農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用影響因素及邊際效應(yīng)分析

程 雨，王梓琪，郭美君，謝 春，吳敬杰，2

1貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州貴陽(yáng)，550025；2貴州警察學(xué)院司法鑒定中心，貴州貴陽(yáng)，550005

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》明確提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。衛(wèi)生服務(wù)需求能通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)利用得到滿足，住院服務(wù)利用作為衛(wèi)生服務(wù)利用的一部分，是反映衛(wèi)生服務(wù)利用的重要指標(biāo)。不同年齡人群的住院服務(wù)利用存在差異，并且隨著年齡的增加，其住院服務(wù)利用也隨之增加[1]。特別是在農(nóng)村地區(qū)，老年居民的住院服務(wù)利用相對(duì)不足[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的研究多以某一地區(qū)人群為視角[3-4]，對(duì)于農(nóng)村老年居民的研究還比較欠缺。人口老齡化給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)了一系列影響，研究我國(guó)農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素及其邊際效應(yīng)，對(duì)于進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心公布的2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)數(shù)據(jù)[5]。中國(guó)家庭追蹤調(diào)查通過(guò)多階段、內(nèi)隱分層、概率與規(guī)模成比例(PPS)的方法抽取樣本，并于2010年正式開(kāi)始入戶訪問(wèn)，每2年調(diào)查1次，樣本覆蓋全國(guó)25個(gè)省、市、自治區(qū)，抽樣代表性和科學(xué)性較強(qiáng)[6-7]。根據(jù)研究目的，選擇60歲及以上農(nóng)村老年居民作為研究對(duì)象，剔除變量缺失和不符合本研究要求的樣本后，最終獲得有效樣本5353個(gè)。

1.2 變量選取及變量賦值

因變量：住院，指調(diào)查前1年內(nèi)是否住院。自變量，參考已有研究，選取年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭規(guī)模、人均收入(對(duì)數(shù))、自評(píng)健康狀況、慢性病、吸煙、飲酒和基本醫(yī)療保險(xiǎn)11個(gè)變量。

變量賦值及說(shuō)明見(jiàn)表1。

表1 變量賦值及說(shuō)明

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 二元logistic回歸模型[8]。采用二元logistic回歸模型，就農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素進(jìn)行分析。如果住院，則因變量Y=1；如果未住院，則因變量Y=0。具體模型如下：

Logit[p(y=1)]=β0+β1x1+β2x2+…+βjxj

(1)

式(1)中β0為常數(shù)項(xiàng)，βj為第j個(gè)自變量的回歸系數(shù)，xj為第j個(gè)自變量。

1.3.2 邊際效應(yīng)[9-10]。住院服務(wù)利用的邊際效應(yīng)指各自變量對(duì)農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響程度。具體公式如下：

(2)

式(2)中，MUj是第j個(gè)變量的邊際效應(yīng)，β0、βj分別為(1)式中的常數(shù)項(xiàng)和第j個(gè)變量的回歸系數(shù)。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析。通過(guò)Stata 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 變量基本描述

研究對(duì)象中，住院1236人(23.1%)，未住院4117人(76.9%)；年齡均值為67.9歲；男性2643人(49.4%)，女性2710人(50.6%)；小學(xué)及以下文化程度者4335人(81.0%)，初中745人(13.9%)，高中264人(4.9%)，大專以上9人(0.2%)；未婚49人(0.9%)，在婚或同居4330人(80.9%)，離婚或喪偶974人(18.2%)；家庭規(guī)模均值為4.0；人均收入對(duì)數(shù)均值為3.9；不健康1762人(32.9%)，一般828人(15.5%)，健康2763人(51.6%)；有慢性病1560人(29.1%)，無(wú)慢性病3793(70.9%)；吸煙1624人(30.3%)，不吸煙3729人(69.7%)；飲酒993人(18.6%)，不飲酒4360人(81.4%)；參保5017人(93.7%)，未參保336人(6.3%)。

2.2 農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用影響因素的logistic回歸與邊際效應(yīng)結(jié)果

研究結(jié)果顯示，回歸模型LR=576.960(P<0.001)，表明該回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

年齡變量的回歸系數(shù)為0.029且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明年齡變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即年齡較大者住院服務(wù)利用高于年齡較小者；邊際效應(yīng)系數(shù)為0.005且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，說(shuō)明與年齡較小者相比，年齡較大者住院服務(wù)利用的概率平均要高0.5%。

性別變量的回歸系數(shù)為0.264且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明性別變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即男性住院服務(wù)利用高于女性；邊際效應(yīng)系數(shù)為0.042且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，說(shuō)明與女性相比，男性住院服務(wù)利用的概率平均要高4.2%。

學(xué)歷、婚姻狀況、家庭規(guī)模和人均收入(對(duì)數(shù))變量的回歸系數(shù)值與邊際效應(yīng)系數(shù)值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這些變量對(duì)農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用無(wú)影響。

自評(píng)健康狀況一般和健康變量的回歸系數(shù)分別為-0.642和-0.966且P均小于0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明自評(píng)健康狀況一般和健康變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即自評(píng)健康狀況一般和健康者住院服務(wù)利用低于自評(píng)不健康者；邊際效應(yīng)系數(shù)分別為-0.117和-0.164且P均小于0.05，均在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，說(shuō)明與自評(píng)不健康的農(nóng)村老年居民相比，自評(píng)一般和健康者住院服務(wù)利用的概率平均要低11.7%和16.4%。

慢性病變量的回歸系數(shù)為0.961且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明慢性病變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即患有慢性病者住院服務(wù)利用高于無(wú)慢性病者；邊際效應(yīng)系數(shù)為0.151且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，說(shuō)明與無(wú)慢性病者相比，患有慢性病者住院服務(wù)利用的概率平均要高15.1%。

吸煙變量的回歸系數(shù)為-0.238且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明吸煙變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即吸煙者住院服務(wù)利用低于不吸煙者；邊際效應(yīng)系數(shù)為-0.037且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，說(shuō)明與不吸煙者相比，吸煙者住院服務(wù)利用的概率平均要低3.7%。

飲酒變量的回歸系數(shù)為-0.387且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明飲酒變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即飲酒者住院服務(wù)利用低于不飲酒者；邊際效應(yīng)系數(shù)為-0.061且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，這說(shuō)明與不飲酒的農(nóng)村老年居民相比，飲酒者住院服務(wù)利用的概率平均要低6.1%。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)變量的回歸系數(shù)為0.639且P<0.05，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為5%時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)變量是農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者住院服務(wù)利用高于未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者；邊際效應(yīng)系數(shù)為0.101且P<0.05，在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上顯著，這說(shuō)明與未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者相比，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者住院服務(wù)利用的概率平均要高10.1%。見(jiàn)表2。

表2 住院服務(wù)利用影響因素的logistic回歸與邊際效應(yīng)結(jié)果

3 討論

3.1 年齡和性別是影響農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的因素

二元logistic回歸和邊際效應(yīng)結(jié)果均表明，年齡和性別是我國(guó)農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的影響因素，且邊際效應(yīng)結(jié)果直觀地反映了這種影響程度，這與以往研究結(jié)果一致[1，11]。有研究表明，我國(guó)農(nóng)村老年居民健康狀況較城市老年居民差[12]，且隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，農(nóng)村老年居民的身體機(jī)能可能會(huì)不斷降低，抵抗疾病的能力逐漸減弱，需要利用更多的住院服務(wù)對(duì)身體健康狀況進(jìn)行維護(hù)。此外，以往我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源配置相對(duì)不足，衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷和技術(shù)水平較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)能力較差，農(nóng)村老年居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性較差。近年來(lái)國(guó)家不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和能力得到了很大的提升，農(nóng)村老年居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性得到提高，可能在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村老年居民的就醫(yī)行為，從而增加了其住院服務(wù)利用。

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化的持續(xù)推進(jìn)以及工業(yè)化的高速發(fā)展，大量的中青年農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)入城市，留守農(nóng)村的主要是老年居民和兒童。農(nóng)村老年男性往往需要更多地承擔(dān)農(nóng)活以及其他重體力勞動(dòng)，對(duì)身體健康的損耗可能較大，因此對(duì)住院服務(wù)的需求相對(duì)較高。而老年女性一般承擔(dān)照料孫輩和家務(wù)勞動(dòng)，參與農(nóng)業(yè)勞作的時(shí)間可能相對(duì)較少，對(duì)身體健康的損耗可能較低，因此對(duì)住院服務(wù)的需求相對(duì)較少。由于農(nóng)村老年居民收入較低，農(nóng)村的社會(huì)保障水平和能力較差，可能導(dǎo)致老年居民的衛(wèi)生服務(wù)利用相對(duì)不足。特別是在社會(huì)地位和衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性方面，老年女性處于弱勢(shì)地位，當(dāng)家庭經(jīng)濟(jì)資源不足的時(shí)候，老年女性可能會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)放棄其健康權(quán)益，或者家庭會(huì)選擇優(yōu)先為老年男性購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)，從而使農(nóng)村老年男性獲得相對(duì)較多的住院服務(wù)。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡農(nóng)村老年居民的健康關(guān)懷，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期為其提供免費(fèi)體檢，做到疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，最大程度地減少患病的成本；進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力；相關(guān)部門(mén)應(yīng)深化住院服務(wù)利用的性別策略，改善住院服務(wù)供給與利用的性別公平性。

3.2 自評(píng)健康狀況和慢性病與農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用顯著相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)，自評(píng)健康狀況和慢性病影響我國(guó)農(nóng)村老年居民對(duì)住院服務(wù)的利用，這與張卓的研究結(jié)果一致[13]。農(nóng)村老年居民的生活和工作環(huán)境相對(duì)較差，對(duì)其身心健康產(chǎn)生不良的影響。特別是對(duì)于留守老年居民而言，缺少子女的陪伴和照顧，其身心健康狀況可能比自評(píng)狀況更加差。依據(jù)健康信念理論，張卓等人認(rèn)為，自評(píng)健康狀況可能會(huì)通過(guò)心理學(xué)維度中的“感知嚴(yán)重性”的變化，對(duì)主動(dòng)就醫(yī)行為產(chǎn)生影響[13]，因此自評(píng)不健康者可能會(huì)利用更多的住院服務(wù)。本研究表明農(nóng)村老年居民中普遍存在著慢性病患病率較高和文化程度較低的特點(diǎn)，他們可能缺乏對(duì)慢性病、慢性病預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，及時(shí)就醫(yī)和主動(dòng)利用預(yù)防保健服務(wù)的意識(shí)較差，而患有慢性病者一旦出現(xiàn)自覺(jué)需要求醫(yī)的情形，病情可能已經(jīng)發(fā)展到復(fù)雜、嚴(yán)重的程度，難以通過(guò)簡(jiǎn)單的門(mén)診等醫(yī)療處置獲得緩解，從而導(dǎo)致患有慢性病者利用更多的住院服務(wù)。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年居民的親情陪伴和人文關(guān)懷，從而改善其心理健康狀況；進(jìn)一步加大對(duì)慢性病的預(yù)防與控制，從而減少慢性病的患病率以及控制患病者的病情進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 吸煙和飲酒是影響農(nóng)村老年居民住院服務(wù)利用的因素

結(jié)果顯示，吸煙和飲酒均在5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上影響農(nóng)村老年居民對(duì)住院服務(wù)的利用，這與以往的研究結(jié)果一致[13]。由于農(nóng)村老年居民文化程度較低，與城市相比農(nóng)村的健康宣教力度可能不足，農(nóng)村老年居民可能對(duì)吸煙行為所導(dǎo)致的健康危害了解較少，容易產(chǎn)生“樂(lè)觀偏差”，即吸煙者認(rèn)為吸煙對(duì)自身的危險(xiǎn)性低于其他吸煙者[13]，因此吸煙者可能會(huì)較少利用住院服務(wù)。另外，隨著吸煙有害健康的科學(xué)理念被人們逐步所熟知，吸煙者因?yàn)閾?dān)心吸煙行為會(huì)被社會(huì)歧視和指責(zé)，以及因難以戒煙而產(chǎn)生愧疚感等，可能對(duì)其就醫(yī)行為產(chǎn)生影響，導(dǎo)致吸煙者利用的住院服務(wù)比不吸煙者更低。經(jīng)常飲酒的農(nóng)村老年居民健康意識(shí)可能相對(duì)較差，生活中可能常伴有吸煙、熬夜等健康危險(xiǎn)行為，可能會(huì)回避利用住院服務(wù)。相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)農(nóng)村老年居民做好健康宣傳教育，使其正確認(rèn)識(shí)吸煙和飲酒對(duì)健康的影響，并促使其養(yǎng)成健康的個(gè)人生活行為習(xí)慣。

3.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老年居民的住院服務(wù)利用具有影響

結(jié)果顯示，相對(duì)于未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年居民而言，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者利用更多的住院服務(wù)，這與以往的研究結(jié)果類似[14-15]。一方面，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌合一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障能力得到了大幅度的提升，使參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年居民住院自付費(fèi)用進(jìn)一步降低，減輕了參保者在住院衛(wèi)生支出方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于其釋放住院服務(wù)需求，從而提高住院服務(wù)利用的水平。另一方面，隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深化，近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高，特別是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出，到2020年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在75%左右，并且要健全重特大疾病保障機(jī)制，將低收入家庭的老年重病患者納入救助范圍，發(fā)揮政策托底保障作用。這些舉措能夠進(jìn)一步緩解農(nóng)村老年居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，滿足其住院服務(wù)需求，從而促進(jìn)住院服務(wù)利用。因此相關(guān)部門(mén)應(yīng)繼續(xù)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體保障能力。