康復(fù)護(hù)理結(jié)合針灸推拿治療小兒腦癱流涎的臨床效果

趙士梅

（濟(jì)寧市中醫(yī)院社防科，山東濟(jì)寧 272000）

腦癱即腦性癱瘓，為臨床常見的神經(jīng)性疾病，在小兒群體中發(fā)病率為2‰～3‰。該病可導(dǎo)致患兒發(fā)生嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，而流涎為常見伴發(fā)癥狀，發(fā)生率為10%～37%，與患兒吞咽功能、口腔運(yùn)動(dòng)功能等的異常相關(guān)[1-2]。既往臨床多采用注射肉毒素、外科手術(shù)等方式治療小兒腦癱流涎，雖能取得一定效果，但由于小兒耐受能力不佳，且該類治療創(chuàng)傷大、副作用多，家屬依從性不好，限制了其在臨床中的推廣應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為小兒腦癱流涎可歸為“五遲”“五軟”等范疇，與先天不足、外邪侵襲及后天失養(yǎng)等相關(guān)，可通過針灸按摩進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣，改善血供及肌力，促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[3]。研究表明，在腦癱流涎患兒治療期間積極開展康復(fù)護(hù)理，對(duì)改善患兒身心狀態(tài)，促進(jìn)患兒康復(fù)有顯著意義[4]。該研究以該院2019年1月—2020年8月收治的腦癱流涎患兒70例為對(duì)象，探討康復(fù)護(hù)理結(jié)合針灸推拿治療小兒腦癱流涎的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腦癱流涎患兒70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》中對(duì)小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均存在流涎，且教師流涎分級(jí)法（teacher drooling scale,TDS）等級(jí)在II級(jí)及以上；（3）年齡3～72個(gè)月；（4）家屬對(duì)研究知情同意，并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器疾病者；（2）全身急慢性感染者；（3）先天口腔、咽喉部畸形者；（4）繼發(fā)其他口腔疾病者；（5）一過性發(fā)育落后者；（6）監(jiān)護(hù)人不同意參與研究者。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各35例。對(duì)照組中男19例，女16例；年齡0.5～6（3.20±0.61）歲；癥狀類型包括：手足徐動(dòng)20例、痙攣型10例、弛緩型5例。實(shí)驗(yàn)組中男20例，女15例；年齡0.5～6（3.14±0.58）歲；癥狀類型包括：手足徐動(dòng)19例、痙攣型12例、弛緩型4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均進(jìn)行針灸推拿治療。針灸選擇語言1、2、3區(qū)以及廉泉穴、地倉穴、頰車穴與下關(guān)穴為主穴，百會(huì)穴、上星穴為配穴。其中語言區(qū)、廉泉穴均進(jìn)行強(qiáng)刺激，向舌根斜刺，深度0.5～0.8寸，迅速捻轉(zhuǎn)20～30 s，再立刻拔出，以舌部出現(xiàn)酸麻脹感為宜；地倉穴、頰車穴透刺，進(jìn)針0.5～0.8寸，留針30 min；下關(guān)直刺，深度0.5寸；百會(huì)穴與上星穴則與頭皮呈15°快速平刺，深度以至帽狀腱膜下為宜，并迅速小幅度捻轉(zhuǎn)，留針30 min。針灸治療30 min/次，1次/d。推拿時(shí)，以推揉手法對(duì)患兒的面頰內(nèi)外側(cè)肌肉、口唇四周以及舌下進(jìn)行輕柔按摩，并按壓舌根，摩擦齒齦，對(duì)下頜進(jìn)行被動(dòng)上抬，20 min/次，2次/d。另按摩地倉穴、頰車穴、足三里、下關(guān)等，每穴按摩1 min，2次/d。4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：治療期間密切監(jiān)護(hù)，輔助醫(yī)師完成治療操作，并耐心做好患兒、家屬等的安撫以及口頭健康教育工作，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

實(shí)驗(yàn)組采用康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）心理干預(yù)：在照顧患兒時(shí)播放音樂，注意保持微笑，對(duì)患兒進(jìn)行撫觸，并適當(dāng)開展小游戲安撫患兒情緒，提高患兒心理舒適度。（2）健康指導(dǎo)：對(duì)家屬進(jìn)行小兒腦癱知識(shí)的健康指導(dǎo)，并指導(dǎo)其輔助患兒翻身、爬行、單膝跪立、手持物等。（3）飲食指導(dǎo)：6個(gè)月以下患兒盡量母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月以上患兒可額外補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等。（4）肢體干預(yù)：通過牽張、指壓、屈伸旋轉(zhuǎn)、主動(dòng)活動(dòng)等方式增強(qiáng)患兒關(guān)節(jié)、肌肉等的活動(dòng)能力。（5）口腔吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行唇部運(yùn)動(dòng)，如咂唇、鼓腮、齜牙、噘嘴等，并輔助患兒進(jìn)行舌部與下頜活動(dòng)，盡量將舌頭外伸并進(jìn)行左右搖擺，舔上下唇與上顎，而后回縮舌頭，閉嘴咀嚼。教會(huì)患兒發(fā)簡單音節(jié)，如a、wu、yi等，而后縮唇發(fā)出f、b、p等音，循環(huán)10次。教患兒吹水泡、蠟燭等，提高患兒的氣流控制能力。使用冰凍的棉簽蘸水對(duì)患兒軟腭、舌根以及咽后壁進(jìn)行刺激。上述訓(xùn)練20～30 min/次，1次/d，4～6次/周，必要時(shí)可由康復(fù)師進(jìn)行輔助訓(xùn)練。4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：以TDS分級(jí)改善情況進(jìn)行判定，TDS分級(jí)降低2級(jí)以上或恢復(fù)正常為顯效；降低1級(jí)為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?顯效率+有效率。TDS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：I級(jí)，不流涎；II級(jí)，偶爾輕度流涎；III級(jí)，不時(shí)流涎；IV級(jí)，經(jīng)常流涎，但流涎不成線；V級(jí)流涎成線，胸前經(jīng)常被打濕。（2）可進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)率：于療程結(jié)束時(shí)評(píng)估患兒是否可進(jìn)行唇部運(yùn)動(dòng)、舌頭運(yùn)動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作、語言發(fā)音、自主進(jìn)食等六項(xiàng)精細(xì)活動(dòng)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)的可進(jìn)行例數(shù)，計(jì)算精細(xì)活動(dòng)率并比較。（3）采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)價(jià)患兒治療前后發(fā)育商，根據(jù)患兒年齡分別從粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)、語言、個(gè)人社交五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高患兒的發(fā)育越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組可進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)率比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者在唇部運(yùn)動(dòng)、舌頭運(yùn)動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作、語言發(fā)音、自主進(jìn)食等方面的精細(xì)活動(dòng)率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組可進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)率比較[n(%)]

2.3 兩組發(fā)育商比較

治療前，兩組患兒的各項(xiàng)格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的各項(xiàng)量表評(píng)分均高于各組治療前，且實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組發(fā)育商比較[（±s），分]

表3 兩組發(fā)育商比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目時(shí)間對(duì)照組（n=35）實(shí)驗(yàn)組（n=35）t值 P值粗運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)社會(huì)適應(yīng)語言個(gè)人社交治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后38.17±6.5848.76±9.15*46.45±10.3766.84±11.03*48.54±5.3756.08±8.76*40.17±8.6348.66±10.35*39.20±9.4445.52±12.29*37.52±7.0155.41±11.28*45.93±9.5572.65±11.76*49.04±6.5461.52±8.49*39.66±9.1555.46±12.13*38.85±10.0652.31±12.07*0.4002.7090.2182.1320.3502.6380.2402.5230.1502.3320.6900.0090.8280.0370.7280.0100.8110.0140.8810.023

3 討論

小兒腦癱并發(fā)流涎的發(fā)生率很高，這是因患兒口咽括約肌、吞咽與口腔運(yùn)動(dòng)功能異常，無法正常吞咽口腔分泌液所致。較多臨床研究指出[5-6]，小兒腦癱流涎者采用中醫(yī)療法能夠取得更好的效果。針灸、推拿均為中醫(yī)常用治療手段，通過針灸能夠刺激咽、舌下與迷走神經(jīng)，可利用其對(duì)中樞神經(jīng)的作用，促使吞咽反射弧的重建，并能夠提高患兒舌部的活力，避免舌部肌肉萎縮，顯著提高患兒的吞咽功能。而通過推拿能夠通經(jīng)活絡(luò)，生化氣血，可改善肌肉張力，提高口咽運(yùn)動(dòng)的靈活性。針灸、推拿聯(lián)合使用能夠有效改善患兒的吞咽功能，減輕流涎癥狀，在提高患兒生活質(zhì)量方面的價(jià)值顯著[6-7]。但患兒年齡較小，治療期間容易哭鬧，依從性不高，可能影響治療效果，故需要開展有效的護(hù)理服務(wù)作為支持，以鞏固治療效果，并作為臨床治療工作的補(bǔ)充與輔助。該研究采用康復(fù)護(hù)理，通過心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，能改善患兒、家屬的心理狀態(tài)，提高其依從性；配合飲食指導(dǎo)，可提高患兒營養(yǎng)水平以及肢體功能，為其康復(fù)提供良好的基礎(chǔ)條件。強(qiáng)化口腔吞咽功能訓(xùn)練則有利于進(jìn)一步提高患兒口腔與吞咽功能的協(xié)調(diào)性，減輕患兒的流涎癥狀?？祻?fù)護(hù)理內(nèi)容較多，訓(xùn)練動(dòng)作復(fù)雜，故將部分訓(xùn)練設(shè)計(jì)為游戲活動(dòng)，提高了訓(xùn)練的趣味性，有利于患兒積極參與，形成良性循環(huán)。

該次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明康復(fù)護(hù)理結(jié)合針灸推拿治療有利于改善患兒的流涎癥狀。治療后，實(shí)驗(yàn)組患者在唇部運(yùn)動(dòng)、舌頭運(yùn)動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作、語言發(fā)音、自主進(jìn)食等方面的精細(xì)活動(dòng)率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明該方案有利于提高患兒的精細(xì)活動(dòng)能力，促進(jìn)口咽功能的協(xié)同發(fā)展。具體來看，針刺廉泉、地倉、下關(guān)等穴，可興奮舌咽、舌下神經(jīng)，舒經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)肌肉收縮，提高吞咽功能；推拿治療能增強(qiáng)口咽括約肌的活動(dòng)能力，故而口咽位置的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力能夠得到有效提高。指導(dǎo)患兒進(jìn)行唇舌活動(dòng)，可改善口腔功能；配合發(fā)音訓(xùn)練，有利于提高唇舌活動(dòng)的靈活性；使用冰棉簽刺激，能夠刺激神經(jīng)反射，可起到減輕患兒流涎癥狀的作用。該結(jié)果與王冬[8]的研究結(jié)果一致，證實(shí)了康復(fù)護(hù)理聯(lián)合針灸推拿對(duì)改善患兒口咽功能的作用。

在患兒的發(fā)育情況方面，治療后，實(shí)驗(yàn)組格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表中的粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)、語言、個(gè)人社交評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明康復(fù)護(hù)理結(jié)合針灸推拿治療能夠促進(jìn)患兒的生長發(fā)育。具體來看，針灸語言區(qū)域及百會(huì)、上星等穴，可刺激大腦皮層，改善腦部血供，醒腦健神，調(diào)神開竅，提高患兒語言能力。配合按摩足三里、下關(guān)等穴，則能夠調(diào)理臟腑陰陽，促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，改善機(jī)體免疫能力。通過強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，能夠刺激口腔、唇舌等部位，改善局部血運(yùn)，提高其運(yùn)動(dòng)的靈活性，配合發(fā)音訓(xùn)練，有利于提高患兒的語言能力[5]。強(qiáng)化飲食指導(dǎo)，則可通過有效的營養(yǎng)支持促進(jìn)患兒發(fā)育。設(shè)計(jì)趣味性較高的訓(xùn)練游戲，可增強(qiáng)患兒的愉悅體驗(yàn)，提高其適應(yīng)能力與依從性[9]。該結(jié)果與趙喜悅[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，采用康復(fù)干預(yù)聯(lián)合針灸推拿治療小兒腦癱流涎，能夠有效減輕患兒的流涎癥狀，提高其口咽精細(xì)化運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)口咽協(xié)調(diào)性的發(fā)展，有利于改善患兒的整體狀態(tài)，促進(jìn)其生長發(fā)育，值得在臨床中推廣應(yīng)用。