經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸內(nèi)靜脈不同穿刺入路的介入栓塞治療精索靜脈曲張的效果分析

林 杰 李仁舉 楊 輝 徐 東

重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科， 重慶 409099

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是泌尿外科常見病，患者精索靜脈內(nèi)靜脈瓣關(guān)閉不全，引起靜脈血液回流困難、反流而導(dǎo)致精索靜脈、陰囊內(nèi)靜脈叢迂曲、擴張、屈曲成團，臨床表現(xiàn)為陰囊墜脹、腰腹脹痛，長時間站立或負重后癥狀加重。陰囊內(nèi)睪丸靜脈叢血流瘀滯可影響精子生存的微環(huán)境，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降而引起男性不育[1]。VC多發(fā)生于青壯年，以左側(cè)多見，藥物保守治療僅能改善陰囊墜脹、疼痛等不適癥狀，對精液質(zhì)量無改善作用[2]。介入栓塞是目前臨床治療VC的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其手術(shù)路徑包括經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸內(nèi)靜脈兩種穿刺入路，其中經(jīng)股靜脈穿刺入路的應(yīng)用較多，技術(shù)比較成熟，但其存在操作繁瑣、耗時長等缺點[3]。近年來，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路是應(yīng)用較多的新入路，頸內(nèi)靜脈被包裹于頸鞘之中，與上下腔靜脈幾乎在一條直線上，解剖彎度小，易調(diào)控導(dǎo)絲、導(dǎo)管[4]。本研究探討經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸內(nèi)靜脈不同穿刺入路的介入栓塞治療VC的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶市黔江中心醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治VC患者臨床資料。納入標準：（1）符合《中國泌尿外科疾病診療指南（2014版）》[5]中VC的診斷標準，并經(jīng)臨床癥狀、vasalva試驗及影像學(xué)證實；（2）年齡22～35歲，均已婚，配偶生殖功能正常；（3）首次治療且均左側(cè)患??；（4）性生活規(guī)律，有生育愿望。排除標準：（1）既往有腹部、腹股溝及陰囊手術(shù)史者；（2）伴有先天性腺發(fā)育不全；（3）其他原因?qū)е碌牟辉?；?）伴有其他軀體重大疾病者；（5）伴有精神疾病。根據(jù)納入、排除標準，最終納入98例VC患者，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組，各49例。對照組患者，年齡24～35歲，平均（29.21±4.66）歲；病程0.5～15.0年，平均（7.52±3.04）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度37例，Ⅲ度12例。觀察組患者，年齡24～35歲，平均（28.96±4.81）歲；病程0.5～15.0年，平均（7.43±3.11）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度32例，Ⅲ度17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)股靜脈穿刺入路的介入栓塞術(shù)治療，患者取仰臥位，腹股溝術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，置入5F血管鞘，注射肝素0.5 mg/kg全身肝素化。經(jīng)鞘行靜脈數(shù)字減影血管造影確認右側(cè)髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈無堵塞及缺損后，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入導(dǎo)管，依次經(jīng)過股靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈、左側(cè)腎靜脈。導(dǎo)管頭在距下腔1 cm范圍內(nèi)反復(fù)進行血管超選擇，見導(dǎo)管頭端向下插入后退出導(dǎo)絲。注入碘海醇造影劑明確精索靜脈位置、解剖結(jié)構(gòu)、曲張程度及靜脈屬支和反流情況，選擇合適的栓塞部位。栓塞時，取1%聚多卡醇2 ml，按聚多卡醇與空氣以1∶4的比例連接三通管，反復(fù)抽吸20次制成均勻泡沫硬化劑10 ml，注入栓塞部位。注射完畢后，再次造影，測量精索靜脈管徑，選擇合適的栓塞彈簧圈，以栓塞彈簧圈直徑＞VC病灶直徑20%為宜。栓塞后將導(dǎo)管退至精索靜脈上段，碘海醇造影見造影劑下行受阻，止于精索內(nèi)靜脈盲端，提示栓塞成功。撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺點壓迫15 min，并加壓包扎。術(shù)后保持髖關(guān)節(jié)伸直位12 h，心電監(jiān)護3 h。

觀察組患者采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路的介入栓塞術(shù)治療，患者去枕平臥位，肩背部稍墊高，頭偏向左側(cè)，于術(shù)野中暴露右頸前區(qū)皮膚，選擇右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)頂點為穿刺點，局部浸潤麻醉。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右頸內(nèi)靜脈，見靜脈回血、抽吸順暢提示已進入頸內(nèi)靜脈。經(jīng)穿刺針尾端孔送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，退出穿刺針。沿導(dǎo)引導(dǎo)絲插入擴張器，擴張皮膚、皮下組織，置入5 F血管鞘，注射肝素0.5 mg/kg全身肝素化。經(jīng)鞘行靜脈數(shù)字減影血管造影觀察上腔靜脈有無堵塞、缺損。取5 F單彎導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達第一、第二腰椎間隙，滑動導(dǎo)管頭端，有落空感時即進入左腎靜脈。造影證實導(dǎo)管進入左腎靜脈后，于腎靜脈內(nèi)推進導(dǎo)管，在距下腔1 cm范圍內(nèi)反復(fù)進行血管超選，見導(dǎo)管頭端向下插入后退出導(dǎo)絲。碘海醇造影明確精索靜脈解剖結(jié)構(gòu)、曲張程度及靜脈屬支和反流情況，選擇恰當栓塞部位，栓塞方法同對照組。拔管后右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點壓迫20 min，患者取半坐臥位或平臥位休息，心電監(jiān)護3 h。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥（陰囊水腫、切口感染、陰囊墜脹）情況。（2）比較術(shù)前及術(shù)后3 d，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）：于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者外周靜脈血2 ml，取血前至少禁食、禁飲8 h，靜脈血標本以轉(zhuǎn)速3500 r/min、離心半徑8 cm離心處理10 min。采用RT-96A酶標儀及CRP、IL-6試劑盒檢測，行酶聯(lián)免疫吸附法，均在有效期內(nèi)使用。（3）比較術(shù)前及術(shù)后3個月精液質(zhì)量，包括精液量、精液濃度、精子總數(shù)、前向運動精子占比、前向運動精子、活動精子數(shù)。

1.4 隨訪

采用電話或微信平臺進行隨訪，隨訪截止日期至2020年12月31日。記錄患者隨訪12個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況和配偶懷孕率。復(fù)發(fā)定義為未達到理想的介入栓塞效果，栓塞不全、遺漏、精索靜脈術(shù)后再次曲張。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 CRP和IL-6水平比較

術(shù)前，兩組患者CRP和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者CRP和IL-6水平高于術(shù)前，觀察組患者CRP和IL-6水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 兩組患者CRP和IL-6水平比較（x±s）

2.3 精液質(zhì)量比較

術(shù)后3個月，兩組精液質(zhì)量（包括精液量、精液濃度、精子總數(shù)、前向運動精子占比、前向運動精子、活動精子數(shù)）高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)前和術(shù)后3個月，觀察組精液質(zhì)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 復(fù)發(fā)率和配偶懷孕率比較

觀察組患者12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和配偶懷孕率分別為10.20%（5/49）和40.82%（20/49），對照組患者12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和配偶懷孕率分別為16.33%（8/49）和34.69%（17/49），兩組患者12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和配偶懷孕率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.798、0.391，P＝0.372、0.532）。

3 討論

VC是引起育齡期男性不育的常見病因，占原發(fā)性不育癥患者的21%～41%，占繼發(fā)性不育癥患者的40%～80%[6]。Jensen等[7]研究認為精索靜脈回流受阻，影響動、靜脈之間的熱交換，導(dǎo)致睪丸局部溫度較高而影響睪丸的生精過程，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降而引起不育。理想治療方式應(yīng)能改善精索靜脈血流，且不引起周圍組織損傷和睪丸內(nèi)分泌功能[8]。手術(shù)治療是目前臨床治療VC引起不育癥的有效辦法，傳統(tǒng)的開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的治療效果確切，但其引起的創(chuàng)傷巨大，已逐步被介入栓塞術(shù)治療所替代[9]。?wiat?owski等[10]基于超聲對精索靜脈曲張患者實施栓塞治療，取得了較好的效果。介入栓塞術(shù)常規(guī)的穿刺入路為股靜脈，需經(jīng)股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈、腎靜脈后才能到達精索靜脈，不僅路徑長，轉(zhuǎn)折大，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，還會增加放射暴露時間而引起潛在的危險。而經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺通過頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈、左腎靜脈途徑到達精索靜脈，幾乎呈一直線，無轉(zhuǎn)折，手術(shù)難度降低、手術(shù)時間縮短，同時也減少了術(shù)中X線曝光時間、減少輻射量[11]。

表3 兩組患者精液質(zhì)量比較（x±s）

《中國泌尿外科疾病診療指南（2014版）》[5]中僅介紹介入栓塞術(shù)，并未對經(jīng)頸內(nèi)靜脈和經(jīng)股靜脈穿刺入路兩種術(shù)式進行細化說明。因此本研究比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)情況及術(shù)后情況，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路較經(jīng)股靜脈穿刺入路手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。這一結(jié)果提示，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路較經(jīng)股靜脈穿刺入路手術(shù)操作更加簡便、耗時短，對患者造成的醫(yī)源性損傷更小，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。這是由于精索靜脈與左腎靜脈內(nèi)開口、下腔靜脈側(cè)緣距離短，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路中導(dǎo)管通過的頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈、腎靜脈和精索靜脈方向基本一致，術(shù)中置入導(dǎo)絲導(dǎo)管時調(diào)控難度小，避免經(jīng)股靜脈穿刺需要轉(zhuǎn)過180?解剖彎度，因此操作難度更小，更易在介入過程中的血管超選擇成功，對機體造成的創(chuàng)傷更小[12-13]。此外經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路手術(shù)不影響術(shù)后早期下床活動，頸靜脈穿刺部位基本無需換藥等特殊處理，恢復(fù)更快[14-15]。

介入手術(shù)對機體產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷比較復(fù)雜，與靜脈穿刺、置管引起的軟組織損傷、心理應(yīng)激、應(yīng)激反應(yīng)、造影劑毒性、放射性損傷等密切相關(guān)[16-17]。CRP是機體炎性反應(yīng)程度的敏感指示因子，在炎性反應(yīng)、組織創(chuàng)傷早期即可升高，其血清水平與炎性反應(yīng)程度相關(guān)[18-19]。IL-6是經(jīng)典的促炎因子，可與腫瘤壞死因子等促炎因子相互促進，參與機體炎性反應(yīng)過程[20]。本研究以上述兩個炎性指標的變化評估兩組患者醫(yī)源性損傷程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d時，采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路治療者CRP和IL-6水平較采用經(jīng)股靜脈穿刺入路治療者更低，這一結(jié)果提示，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路較經(jīng)股靜脈穿刺入路引起的機體應(yīng)激反應(yīng)小。這可能與經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，放射暴露時間更短有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3個月時的精液質(zhì)量均顯著高于術(shù)前，但術(shù)前和術(shù)后3個月兩組間精液質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率、配偶懷孕率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路和經(jīng)股靜脈穿刺入路手術(shù)均可優(yōu)先改善患者精子質(zhì)量，其治療不育癥的療效相當。

由于VC的發(fā)病以左側(cè)比較多見，右側(cè)患者較少，因此本研究患者均為左側(cè)發(fā)病患者，右側(cè)患者未納入本研究。兩組患者靜脈曲張程度及病程具有良好的可比性，對手術(shù)效果的影響具有均衡性。因此本研究并未探討不同曲張程度和病程患者的手術(shù)效果差異。在今后的的臨床工作中應(yīng)積累大樣本，細化研究不同曲張程度和病程對患者手術(shù)效果的影響。

綜上所述，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路較經(jīng)股靜脈穿刺入路手術(shù)時間短，機體應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥少，住院時間短，但在改善精子質(zhì)量等療效方面相當。