異地就醫(yī)直接結(jié)算背景下就醫(yī)選擇及住院醫(yī)療費用影響因素研究
——基于A市的實證分析

張曉香，覃 嬋，楊 希，陳 莉

湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，湖北武漢，430065

異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理”的實施原則，通過地區(qū)之間的協(xié)同合作，實現(xiàn)參保人在異地就醫(yī)時只需支付個人自付費用，從而緩解了傳統(tǒng)異地就醫(yī)參保人的墊付經(jīng)濟負擔(dān)。異地就醫(yī)直接結(jié)算作為一項惠民便民政策，自運行以來已經(jīng)形成初步的制度框架，取得了階段性進展[1]。該政策可能導(dǎo)致異地就醫(yī)醫(yī)療費用與本地就醫(yī)住院費用間的差距越來越大，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)?；鹬С鲈龇笥谑杖朐龇默F(xiàn)象將越來越嚴重[2]。因此，研究異地就醫(yī)醫(yī)療費用風(fēng)險及相應(yīng)的治理措施，不僅具有重要的現(xiàn)實意義，而且也是醫(yī)保治理和創(chuàng)新的難點之一[3]。

本研究利用經(jīng)濟欠發(fā)達縣級市A市實施省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算后的住院全樣本數(shù)據(jù)，從分析影響參保人選擇異地就醫(yī)的影響因素入手，進一步研究異地就醫(yī)過程中住院醫(yī)療費用的影響因素，從而提出完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的相關(guān)建議。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自我國中部經(jīng)濟欠發(fā)達縣級市A市實施省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策之后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院報銷的全樣本數(shù)據(jù)。2012年A市實施省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，2013年A市住院16101人次，其中本地住院13997人次，異地住院2104人次。

1.2 研究方法

本文分兩個層次開展異地就醫(yī)直接結(jié)算背景下就醫(yī)選擇及異地住院醫(yī)療服務(wù)使用情況的研究。首先，采用logistic回歸模型分析參保人是否選擇異地就醫(yī)的影響因素；其次，運用多重線性回歸模型分析異地住院醫(yī)療費用影響因素，進而分析異地就醫(yī)直接結(jié)算政策下的醫(yī)療服務(wù)使用情況[4]。

在分析是否異地就醫(yī)的影響因素時，其中0表示本地就醫(yī)，1表示異地就醫(yī)；利用logistic回歸模型分析是否異地就醫(yī)的影響因素。用Y來表示異地就醫(yī)住院費用，Y的取值范圍在(0，∞)之間。實證分析中，異地就醫(yī)住院費用取對數(shù)處理。用G來表示異地就醫(yī)是否產(chǎn)生住院費用，即可表示為：

(1)

用logistic回歸模型來表示G的概率，可表示為：

(2)

其中，X為一組可能與事件G發(fā)生概率相關(guān)的一組協(xié)變量。Logit函數(shù)可以表示為：

(3)

當(dāng)患者選擇異地就醫(yī)時，就會出現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用，即Y>0。由于異地就醫(yī)住院費用為連續(xù)性變量，對醫(yī)療費用取對數(shù)的線性模型可以表示為：

E[log(Y|Y>0,X)]=
b0+b1X1+b2X2+b3X3+…+biXi

(4)

在式(4)中，E[log(Y|Y>0,X)]為異地就醫(yī)的期望醫(yī)療費用，該模型期望的醫(yī)療費用與一組協(xié)變量X成線性相關(guān)。假設(shè)給定的誤差項為正態(tài)分布，那么該模型為正態(tài)回歸模型。

1.3 數(shù)據(jù)描述

根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的因素主要有三個維度：傾向特征、能力資源和需要因素。①傾向特征：是指尋求醫(yī)療服務(wù)之前的個人社會文化特征，包括人口學(xué)特征、社會結(jié)構(gòu)和健康信念。本文選擇參保人性別、年齡、就業(yè)狀況等指標反映傾向因素。②能力資源：是指個人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。本文選擇單位性質(zhì)、是否公務(wù)員等指標來反映個人資源。選擇醫(yī)院級別、直接結(jié)算作為反映醫(yī)療資源的指標。③需要因素：指影響醫(yī)療服務(wù)最直接的原因，直接影響患者是否尋求醫(yī)療服務(wù)和獲取何種數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[5]。本文選取是否重疾、住院類型、住院天數(shù)等指標來反映需求因素。

基于安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型及數(shù)據(jù)實際，對異地住院費用進行對數(shù)化處理，解釋變量分別是性別、年齡、就業(yè)狀況、單位類型、醫(yī)院等級、疾病嚴重程度等，變量及定義如表1所示。

表1 變量及定義

2 結(jié)果

2.1 是否異地就醫(yī)的影響因素分析

采用前進法、后退法和逐步法篩選解釋變量，前進法α引入=0.05，逐步法α引入=0.05，α剔除=0.1，后退法α剔除=0.1。解釋變量對是否異地就醫(yī)的影響如表2所示。

表2 異地就醫(yī)概率多因素logistic回歸分析結(jié)果

表2(續(xù))

表2結(jié)果顯示結(jié)算方式、性別、年齡、是否公務(wù)員、醫(yī)院級別、住院天數(shù)等因素顯著影響患者是否異地就醫(yī)行為選擇，其中結(jié)算方式各指標OR值均大于1，為危險因素，對患者選擇異地就醫(yī)行為影響較大。

2.1.1 醫(yī)院級別和住院天數(shù)對選擇異地就醫(yī)影響顯著。數(shù)據(jù)說明大多數(shù)患者在異地就醫(yī)時會選擇三級綜合醫(yī)院。進一步分析表明，參照21天以上的住院天數(shù)與是否選擇異地就醫(yī)的回歸系數(shù)均為負值。這表明住院天數(shù)在21天以下參保人更不傾向于異地就醫(yī)。

2.1.2 醫(yī)療費用結(jié)算方式對是否異地就醫(yī)的影響顯著。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、醫(yī)院結(jié)算等方式相較于機構(gòu)報賬顯著促進了患者異地就醫(yī)的可能性，OR值均大于1。潛在的邏輯是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施，減輕了患者墊付醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔(dān)，從而能在一定程度促使其選擇異地就醫(yī)。

2.1.3 異地就醫(yī)選擇存在性別差異和年齡異質(zhì)性。性別對異地就醫(yī)選擇的影響是顯著的，性別因素為保護因素。數(shù)據(jù)顯示，男性相對于女性更傾向于選擇異地就醫(yī)，接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)。而年齡對異地就醫(yī)選擇影響主要體現(xiàn)在45歲以下參保人更傾向于異地就醫(yī)。

2.1.4 疾病嚴重程度和是否公務(wù)員身份兩大因素顯著影響異地就醫(yī)選擇。疾病嚴重程度對是否異地就醫(yī)的影響具有顯著性，OR值為1.661，患病程度越嚴重的參保人更傾向于選擇異地就醫(yī)。同時，公務(wù)員對異地就醫(yī)選擇具有顯著性影響，OR值為2.144，這表明公務(wù)員更傾向于異地就醫(yī)。

2.2 異地就醫(yī)住院費用的影響因素分析

在是否選擇異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，進一步對異地就醫(yī)住院費用的影響因素進行分析。利用多重線性回歸，分析性別、年齡、單位性質(zhì)、是否公務(wù)員、醫(yī)院級別、直接結(jié)算、住院類型和住院天數(shù)等因素對患者異地就醫(yī)住院費用的影響程度，回歸結(jié)果見表3。

表3結(jié)果顯示，顯著影響異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的因素是醫(yī)院級別、住院天數(shù)和疾病嚴重程度，而結(jié)算方式、住院類型、是否公務(wù)員等變量對異地住院醫(yī)療費用影響不顯著。

表3 異地就醫(yī)住院費用多重線性回歸結(jié)果

2.2.1醫(yī)院級別和住院天數(shù)對異地住院費用影響顯著。異地就醫(yī)包括異地轉(zhuǎn)診、異地安置養(yǎng)老、異地工作和異地居住四種情形，而以異地轉(zhuǎn)診最為常見。異地轉(zhuǎn)診一般是疑難雜癥和重癥患者，在本地有限的醫(yī)療資源難以滿足其醫(yī)療需求時才選擇異地就醫(yī)。而疑難雜癥和重癥患者由于疾病的復(fù)雜性和嚴重性，一般會選擇醫(yī)療技術(shù)更好的大醫(yī)院，并且住院時間較長。因此，醫(yī)院級別和住院天數(shù)導(dǎo)致異地住院醫(yī)療費用較高。

2.2.2疾病嚴重程度對異地住院費用有顯著影響。重疾患者一般是異地轉(zhuǎn)診患者，轉(zhuǎn)診患者所患疾病一般是本地有限的醫(yī)療資源解決不了的重癥或疑難雜癥。這些患者所需的醫(yī)療服務(wù)、診療和藥品等種類多且價格高，從而導(dǎo)致異地住院醫(yī)療費用較高。

2.2.3 結(jié)算方式和年齡對異地住院醫(yī)療費用無顯著影響。結(jié)算方式對異地住院費用無顯著性影響，說明異地就醫(yī)直接結(jié)算便民政策的實施，并沒有導(dǎo)致參保人的無序就醫(yī)，也不會推高異地住院醫(yī)療費用?；颊吣挲g對異地住院醫(yī)療費用影響不顯著的原因是重疾在人群中的分布與年齡并不正相關(guān)。而且相關(guān)研究也表明，如果不考慮臨近死亡效應(yīng)，僅僅從年齡角度來討論人口老齡化與醫(yī)療費用的聯(lián)系，將會高估人口老齡化對于醫(yī)療費用的影響[6]。

3 討論

3.1 分級診療政策有待落實

依據(jù)分析結(jié)果，醫(yī)院等級顯著影響異地就醫(yī)住院費用。多數(shù)異地就醫(yī)患者選擇三級醫(yī)院進行就醫(yī)，并不是因為其所患疾病在本地難以醫(yī)治而必須選擇異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)。因此，分級診療制度落實是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策能夠良好運行的保證，讓患者形成小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院的觀念，合理利用醫(yī)療資源，既能引導(dǎo)異地患者合理就醫(yī)，又能保證醫(yī)保基金的良性循環(huán)[7]。

3.2 基層醫(yī)療體系仍然不夠強大

異地患者多選擇三級醫(yī)院進行就醫(yī)，一方面是患者切實需要更好的醫(yī)療資源，另一方面原因在于患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)的信任缺失，因此在選擇異地就醫(yī)時依然會選擇三級醫(yī)院進行就醫(yī)[7]?；诖?，政府應(yīng)重視對基層醫(yī)療資源投入，尤其是加強基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)；同時基層醫(yī)療機構(gòu)自身也要對管理進行優(yōu)化創(chuàng)新，更好地服務(wù)患者，提高患者滿意度，才能吸引更多患者[7]。

3.3 醫(yī)療服務(wù)效率仍需提高

住院天數(shù)是影響異地就醫(yī)選擇以及異地就醫(yī)住院費用的重要因素。數(shù)據(jù)分析表明，住院時間短的患者相對于住院時間較長的患者來說，更傾向于異地就醫(yī)。由于異地住院時間長，所需要的綜合成本也相對較高，長時間住院的患者往往不會選擇異地就醫(yī)。因此，從患者和節(jié)省醫(yī)?；鸬慕嵌瘸霭l(fā)，異地就醫(yī)的醫(yī)院應(yīng)該對異地就醫(yī)患者住院天數(shù)進行嚴格控制[8]。住院天數(shù)是醫(yī)院醫(yī)療效率的體現(xiàn)，醫(yī)院需要提高自身的醫(yī)療效率，通過相應(yīng)的檢查、藥物治療等環(huán)節(jié)縮短平均住院天數(shù)。

3.4 現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管難以有效規(guī)范異地就醫(yī)行為

異地就醫(yī)直接結(jié)算對異地就醫(yī)參保人實施“參保地管理”，即參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費用由參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)，但就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏監(jiān)管動力，導(dǎo)致參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不能有效監(jiān)管。因此，相對本地就醫(yī)而言，異地就醫(yī)過程中醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險更常見，例如異地就醫(yī)欺詐騙保、本地醫(yī)療水平能夠治療的疾病也選擇異地就醫(yī)等?；诖耍ㄗh醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要加強對異地就醫(yī)尤其是異地轉(zhuǎn)診患者的監(jiān)管。

通過建立醫(yī)療保障信用體系、建立并完善智能監(jiān)控系統(tǒng)、開發(fā)全國范圍內(nèi)的醫(yī)療信息交換平臺、統(tǒng)一信息標準和規(guī)范技術(shù)要求，以確保相關(guān)信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無縫對接，從而加強醫(yī)保信息的可傳遞性，最終實現(xiàn)對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管[9]。只有對異地就醫(yī)行為進行有效監(jiān)管，才能控制醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?。因為醫(yī)保基金支出增加的主要原因是醫(yī)療費用，其次是人口老齡化，再次是經(jīng)濟發(fā)展[10]。

本文的局限性在于僅選擇了一個中部經(jīng)濟欠發(fā)達縣級市A市的數(shù)據(jù)作為樣本，可能存在樣本選擇偏差。計劃在后續(xù)的研究中擴大樣本量，更加深入地研究異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施對異地住院醫(yī)療費用的影響，以提高政策建議的準確性和代表性。