運(yùn)用敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法護(hù)理1例典型老年期偏執(zhí)型精神分裂癥

葉君榮，肖愛祥，黃杏笑，楊 航，吳晨欣，何翠瓊，魏燕恒，陸雪玲，曹燕瑜，周秀珍，譚艷芳

（廣東省廣州市惠愛醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1.老年精神科；2.護(hù)理部，廣東廣州，510370；3.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510370）

精神分裂癥病程長、易復(fù)發(fā)，由于老年人身體機(jī)能退化，藥物治療不良反應(yīng)明顯，因此科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)康復(fù)中發(fā)揮重大作用［1-2］。偏執(zhí)型精神分裂癥是精神分裂中最常見的亞型，由于其潛伏期較長，發(fā)展緩慢，因此患者發(fā)病年齡較晚，多見于老年人［3］。臨床表現(xiàn)從敏感多疑逐漸發(fā)展成妄想、情感和行為常受幻覺和妄想支配，表現(xiàn)為多疑、多懼，甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為［4］。自發(fā)緩解者較少，但經(jīng)治療效果較好?，F(xiàn)今我國由老齡化社會(huì)進(jìn)入老齡社會(huì)，有研究表明我國精神疾病負(fù)擔(dān)已居全球首位，預(yù)計(jì)到2025年，我國精神疾病負(fù)擔(dān)會(huì)比2013年增加10.0%［5-6］。罹患精神分裂癥嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能和生活能力，加重照料者負(fù)擔(dān)［4，7］。國內(nèi)文獻(xiàn)綜述提出，常規(guī)護(hù)理方案對(duì)偏執(zhí)型精神分裂癥患者效果不明顯［8］，敘事護(hù)理、懷舊療法有利于患者管理精神癥狀，提高效能，引導(dǎo)積極的心態(tài)［9］。為探討敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法，是否有利于老年精神分裂癥患者康復(fù)，筆者選取一例典型的老年期SP個(gè)案，觀察敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料

患者女性，70歲，醫(yī)務(wù)工作者，文化程度為高中，當(dāng)前獨(dú)居，父親、妹妹均性情多變、多疑。入院前病史調(diào)查及評(píng)估：“1990年，表現(xiàn)為興奮易怒，眠少，公然與同事劇烈爭吵；1998年，因懷疑丈夫出軌而反復(fù)爭吵；2003年，患者因兒子結(jié)婚而表現(xiàn)出心情差、整日哭泣、言語悲觀，之后自行緩解；近3年，情緒波動(dòng)、言行異常更明顯，經(jīng)常訴自己被欠薪，頻繁上訴，沖動(dòng)消費(fèi)，與他人發(fā)生爭執(zhí)，患者家屬多次曾帶其到醫(yī)院門診就診，診治不詳，患者從不配合服藥；4個(gè)月前，病情加重，高空砸物（菜刀）、天臺(tái)燒棉被，到鄰居門口潑尿；夜間眠差，每天外出，通宵在外游蕩。”家屬覺其病情嚴(yán)重，于2020年5月27日至醫(yī)院門診就診，首次住院治療。

輔助檢查：血鉀濃度2.90 mmol/L（3.5～5.2 mmol/L）；顱腦CT顯示：腦萎縮；胸部CT顯示：左肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，雙下肺葉后基底段纖維化，右上肺尖段磨玻璃小結(jié)節(jié)。精神心理評(píng)估：運(yùn)動(dòng)與行為：躁狂性沖動(dòng)；自知力：缺失，否認(rèn)有??；意志活動(dòng)：意志增強(qiáng)，躁狂性興奮；情感表現(xiàn)：高度警惕，易激惹思維內(nèi)容：暴露不充分；幻覺：存在被害妄想。其他評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：12分，高風(fēng)險(xiǎn)；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：20分，嚴(yán)重睡眠障礙；Morisky服藥依從性量表：3分，依從性差；陽性和陰性癥狀量表（PANSS）：148分，精神病性癥狀明顯。

2 護(hù)理

2.1 MDT評(píng)估

由主管護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），成員包括：精神科醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師、中醫(yī)師、藥劑師、社工和陪護(hù)?；仡櫜±举Y料和入院前表現(xiàn)，通過生理狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像資料、精神心理狀況、社會(huì)功能和量表評(píng)估途徑，開展全面評(píng)估。

2.2 醫(yī)療與護(hù)理診斷

醫(yī)療與護(hù)理診斷結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)療與護(hù)理診斷

2.3 干預(yù)計(jì)劃

MDT團(tuán)隊(duì)經(jīng)循證檢索（CNKI、萬方、PubMed）和證據(jù)評(píng)價(jià)，制定干預(yù)計(jì)劃?？傮w干預(yù)目標(biāo)：精神癥狀、危險(xiǎn)行為有效控制，服藥依從性和睡眠質(zhì)量顯著提高，由病區(qū)主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)質(zhì)量管控分析?？傮w干預(yù)計(jì)劃見表2。

表2 總體干預(yù)計(jì)劃

2.4 干預(yù)措施

2.4.1 藥物治療

抗精神病藥的維持治療是決定預(yù)后和社會(huì)功能損害的關(guān)鍵因素，對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要［33］。通過藥物治療在急性期穩(wěn)定患者心境，控制激越行為；在穩(wěn)定期抗精神病癥狀維持治療。主要用藥為丙戊酸鈉緩釋片、氟哌啶醇注射液、碳酸鋰片、奧氮平、勞拉西泮片、氯化鉀注射液等以穩(wěn)定心境、抗精神病癥狀、助眠和對(duì)癥處理，見表3。

表3 藥物治療

2.4.2 物理治療與康復(fù)

物理治療與康復(fù)措施見表4。

表4 物理和康復(fù)治療措施

2.4.3 護(hù)理干預(yù)

根據(jù)分級(jí)護(hù)理護(hù)理制度，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、晨晚間護(hù)理等，真實(shí)有效進(jìn)行護(hù)理記錄，做好健康宣教?，F(xiàn)對(duì)主要護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行闡述。

2.4.3.1 服藥依從性管理：能否遵醫(yī)囑服藥是影響精神分裂癥患者康復(fù)的重要因素［34］。首先組織MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)診，包括護(hù)士、醫(yī)師、藥劑師和心理治療師，來制定個(gè)體化用藥方案，盡量選擇最小劑量及最小不良反應(yīng)的藥物。接著分析患者服藥依從性差的原因（主要是患者認(rèn)為人害而拒藥），理解并適度尊重患者反饋意見，耐心解釋用藥的重要性及相關(guān)方法。同時(shí)通過懷舊療法及敘事護(hù)理過程來建立護(hù)患信任，讓患者知道每種藥物的作用與不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理與治療方案以及效果評(píng)價(jià)，增強(qiáng)治療信心。通過服藥依從性管理護(hù)理措施，患者督促下可服藥評(píng)分為7分（6月24日），拒服藥評(píng)分為3分（5月28日），拒絕部分服藥評(píng)分為5分（6月11日），總體有效。

2.4.3.2 睡眠護(hù)理：安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，盡量滿足患者以前的睡眠習(xí)慣和入睡方式，睡前排尿。采取促進(jìn)睡眠的護(hù)理干預(yù)：主管護(hù)士與心理治療師協(xié)同合作，指導(dǎo)睡前使用放松技術(shù)；采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：耳穴埋籽，睡前按壓王不留行籽。通過回顧及訪談的方式讓患者傾訴，避免積壓負(fù)性能量，使患者獲得尊嚴(yán)感，通過暢想未來的方式減輕患者心理壓力，促進(jìn)緩解睡眠障礙。通過以上睡眠護(hù)理，患者PSQI 7分，自訴間斷睡眠6 h以上。

2.4.3.3 精神?？谱o(hù)理—暴力行為管理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)注患者自身的感受，滿足合理需求；及時(shí)關(guān)注患者的精神癥狀變化，按照制度落實(shí)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；在患者激惹、拒絕治療或服藥時(shí)，使用緩和沖突技巧；教會(huì)患者在情緒低落時(shí)應(yīng)尋求幫助，并與患者共同探討新的應(yīng)對(duì)方式，以取代暴力行為：還可進(jìn)行口頭協(xié)議，簽署安全協(xié)議書。通過暴力行為管理，患者住院期間，未見沖動(dòng)相關(guān)言行，暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分，總體有效。

2.4.3.4 老年科特色技術(shù)—敘事護(hù)理：敘事護(hù)理是指護(hù)理人員通過對(duì)患者故事的傾聽、理解，幫助其實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐。通過與患者交流，在關(guān)心患者癥狀的同時(shí)體驗(yàn)其真實(shí)內(nèi)心感受，理解、寬慰，達(dá)到共情的交流層次，有利于深入解決患者心理方面的問題。敘事護(hù)理的開展在我科由主管護(hù)士主導(dǎo)，通過敘事護(hù)士在建立關(guān)系、問題外化與解構(gòu)、改寫和見證4個(gè)階段中對(duì)應(yīng)重點(diǎn)，依次來獲得患者信任、培養(yǎng)住院愛好與轉(zhuǎn)移負(fù)能量、依據(jù)SMART原則達(dá)成協(xié)議以及邀請(qǐng)第三方見證患者行為改變。以下詳細(xì)闡述四個(gè)階段的內(nèi)容。

建立關(guān)系：患者入院開始時(shí)表現(xiàn)多疑，偶爾因某些想法產(chǎn)生攻擊行為，此時(shí)不要否認(rèn)患者想法，要理解患者，跟患者一起探討如何防范被害。同時(shí)做好個(gè)人物品管理，囑咐陪護(hù)勿隨意碰觸個(gè)人物品，允許患者挑選用餐，飲用水自取，給予患者適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)，來獲取患者信任。

問題外化與解構(gòu)：外化與解構(gòu)是指巧妙運(yùn)用溝通技巧了解患者的基本情況及情緒或其他方面的問題，護(hù)士再針對(duì)患者表現(xiàn)出來的問題進(jìn)行合理評(píng)估、判斷，分離出有利于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的積極內(nèi)容［35］。問題：患者表現(xiàn)出警惕敏感，不愿與他人交往和參加團(tuán)體活動(dòng)，常想要A4紙寫信協(xié)議。干預(yù)措施：鼓勵(lì)其參加1次集體康復(fù)活動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)1張A4紙，經(jīng)過不斷康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)手指操、認(rèn)知訓(xùn)練環(huán)節(jié)表現(xiàn)積極，以此培養(yǎng)住院愛好，轉(zhuǎn)移其負(fù)能量。

改寫：將患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行正向改寫，重塑患者的自我認(rèn)知，使其產(chǎn)生積極的自我認(rèn)同感。問題：患者在被害妄想支配下會(huì)產(chǎn)生攻擊行為。干預(yù)措施：采用SMART原則進(jìn)行干預(yù)：①明確問題（Specify）：表現(xiàn)警惕，稱有人害她，要還擊加害于人。②可測量（Measurable）：理解其想法，先指導(dǎo)其深呼吸10次，然后向護(hù)士描述一件人生中與親人或者朋友最開心的事情。③可接受（Accepted）：患者接受協(xié)議。④合理（Reasonable）：轉(zhuǎn)移患者注意力。⑤時(shí)限（Time-bound）：觀察一周時(shí)間。干預(yù)后：患者無出現(xiàn)攻擊行為。

外部見證：將改變真實(shí)化?；颊呷蚤g斷有被害妄想，解釋后能認(rèn)識(shí)到癥狀對(duì)自身的影響。最終同意由康復(fù)治療師當(dāng)行為改變見證人。通過全過程敘事護(hù)理后，患者可在督促下服藥；睡眠改善；未出現(xiàn)攻擊行為。

2.4.3.5 老年科特色技術(shù)—懷舊療法：懷舊療法首先應(yīng)用于老年癡呆癥患者，用以喚起患者過去的幸福記憶，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，幫助其重拾信心和對(duì)生活的希望，能夠促進(jìn)患者整體心理狀態(tài)的改善［36-37］。本次個(gè)案懷舊療法的應(yīng)用由主管護(hù)士主導(dǎo)，根據(jù)懷舊療法不同主題，先后通過建立關(guān)系、分享人生經(jīng)歷、回憶重要事件和梳理煩惱與展望這四大主題進(jìn)行溝通，幫助患者認(rèn)識(shí)精神癥狀，引導(dǎo)積極的心態(tài)。懷舊療法實(shí)施計(jì)劃見表5。

表5 懷舊療法實(shí)施計(jì)劃

2.4.3.6 老年科特色技術(shù)—引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練：由康復(fù)護(hù)士、作業(yè)治療師和心理治療師主導(dǎo)，包括軀體運(yùn)動(dòng)腦反射治療、多感官刺激、數(shù)字游戲、日常

2.4.3.7 中醫(yī)特色技術(shù)：中醫(yī)特色技術(shù)包括微波針和耳穴埋籽，由中醫(yī)師及中醫(yī)護(hù)士操作。微波針取足三里、三陰交，治療頻率每周一至周五實(shí)施1次；耳穴埋籽取心、腦、腎、神門，頻率每周一、周三、周五實(shí)施1次。干預(yù)后患者自訴間斷睡眠6 h以上，總體有效。生活能力的訓(xùn)練、空間能力、感知邏輯推理以及關(guān)聯(lián)能力。引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練實(shí)施計(jì)劃見表6。

表6 引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練實(shí)施

2.4.4 效果評(píng)價(jià)

2.4.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者水電解質(zhì)平衡恢復(fù)（血鉀濃度由2.90 mmol/L上升至4.27 mmol/L），血檢藥物濃度提高到有效治療濃度，表明了對(duì)患者的藥物依從性管理是有效的。

2.4.4.2 PANSS評(píng)分變化情況：PANSS量表評(píng)分顯著下降，總分由148降至129，下降率為12.8%，患者病情趨于穩(wěn)定，逐漸配合服藥，被動(dòng)接受治療，耐心勸說下安心住院，雖然仍存在一定的被害妄想，但住院期間未出現(xiàn)傷人行為，證明了患者精神病性癥狀得到了有效控制。見圖1。

圖1 PANSS評(píng)分變化情況

2.4.4.3 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PSQI評(píng)分：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分由12分降至3分、PSQI評(píng)分由20分下降至7分，患者住院期間未發(fā)生沖動(dòng)言行，自訴睡眠時(shí)間長達(dá)6 h以上，表明對(duì)患者的暴力行為管理有效，睡眠質(zhì)量也得到了改善。見圖2。

圖2 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PSQI評(píng)分和Morisky量表評(píng)分情況

2.4.4.4 Morisky量表評(píng)分情況：Morisky量表評(píng)分由3分上升到7分，患者由最初拒絕服藥，逐漸過渡到督促下可服部分藥物，到最后是督促下可用全部藥物。表明患者服藥依從性得到了改善，見圖2。

2.4.4.5 出院前診療評(píng)價(jià)：出院前醫(yī)療和護(hù)理診斷見表7。

表7 出院前醫(yī)療和護(hù)理診斷

3 討論

3.1 主要護(hù)理問題及干預(yù)

本例患者主要存在3個(gè)方面的護(hù)理問題：有沖動(dòng)傷人行為，服藥依從性差和睡眠型態(tài)紊亂。除基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理等常規(guī)護(hù)理外，針對(duì)其精神癥狀還特別進(jìn)行了敘事護(hù)理和懷舊療法。通過實(shí)施積極的干預(yù)措施，很好地與患者建立了良性關(guān)系，對(duì)之后的治療和護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。藥物治療雖能有效改善精神分裂癥患者陽性癥狀，但對(duì)其日常生活功能影響較?。?7］，綜合干預(yù)后有效改善患者精神癥狀，提高了患者的服藥依從性及睡眠質(zhì)量。

3.2 對(duì)本文進(jìn)行SWOT反思

本團(tuán)隊(duì)對(duì)個(gè)案反思如下：①優(yōu)勢（Strength）：基于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐探索，有高級(jí)別、強(qiáng)推薦實(shí)證研究支持。充分調(diào)動(dòng)多學(xué)科部門共同參與，協(xié)調(diào)合作，優(yōu)化醫(yī)療資源。②不足（Weakness）：疫情原因，住院期間家屬無法參與。由于患者存在妄想，內(nèi)容真實(shí)性不詳，敘事內(nèi)容無主題分析。③機(jī)遇（Opportunity）：政策倡導(dǎo)，國家、省衛(wèi)健委《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》等文件大力提出老年護(hù)理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，本個(gè)案對(duì)提升老年護(hù)理和優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有一定的參考意義。④挑戰(zhàn)（Threat）：實(shí)施干預(yù)者素質(zhì)對(duì)效果影響較大，需積極提高干預(yù)過程質(zhì)控。

3.3 推廣價(jià)值

敘事護(hù)理通過對(duì)患者進(jìn)行故事傾聽、問題外化與解構(gòu)、改寫、見證來幫助患者改善對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的理解與應(yīng)對(duì)方式，從而改變患者的心理狀態(tài)，提升患者抗病信心［38］。懷舊療法作為對(duì)老年精神病人所特有的一種非藥物治療方式，對(duì)于輔助老年精神病人的藥物治療，維持社會(huì)功能和提高生活質(zhì)量具有重要的意義［28，37，39］。通過協(xié)助患者回顧以往幸福事件，對(duì)自身人生經(jīng)歷進(jìn)行整合，進(jìn)而增強(qiáng)患者自我認(rèn)同意識(shí)，緩解其失落感，矛盾心理，且與患者回憶及講述以往幸福事件時(shí)，可使其獲取愉悅情感體驗(yàn)，增強(qiáng)正性情緒；同時(shí)懷舊療法還可促進(jìn)患者與家屬之間、患者之間、護(hù)患之間的相互支持，提高患者溝通水平，避免社會(huì)隔離，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力，提高其生活滿意度及生活質(zhì)量。

本個(gè)案選取了典型的老年期SP個(gè)案，基本驗(yàn)證了敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法有利于老年SP患者康復(fù)，適宜普遍推廣。在護(hù)士主導(dǎo)下實(shí)施敘事護(hù)理和懷舊療法，操作性強(qiáng)，充分體現(xiàn)和突出了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，更加適合新時(shí)代的臨床護(hù)理需求，恰當(dāng)?shù)貙?shí)行可增進(jìn)護(hù)患雙方的交流和了解，使護(hù)理人員贏得更多的信任和尊重，促進(jìn)新時(shí)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。