區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果

鄭均炬，陳嘉如，林洲，林帆，周光，韓曉東

溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.骨科；2.麻醉科

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至股骨小轉(zhuǎn)子水平之上部位的骨折，多見(jiàn)于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松患者跌倒時(shí)容易發(fā)生。目前對(duì)于股骨粗隆間骨折，手術(shù)治療為首選方法。但老年患者基礎(chǔ)疾病多，心、肺、肝、腎等臟器功能多不全，機(jī)體應(yīng)激能力差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。如何選擇安全且高效的麻醉方式對(duì)患者意義重大[1]。溫州市中心醫(yī)院對(duì)于該類(lèi)型骨折患者，原選用椎管內(nèi)麻醉為主。自2020年3年月開(kāi)始在股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉時(shí)選用B超定位下區(qū)域神經(jīng)阻滯（腰叢+股神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)）麻醉，該方法對(duì)臟器功能影響小，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究比較椎管內(nèi)麻醉與區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉兩種方法在股骨粗隆間骨折手術(shù)后臨床指標(biāo)，探討區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年3月至12月溫州市中心醫(yī)院股骨粗隆間骨折手術(shù)患者行股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)（roximal femoral nail antirotation，PFNA）75例。排除慢性疼痛，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病患者。按麻醉方式分區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉組（B超引導(dǎo)下腰叢+股神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉組）34例和對(duì)照組（椎管內(nèi)麻醉組）41例。術(shù)前準(zhǔn)備：①常規(guī)術(shù)前檢查，心臟超聲。②髖關(guān)節(jié)X線、三維CT重建。③患肢等長(zhǎng)收縮鍛煉，抗凝治療。④處理高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病。⑤術(shù)前預(yù)防感染，禁食。麻醉由同一年資醫(yī)師完成，本研究由溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法 區(qū)域神經(jīng)阻滯組：采用B超定位下區(qū)域神經(jīng)阻滯（腰叢+股神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)）麻醉。腰叢神經(jīng)阻滯：0.375%羅哌卡因35 mL，患者側(cè)臥位，將2～5 Hz低頻凸陣探頭橫向放置在患者側(cè)面腋后線處，掃描尋找髂骨上緣，再緩慢向頭側(cè)移動(dòng)直至L4椎體處，同時(shí)可觀察到豎脊肌、腰方肌和腰大肌在一個(gè)平面內(nèi)呈“三葉草”形狀。將探頭略向頭側(cè)傾斜，可觀察到位于橫突前方、腰大肌間隙內(nèi)的腰叢，進(jìn)針點(diǎn)選擇在后正中線偏外4 cm處，利用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針至腰叢神經(jīng)。觀察下肢電刺激運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器電流至0.4 mA，下肢電刺激運(yùn)動(dòng)消失時(shí)，推注羅哌卡因。術(shù)后意識(shí)清醒予進(jìn)食。對(duì)照組：采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后4～6 h進(jìn)食。術(shù)后疼痛評(píng)分大于等于4分，予鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后1 d即停留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中和術(shù)后2、4、8 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），白蛋白變化水平，動(dòng)脈壓包括麻醉前、切皮時(shí)、術(shù)中20、40 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（低血壓、譫妄、尿潴留），術(shù)后8 h生活自理能力（activity of daily living scale，ADL）評(píng)分，住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組年齡、性別以及外傷至手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期情況比較 與對(duì)照組比較，區(qū)域神經(jīng)阻滯組術(shù)中及術(shù)后2、4、8 h VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），術(shù)后白蛋白下降幅度?。≒＜0.05），切皮時(shí)及術(shù)中20、40 min動(dòng)脈壓下降幅度亦減?。≒＜0.05），術(shù)后低血壓發(fā)生率降低（P＜0.05）；術(shù)后譫妄和尿潴留發(fā)生率，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。區(qū)域神經(jīng)阻滯組較對(duì)照組術(shù)后8 h ADL評(píng)分升高（P＜0.05），住院時(shí)間和住院費(fèi)用均減少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組術(shù)前、中、后情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年患者，且較股骨頸骨折患者年齡更高，大多在70歲以上[2]。股骨粗隆部血供豐富，愈合能力強(qiáng)，目前多采用手術(shù)內(nèi)固定治療。但對(duì)于老年患者，往往存在各種基礎(chǔ)疾病，各臟器功能不全，高齡加上骨折創(chuàng)傷的影響，使麻醉及手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。故選擇一種安全有效的麻醉方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)中及術(shù)后有良好鎮(zhèn)痛效果，且效果優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉。由于老年患者多伴脊柱退行性變，椎間隙狹小，椎管內(nèi)麻醉時(shí)體位要求側(cè)臥位，且需曲髖屈膝，患者麻醉時(shí)比較痛苦[5-6]，而術(shù)者實(shí)施麻醉難度系數(shù)增加[3-4]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經(jīng)阻滯較椎管內(nèi)麻醉術(shù)中動(dòng)脈壓下降幅度減?。≒＜0.05）。椎管內(nèi)麻醉會(huì)導(dǎo)致麻醉平面以下血管擴(kuò)張，尤其老年患者對(duì)椎管內(nèi)麻醉藥物敏感，易引起血壓下降[7]。手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有負(fù)面影響[8]。區(qū)域阻滯麻醉導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定發(fā)生率明顯低于椎管內(nèi)麻醉，有效減少患者輸液量及心肺腦等臟器的負(fù)擔(dān)及組織缺血/再灌注損傷。本研究區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)后低血壓發(fā)生率較椎管內(nèi)麻醉明顯降低（P＜0.05），亦證實(shí)了這點(diǎn)。血白蛋白體現(xiàn)了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及血滲透壓水平，白蛋白水平下降會(huì)增加創(chuàng)口滲液概率，延緩創(chuàng)口愈合。本研究結(jié)果提示區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉較椎管內(nèi)麻醉術(shù)后白蛋白下降值較低，利于創(chuàng)面修復(fù)，維持血漿滲透壓。術(shù)后譫妄在高齡患者中發(fā)生率達(dá)30%～60%[9]，術(shù)后譫妄與應(yīng)激狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、麻醉深度、麻醉藥物用量、特殊鎮(zhèn)靜藥物使用及疼痛等多種因素相關(guān)[10-11]。本研究2組譫妄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉是否能減少譫妄的發(fā)生仍存在爭(zhēng)議[12]，需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。本組區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉后尿潴留發(fā)生率雖低于椎管內(nèi)麻醉，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與我院骨科PFNA術(shù)后一般第2天拔除導(dǎo)尿管，椎管內(nèi)麻醉效果已消退有關(guān)。

區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)在于：①患者配合度好，僅需輕微側(cè)身即可完成，減少了麻醉過(guò)程中的疼痛，降低患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼，有利于術(shù)前醫(yī)患溝通。②術(shù)中麻醉效果確切，減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用。③術(shù)后疼痛減輕，患者自理能力提升，可盡早行功能鍛煉，有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，并降低術(shù)后口服及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物的使用量。④住院時(shí)間短，恢復(fù)快。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后需禁食4～6 h，加之術(shù)前禁食至少6 h，總禁食時(shí)間大于10 h，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后患者意識(shí)清醒即可進(jìn)食，減少空腹時(shí)間，提高患者舒適度，有利于胃腸道功能恢復(fù)。這對(duì)于受手術(shù)創(chuàng)傷打擊的老年患者尤其重要，可盡早糾正負(fù)氮平衡，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)及白蛋白等血制品的輸注，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念。

值得注意的是，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉亦有風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①局部神經(jīng)損傷，如針頭刺傷、注射藥物時(shí)的高壓力、神經(jīng)缺血等，但B超定位可減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。②注射部位感染，注意無(wú)菌操作，穿刺部位紅腫化膿可適當(dāng)使用抗生素。③局部血腫形成，如術(shù)中刺穿血管或多次穿刺易出現(xiàn)血腫，操作者精準(zhǔn)操作可避免，但抗凝藥物一般不增加局部血腫發(fā)生率。④局麻藥物的細(xì)胞毒性，藥物使肌肉細(xì)胞代謝障礙導(dǎo)致破裂，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，建議盡量減少使用高濃度藥物，縮短連續(xù)給藥時(shí)間[13]。

綜上所述，相比于椎管內(nèi)麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)中鎮(zhèn)痛效果佳，術(shù)后低血壓發(fā)生率低，并能減輕負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用。但由于本研究樣本量小，且為單中心研究，還需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。