連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的進(jìn)展

陳振德

摘要：重癥急性胰腺炎（SAP）屬于臨床危重型疾病之一，其具有預(yù)后差、病程兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，盡管近年來醫(yī)療技術(shù)不斷完善，但其病死率仍呈上升趨勢(shì)。而連續(xù)性血液凈化屬于臨床最新成就，也是血液凈化的核心領(lǐng)域，在治療SPA取得顯著價(jià)值，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，其治療效果存在一定爭(zhēng)議性，故需對(duì)治療效果、機(jī)制實(shí)施進(jìn)一步分析及探究。因此本文綜述近年來，連續(xù)性血液凈化治療SAP的相關(guān)研究，并對(duì)其治療模式、治療機(jī)制以及治療效果進(jìn)行深入分析。

關(guān)鍵詞：重癥急性血液凈化;重癥急性胰腺炎;治療學(xué);血液濾過

【中圖分類號(hào)】R331.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-355-02

近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的該病，使重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，該疾病屬于一種異常兇險(xiǎn)的急腹癥，且伴有多種并發(fā)癥、病情發(fā)展迅速以及病因復(fù)雜等特點(diǎn)[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAP主要由不同程度的相關(guān)因素，導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)激活，使胰腺及其周圍組織產(chǎn)生不同程度的出血、炎癥、水腫以及壞死的危重疾病[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP占急性胰腺炎的20%—30%，且伴有預(yù)后較差，院內(nèi)病死率可達(dá)到11.9%—15%[3]。同時(shí)SAP早期可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若未予以對(duì)癥治療，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭。而MODS是造成SAP死亡的重要因素。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期予以手術(shù)治療及干預(yù)，可受到應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)的打擊，而直接增加炎癥反應(yīng)，極易引發(fā)激發(fā)感染[4]。而SAP患者適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)治療，并于疾病發(fā)生至少4周后予以干預(yù)，能夠有效降低病死率。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷完善，最新研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇藥物配合連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）治療可獲得顯著價(jià)值，能夠有效提高存活率，降低不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，且優(yōu)化臨床預(yù)后質(zhì)量[5]。鑒于此，本文選取SAP患者實(shí)施CBP治療進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下：

1SAP發(fā)病機(jī)制

1.1胰酶自身消化

胰酶自身消化屬于SAP較為基礎(chǔ)的發(fā)病因素，而氧化應(yīng)激反應(yīng)，可直接增加SAP惡化。胰酶在胰腺內(nèi)受到一定激活，使其能夠自我消化胰腺及局部組織，誘發(fā)胰腺內(nèi)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中心粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活，最終釋放TNFa、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)，從局部進(jìn)入血液循環(huán)的炎癥介質(zhì)，使機(jī)體誘發(fā)“瀑布樣”級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，使全身過度炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)SIRS[6]。

1.2血管通透性增加

血管通透性增加，可直接導(dǎo)致腹膜毛細(xì)血管中大量蛋白質(zhì)滲漏至組織液，造成低蛋白血癥，最終使有效血容量和血漿滲透壓逐漸降低[7]。

1.3腸道菌群異常

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過制定動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，SAP位于腸細(xì)菌以及內(nèi)毒素，若存在異位現(xiàn)象，可直接造成腸源性內(nèi)毒素作用全身，使胰腺及器官受到感染，激活全身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，降低患者預(yù)后效果，直接增加病死率[8]。

1.4器官功能衰竭

隨著SAP病情逐漸惡化，腸管上皮細(xì)胞功能障礙、腸麻痹、內(nèi)毒素異位、腸菌易造成內(nèi)毒素血癥，再次激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放因子，且破壞極強(qiáng)的彈力酶、磷脂酶Ⅱ以及自由基，同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)易存在一定異常，而二次損傷，可直接導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)及多器官功能異常，進(jìn)而危及患者生命安全[9]。

2CBP治療SAP研究

2.1CBP治療SAP作用機(jī)制

1960年相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)CBP理念，又稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），主要通過彌散或吸附、對(duì)流作用，連續(xù)性、緩慢、逐漸實(shí)施溶質(zhì)交換，也屬于水分清除的血液凈化技術(shù)的統(tǒng)稱[10]。而血液凈化技術(shù)存在多種，對(duì)連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)緩慢超濾過、連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）及其他形式治療。20世紀(jì)80年代，CBP已逐漸應(yīng)用于急性腎損傷，近年來已廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)，如敗血癥、胰腺炎等[11]。目前，臨床治療SAP以CVVH為常用技術(shù)，CBP通過清除SAP發(fā)展期間，過度產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體、凝血素、白三烯、PAF、激肽，以規(guī)避SIRS和CARS之間的差異[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAP并發(fā)MODS患者，早期IL-17水平明顯增加，提示住院時(shí)間延長(zhǎng)，器官衰竭、病死率高，而CG-ch可明顯降低IL-17水平。有關(guān)CBP治療SAP并發(fā)MODS的研究報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBP治療組血清NO、PAF、IL-18、IL-6、CRP、TNFa水平與治療前相比較均較低，且治療組與對(duì)照組比較降低更為明顯，同時(shí)與對(duì)照組相比較，治療組MDDS水平、APACHE水平下降更為明顯[13]。而CRRT具有調(diào)節(jié)酸堿度平衡維護(hù)、水電解質(zhì)、代謝廢物清除等作用，且還能夠改善免疫功能，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，去除炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素，維持心血管穩(wěn)定，積極優(yōu)化體溫功能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CBP能夠有效清除腹腔、胸腔、腸腔等多余積液，強(qiáng)化組織氧利用率，進(jìn)而增加肝臟功能[14]。

2.2治療時(shí)機(jī)選擇

SAO患者實(shí)施CBP治療時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)階段尚未明確目標(biāo)，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，越早治療預(yù)后效果越佳，當(dāng)前臨床上通常于確診后48h內(nèi)實(shí)施治療。在無臟器功能衰竭時(shí)，即可對(duì)患者實(shí)施CBP治療，則與ICU住院時(shí)長(zhǎng)、患者生存率相比較，至少出現(xiàn)1個(gè)臟器衰竭后，再實(shí)施治療患者療效更佳。臨床研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者病程期間，若誘發(fā)血氧飽和度降低、發(fā)熱、心率加速、腹脹以及其他精神癥狀時(shí)，可立即予以CBP治療，通過治療可有效縮短其并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間，且能夠有效優(yōu)化其預(yù)后效果。有關(guān)學(xué)者，選擇SAP患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施CBP治療，并分析治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在早期即開展CBP治療患者安全性以及有效性更佳，且及時(shí)予以CBP治療，能夠有效縮短住院時(shí)間，降低SAP病死率[15]。

3小結(jié)

雖CBP是否能夠降低SAP患者病死率仍存在一定商討，但其對(duì)HL-SAP，并發(fā)ACS、MOSD、ACS的SAP患者治療效果較佳，能夠有效規(guī)避血清炎癥因子、血脂水平，積極規(guī)避不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，且改善循環(huán)，優(yōu)化預(yù)后效果。該治療已受到臨床諸多醫(yī)師及患者青睞，且具有極大發(fā)展?jié)摿Α，F(xiàn)階段，臨床研究異質(zhì)性較大，仍需加大樣本量、多中心的分析，為臨床工作者奠定重要臨床證據(jù)。

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