低中度近視兒童戴角膜塑形鏡后眼球生物學(xué)參數(shù)的變化

吳彥霖，劉佳成，陳雁偉，姜思宇，胡起維，廖華萍，孫 悅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025）

近視是威脅視覺功能較為嚴(yán)重的全球性問題[1-2]，預(yù)計到2050 年，全球近視患病率將達(dá)49.8%，高度近視患病率將高達(dá)9.8%[3]，其中包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)青少年其近視患病率更將高達(dá)80%～90%[2]。近年我國兒童的近視率逐年增長，而且出現(xiàn)了近視發(fā)病年齡低幼化的趨勢，2016 年調(diào)查顯示5 歲以上近視的人數(shù)已高達(dá)4.5 億[4]。一項薈萃分析報告顯示,中國大陸地區(qū)小學(xué)生近視患病率隨年齡增長而上升 （從6～8 歲的8.4%，到12～14 歲的57.4%）[5]。近視及其并發(fā)癥帶來的后果，不僅給患者造成嚴(yán)重的視功能損傷，而且加重了家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

目前對于近視進(jìn)展的機(jī)制尚未完全闡明。有研究認(rèn)為，過少的戶外活動、過長的近距離用眼時間以及城市化生活、學(xué)習(xí)方式等可能與近視形成及進(jìn)展有關(guān)。近視的常見矯正方式有佩戴框架眼鏡和角膜塑形鏡等。角膜塑形鏡也就是通常所說的OK 鏡（Orthokeratology），是一種反向幾何設(shè)計的硬性透氣性角膜接觸鏡，其通過中央?yún)^(qū)較平坦的基弧和中周較陡峭的反轉(zhuǎn)弧聯(lián)合作用來改變角膜前表面屈光力，以達(dá)到矯正近視屈光不正的目的，可長期有效減緩近視進(jìn)展[6]。角膜塑形鏡對近視兒童眼球的眼軸長度（axial length，AL）、中央角膜厚度（central cornea thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶狀體厚度（lens thickness，LT）等生物學(xué)參數(shù)的影響，已有文獻(xiàn)報道，但其與框架眼鏡間比較的資料較少。本研究以戴框架眼鏡矯正近視的兒童眼球參數(shù)為對照，觀察低中度近視兒童戴角膜塑形鏡前、后眼球生物學(xué)參數(shù)的變化，為兒童近視的防控和矯正提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

選取2018 年1 月至2019 年6 月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科門診就診的低、中度近視兒童作為研究對象。本研究納入對象需同時符合以下標(biāo)準(zhǔn)。①年齡8～12 歲；②雙眼最佳矯正視力，LogMAR≤0；③單和（或）雙眼等效球鏡度（spherical equivalent,SE） 數(shù)值為-0.75D～-5.0 D，雙眼散光均<1.5 D；④雙眼之間SE 的屈光參差量差異小于1.0 D；⑤無雙眼視覺異常；⑥之前無角膜接觸鏡配戴史；⑦無全身疾病史。本研究排除對象為存在以下任一情況。①存在嚴(yán)重眼表或眼附屬器未控制的炎癥、干眼、圓錐角膜等角膜接觸鏡佩戴禁忌證者；②個人衛(wèi)生習(xí)慣差者；③依從性差者或無法配合隨訪者；④有計劃進(jìn)行或既往有眼部或眼內(nèi)手術(shù)史（包括屈光手術(shù)）者。

本研究共納入80 例兒童，年齡為8～12 歲，將其隨機(jī)分為角膜塑形鏡組和框架眼鏡組2 組，每組40 例。角膜塑形鏡組中男性19 例，女性21 例，平均年齡為（11.98±1.49）歲；框架眼鏡組中男性20 例，女性20 例，平均年齡為（11.35±1.55）歲。2 組間的年齡、性別比例及最佳矯正視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）（見表1），具有可比性。

二、方法

1.鏡片：角膜塑形鏡鏡片屬于Z 紫外線吸收2 類鏡片，本研究所用角膜塑形鏡均為韓國露晰得（Lucid）鏡片。所用材料主要成分為氟硅丙烯酸酯，折射率1.415，透氧系數(shù)為75×10-11cm2/s，基弧半徑為7.50～9.93 mm，總直徑為9.6～11.5 mm；中心厚度為0.21～0.25 mm；接觸角為49%±20%。鏡片均采用與角膜前表面反向幾何形四區(qū)設(shè)計，每日夜間佩戴7～8 h。框架眼鏡組兒童則白日佩戴框架眼鏡，夜間休息時取下。

2.檢查儀器及方法：本研究所有研究對象均接受一般眼科檢查，所有測量均在右眼完成，并仔細(xì)詢問其病史。采用常規(guī)眼科裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底，非接觸眼壓計測量眼壓，排除眼部器質(zhì)性疾病。采用綜合驗光儀檢查屈光度，檢查前患者均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，日本]散瞳，每5 min 滴眼1 次，1 次1 滴，連續(xù)5 次，滴眼后閉眼休息30 min 后驗光。采用公式[SE=球鏡度+1/2 柱鏡度]計算SE。眼軸測量采用Lenstar LS900 （Haag.Streit，瑞士）。使用Oculus pentacam 系統(tǒng)（Oculus，Wetzlar，德國）測量角膜中央厚度及K 值。用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計（Tomey，EM-3000，日本）測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。所有檢測連續(xù)測量3 次，記錄平均值。每項儀器檢查均由同一名技師完成。

3.隨訪：所有研究對象均在戴鏡前及戴鏡后6 個月、12 個月時進(jìn)行上述檢查。角膜塑形鏡組按照角膜塑形鏡驗光配鏡規(guī)范，于戴鏡1 d、1 周、1 個月、3 個月時進(jìn)行常規(guī)隨訪檢查。納入本研究的患兒進(jìn)行定期隨訪檢查時，眼科醫(yī)師除測量各項眼球生物學(xué)參數(shù)檢查外，還需記錄戴鏡兒童的眼部情況。隨訪中一旦發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組患兒出現(xiàn)角膜熒光素染色陽性、結(jié)膜充血等不良反應(yīng)，及時記錄情況，并給予相應(yīng)的處理，保證戴鏡安全。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以±s 表示。所有參數(shù)使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗。對2 組間視力參數(shù)使用秩和檢驗，性別使用卡方檢驗。戴鏡前、后2 組間各參數(shù)的變化量比較，采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

角膜塑形鏡組平均眼壓為（15.68±2.68） mmHg，框架眼鏡組平均眼壓為（16.17±2.36） mmHg；角膜塑形鏡組平均角膜橫徑為（11.95±0.29） mm，框架眼鏡組平均角膜橫徑為（12.09±0.30） mm，以上各參數(shù)在2 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。角膜塑形鏡組的平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（3 208.26±197.23）個/mm2，平均角膜E 值為0.60±0.08。角膜塑形鏡組的平均初始SE 為（-2.94±1.05） D，框架眼鏡組為（-2.76±1.00） D；角膜塑形鏡組的K1 為 （42.34±1.13）D，K2 為（43.85±1.30） D，Km 為（43.1±1.21） D。2 組患兒基線時（未戴鏡前） 的AL、CCT、ACD、LT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）（見表1）。

表1 2 組患兒的一般資料及基線眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表1 2 組患兒的一般資料及基線眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

二、各時點的參數(shù)變化

角膜塑形鏡組和框架眼鏡組患兒在隨訪6 個月、12 個月時的各項眼球生物學(xué)參數(shù)（AL、CCT、ACD、LT）值詳見表2。計算2 組患兒戴鏡前與戴鏡后6 個月、12 個月時各項眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量ΔAL、ΔCCT、ΔACD、ΔLT，并進(jìn)行組間比較。

1.AL 變化：戴鏡6 個月和12 個月時，2 組患兒的AL 較基線數(shù)據(jù)均有增長，角膜塑形鏡組AL增長明顯低于框架眼鏡組 （6 個月，t=-4.859，P<0.001；12 個月，t=-3.723，P<0.001）（見表2、3）。

2.CCT 變化：戴鏡6 個月和12 個月時，角膜塑形鏡組患兒的CCT 較戴鏡前降低，框架眼鏡組患兒的CCT 較戴鏡前增高，2 組的CCT 變化量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （6 個月，t=-6.205，P<0.001；12 個月，t=-9.456，P<0.001）（見表2、3）。

3.ACD 變化：戴鏡6 個月和12 個月時，角膜塑形鏡組患兒的ACD 減小，而框架眼鏡組患兒的ACD 增加，2 組間的ACD 變化量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6 個月，t=-3.699，P<0.001；12 個月，t=-3.171，P<0.001）（見表2、3）。

4.LT 變化：戴鏡6 個月和12 個月時，角膜塑形鏡組的LT 分別增加 （0.02±0.03） mm 和 （0.04±0.03） mm，框架眼鏡組的LT 減小，6 個月和12 個月時分別增加（0.01±0.03） mm 和（0.00±0.03） mm，2 組間的LT 變化量差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （6 個月，t=3.133，P<0.001；12 個月，t=4.125，P<0.001）（見表2、3）。

表2 2 組視力矯正6 個月及12 個月時的眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表2 2 組視力矯正6 個月及12 個月時的眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表3 2 組視力矯正6 個月及12 個月時眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量（±s）

表3 2 組視力矯正6 個月及12 個月時眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量（±s）

三、角膜塑形鏡的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況

本研究角膜塑形鏡組患兒中出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)癥狀為輕微角膜上皮點狀脫落（熒光素染色陽性），發(fā)生率為7.5%（3/40），未發(fā)生嚴(yán)重角膜上皮損傷以及角膜感染。

討 論

隨著電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用以及青少年兒童對近距離學(xué)習(xí)的要求越來越高，亞洲青少年人群中，尤其在我國，近視的發(fā)生率逐年增高[7-8]。由于近視不僅造成患者在學(xué)習(xí)和生活中的各種不便，還導(dǎo)致了各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、眼底出血、黃斑疾病、青光眼等，對家庭及社會都造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，找到一種不僅能夠矯正近視，更能夠阻止或者減緩近視發(fā)展的方法，已成為家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點。目前矯正近視方法有佩戴框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑形鏡及激光手術(shù)、藥物滴眼液治療等。其中，角膜塑形鏡減緩近視進(jìn)展的效果和安全性已經(jīng)得到眾多研究的證實，但其機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[9-12]。

角膜塑形鏡是硬性透氣性接觸鏡材料，屬于特殊反向幾何設(shè)計模式，可重塑角膜形態(tài)，使角膜中央?yún)^(qū)曲率在一定范圍內(nèi)出現(xiàn)平坦和規(guī)則改變，旁中央?yún)^(qū)曲率升高，從而增加角膜表面的曲率半徑，減少角膜的屈折力，同時使周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而延緩近視的進(jìn)展[13-14]。角膜塑形鏡同時還具有矯正近視的作用，在低、中度近視患兒中的應(yīng)用價值更高。隨著人們生活水平及近視防控意識的提高，角膜塑形鏡在我國少年兒童人群中的使用率也愈來愈高。本研究分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科門診低、中度近視少年兒童佩戴角膜塑形鏡后不同時間點的眼球生物學(xué)參數(shù)測量值，并與佩戴框架眼鏡的低、中度近視兒童進(jìn)行對比研究，進(jìn)一步探討佩戴角膜塑形鏡對低、中度近視兒童眼球生物學(xué)參數(shù)的影響，為兒童近視的防控和矯正提供理論依據(jù)。

一、AL 及CCT 的變化

本研究觀察到佩戴角膜塑形鏡的近視兒童在佩戴6 個月及12 個月時與同時點框架眼鏡組相比，AL 均有增長，角膜塑形鏡組AL 的增長速度顯著低于框架眼鏡組，說明角膜塑形鏡能夠有效減緩近視兒童的眼軸增長。本研究顯示，佩戴角膜塑形鏡后6 個月和12 個月兒童的CCT 變化，結(jié)果顯示，佩戴角膜塑形鏡后6 個月和12 個月時測得的CCT 值均較基線時減小，且與相應(yīng)時間點框架眼鏡組的CCT 值比較，也顯著減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往的文獻(xiàn)報道一致[15-16]。然而，也有研究測得近視兒童佩戴角膜塑形鏡1 個月、1 年、2 年時的CCT 改變，結(jié)果顯示其CCT 雖較基線時有減小趨勢，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[10,17]，筆者考慮可能與研究時采用的測量儀器及方法不同，或者研究對象的屈光度不同有關(guān)。

二、ACD 的變化

不同研究報道的佩戴角膜塑形鏡對ACD 的影響結(jié)果并不一致。Walline 等[18]對8～11 歲近視患兒研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡2 年后其ACD 減小0.01 mm。Cheung 等[19]對7～10 歲的近視患兒研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡2 年后，其ACD 增加0.001 mm，而佩戴框架眼鏡ACD 增加0.040 mm，2 組比較，差異顯著。Santodomingo-Rubido 等[20]研究認(rèn)為，患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后的ACD 較佩戴前沒有顯著變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組和框架眼鏡組戴鏡6 個月時的ACD 變化量分別為-0.02 mm和0.01 mm，戴鏡12 個月時的ACD 變化量分別為-0.01 mm 和0.02 mm，2 組間ACD 變化差異顯著，與魏士飛等[21]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組患兒鏡戴鏡12 個月時ACD 的變化較6 個月時減少不明顯。筆者推測，隨著眼球AL 增長，同時ACD 也有相應(yīng)延長，可能ACD 受角膜塑形鏡戴鏡后減小量與之自身延長部分抵消的因素有關(guān)。本研究中，與基線時相比，患兒配佩角膜塑形鏡6 個月、12 個月時的CCT、ACD 均有減小，而戴鏡6 個月、12 個月時后的LT 則均較基線時增加；框架眼鏡組戴鏡6 個月、12 個月時的CCT、ACD較基線時均有增加，而戴鏡6 個月、12 個月時的LT則較基線時減小，這與瞿佳等[22]的發(fā)現(xiàn)一致。筆者推測，角膜塑形鏡在眼球表面的壓迫作用不僅改變了角膜前表面的曲率，還可能作用于角膜的后表面以及前房，引起了ACD 的改變。

三、LT 的變化

既往研究報道的近視患兒佩戴角膜塑形鏡后LT 的變化情況并不相同。Walline 等[18]發(fā)現(xiàn)，近視患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后LT 減小0.01 mm；而Cheung 等[19]報道，患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后LT增加0.01 mm。魏士飛等[21]的研究結(jié)果顯示，患兒佩戴角膜塑形鏡6 個月及1 年后的LT 較基線分別增加了0.02 mm 和0.03 mm，而患兒佩戴框架眼鏡1 年后的LT 較基線減小0.01 mm，且與戴鏡前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒佩戴角膜塑形鏡6 個月、12 個月時的LT 較基線時增加，而框架眼鏡組在相應(yīng)時間點的LT 較基線時減少，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Cheung 等[19]和魏士飛等[21]的研究結(jié)果一致。筆者分析，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與佩戴角膜塑形鏡的近視患者其近距離用眼時動用的調(diào)節(jié)相對較多，從而產(chǎn)生相應(yīng)的LT 增加有關(guān)。

四、適應(yīng)證與并發(fā)癥

臨床研究發(fā)現(xiàn)[23-25]，角膜塑形鏡可能引起的并發(fā)癥有輕度角膜上皮損傷（0～Ⅱ級），發(fā)生率為64.0%；Ⅲ級角膜上皮損傷，發(fā)生率為0.8%；角膜鏡片壓痕，發(fā)生率為17.1%；復(fù)視或重影發(fā)生率為23.2%；眩光發(fā)生率為26.0%。出現(xiàn)并發(fā)癥的因素有角膜塑形鏡鏡片配適不佳，以及醫(yī)師對患者在摘戴和護(hù)理操作等方面的教育不夠。雖然角膜塑形鏡存在上述并發(fā)癥，但在佩戴期間進(jìn)行規(guī)范驗光配鏡、嚴(yán)格復(fù)查,并對患者及家屬給予耐心專業(yè)的指導(dǎo)和隨訪，及時采取措施改善并發(fā)癥的前提下，長期佩戴角膜塑形鏡是安全、有效的。本研究中，僅有少數(shù)佩戴角膜塑形鏡的患兒發(fā)生輕微角膜上皮點狀脫落，較其他研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率低，這可能與驗光配鏡過程規(guī)范有關(guān)。戴鏡期間，醫(yī)師應(yīng)注意加強(qiáng)對患者的教育，以及對其進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)和微信隨訪。

可見，在患兒佩戴角膜塑形鏡的過程中，應(yīng)尤其重視鏡片正確配戴及護(hù)理等方面的問題，一旦佩戴中出現(xiàn)不適（常見的如有角膜結(jié)膜炎癥或角膜上皮點狀脫落等），應(yīng)立即告知患者停戴，待角膜修復(fù)正常后，再酌情恢復(fù)戴鏡。

作為眼科醫(yī)師和角膜塑形鏡的驗配師都應(yīng)該嚴(yán)格把控醫(yī)療安全，掌握好角膜塑形鏡的適應(yīng)證和禁忌證，注意角膜塑形鏡的安全使用。角膜塑形鏡的適應(yīng)證如下。①希望不用佩戴框架眼鏡或隱形眼鏡而仍能具備良好視力的人群；②因環(huán)境條件（煙霧、有毒氣體或干燥等）不適合或不能佩戴隱形眼鏡的職業(yè)（如航空乘務(wù)員等）；③近視度數(shù)發(fā)展較快的兒童；④白天不能佩戴框架眼鏡的成人，如從事特殊職業(yè)者（服務(wù)員、運動員、軍人等）。角膜塑形鏡的佩戴禁忌證如下。①8 歲以下兒童；②中度干眼患者；③有角膜異常，如角膜手術(shù)后、角膜外傷史、活動性角膜炎（角膜感染等）、角膜知覺減退和圓錐角膜等；④全身疾病導(dǎo)致免疫低下，或自身免疫病；⑤個人衛(wèi)生習(xí)慣不良、依從性差、不能按時復(fù)查，對接觸鏡護(hù)理產(chǎn)品或鏡片過敏，期望值過高且超出角膜塑形鏡的治療范圍等。

總之，佩戴角膜塑形鏡能有效降低近視兒童的屈光度，在佩戴6 個月、12 個月時，其眼軸增加減緩，CCT 和ACD 降低及LT 增加，推測角膜塑形鏡可能通過改變角膜的前后表面形態(tài)和ACD 以及增進(jìn)調(diào)節(jié)等多方面因素，從而起到控制近視屈光度數(shù)發(fā)展的作用。