（4次）、藿香（3次）出現(xiàn)頻次最多。因本次疫情致病因素以“濕毒”為主，且小兒為純陽之體，疫癘之邪侵襲后易入里化熱，且“邪之所湊，其氣必虛”［10］，正氣盛則邪不可干，故認(rèn)為預(yù)防以“化濕、解毒、扶正”為主。藿香芳香化濕，有“芳香避穢”之功效，用于瘟疫預(yù)防效果顯著；金銀花清熱解毒，且具有免疫調(diào)節(jié)作用，亦可抗病毒；黃芪益氣扶正，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪總黃酮能夠清除羥自由基，可提高機(jī)體的防御能力［11］。與成人方案不同的是，兒童預(yù)防方案多配有蘆根，因小兒純陽之體，易熱盛傷津，故配以蘆根滋陰生津，以達(dá)預(yù)防之效。劉子豪等［12］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究藿香—金銀花—黃芪配伍主要有效活性成分，可能通過作用于MAPK1、RELA、PRKCB等核心靶點(diǎn)，調(diào)控AGEs－RAGE信號(hào)通路等，可有效預(yù)防新冠肺炎。同時(shí)，各地方案根據(jù)患兒體質(zhì)不同選擇不同方案，氣虛體質(zhì)及偏寒體質(zhì)均選用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以益氣固表；陰虛體質(zhì)用太子參、石斛、麥冬等滋陰；痰濕體質(zhì)選用藿香、薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸以化濕；偏熱體質(zhì)選用桑葉、金銀花、菊花、桔梗、生甘草以清熱。

《素問·上古天真論》曰：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！背幬镱A(yù)防外，在疫情期間“避其戾氣”也是中醫(yī)預(yù)防疫病的重要方法。小兒應(yīng)避免或減少外出，盡量避免聚集性活動(dòng)，且生活環(huán)境應(yīng)保持清潔。小兒為稚陰稚陽之體，還應(yīng)注意飲食有節(jié)、起居有常，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 兒童新冠肺炎的分期論治

本病主要致病因素為“濕毒”，病機(jī)為“外感濕毒癘氣，內(nèi)有正氣不足”。因小兒自身純陽之體特點(diǎn)，濕毒易入里化熱，故治療以祛濕為主，兼以清熱，辨證應(yīng)分虛實(shí)、辨寒熱、分階段地進(jìn)行。11個(gè)地區(qū)《方案》（北京、貴州、山東、廣東、上海、廣西、青海、四川、江蘇、廣東、湖南）及《兒童新冠肺炎專家共識(shí)》第一、二版、《兒童推拿專家共識(shí)》中提供了具體的兒童中醫(yī)治療方案共14個(gè)，其中11個(gè)方案采用分期治療方案，主要分為醫(yī)學(xué)觀察期、早期、中期、重癥期、恢復(fù)期，本文對(duì)各地《方案》中對(duì)各期的辨證及方藥出現(xiàn)頻次進(jìn)行整理總結(jié)（見表1），具體分期如下。

3.1 醫(yī)學(xué)觀察期醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)以乏力為主，根據(jù)其伴隨癥狀分為發(fā)熱型和胃腸型，治療多選用中成藥。發(fā)熱型治療以清熱為主，用藥如小兒清熱利肺口服液、連花清瘟顆粒、小兒青翹顆粒、好醫(yī)生抗感顆粒等治療。胃腸型以乏力伴胃腸道不適為主要癥狀，治療以化濕為主，用藥如藿香正氣口服液、清熱化濕口服液等。

3.2 早期早期患兒初感外邪，病在肺衛(wèi)，臨床癥狀較輕，治療以宣肺解表透邪為主。本期以濕毒邪氣為主，根據(jù)感邪性質(zhì)主要分為寒濕證和濕熱證。寒濕證多表現(xiàn)為發(fā)熱或無熱，干咳，倦怠乏力，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈滑濡，治療予金不換正氣散加麻黃、紫蘇葉、生姜等以散寒解表燥濕。濕熱證多表現(xiàn)為發(fā)熱或無熱，輕微咳嗽，咽痛，胸悶脘痞，納少，大便偏干，舌紅苔白，脈浮數(shù)，治療予銀翹散合霍樸夏苓湯或連樸飲加減。

3.3 中期濕毒之邪入里化熱，肺氣郁閉，氣機(jī)失調(diào)，中期辨證以濕熱蘊(yùn)肺為主，治以清肺開閉，解毒化濕。臨床癥狀多表現(xiàn)為身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，氣促喘憋，腹脹便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)，治療用麻杏石甘湯合三仁湯加減。小兒脾常不足，濕邪困脾，則可加山藥、麥芽、陳皮、茯苓等健脾理氣。

3.4 重癥期小兒稚陰稚陽之體，御邪能力較弱，濕毒疫癘之氣侵襲極易傳變，則出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證，表現(xiàn)為呼吸困難，神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根，指紋青紫可達(dá)命關(guān)，方用參附湯合安宮牛黃丸、蘇合香丸加減。

3.5 恢復(fù)期疾病后期，余邪留戀，正氣未復(fù)，易傷氣傷陰，故臨床以氣虛證和陰虛證為主，治療以益氣養(yǎng)陰為主。氣虛證表現(xiàn)為偶咳，倦怠乏力，自汗，納差，便溏不爽，舌淡，苔白膩，脈細(xì)無力，方用六君子湯、玉屏風(fēng)散加減；陰虛證表現(xiàn)為低熱或不熱，偶咳，少氣懶言，汗多，口干喜飲，舌淡紅苔少，脈細(xì)數(shù)，方用竹葉石膏湯加減。

此外，中醫(yī)外治法也以“分期治療”為原則，分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期，以小兒推拿為主要治療方法［13］。各方案中的治療選方略有不同，主要因?yàn)楦鞯乇孀C均根據(jù)疾病的發(fā)展變化、病程長(zhǎng)短、輕重緩急等因素，“因人制宜”“因時(shí)制宜”“因地制宜”進(jìn)行整體辨證施治，以結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r達(dá)到更好的治療效果。

表1 各期證型及方藥頻次表

4 結(jié)語

目前國(guó)內(nèi)新冠肺炎疫情趨于平穩(wěn)，國(guó)外疫情仍不容樂觀，且有可能出現(xiàn)因季節(jié)變化等因素在全球各地反復(fù)流行的情況，新冠肺炎的防治工作仍不容忽視。中醫(yī)藥防治新冠肺炎在臨床取得明顯成效，得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)同。本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，主要致病因素為“濕毒疫氣”，兒童因其生理病理的特殊性，預(yù)防及治療均有其獨(dú)有的特點(diǎn)。本文盡可能全面地收集了國(guó)家、各省、自治區(qū)兒童診療方案和兒童新冠肺炎的專家共識(shí)、診療建議，總結(jié)了各方案中醫(yī)預(yù)防及診療思路，旨在探索兒童新冠肺炎病因病機(jī)、中醫(yī)藥預(yù)防策略及治療方案，為臨床預(yù)防和治療提供思路，為制定更加完善的兒童預(yù)防和治療方案提供參考。