大容積腦出血并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素分析

高 攀，付懷棟

(1.灌云縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222200；2.無(wú)錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214177)

腦出血是常見的腦血管疾病，其致殘率、病死率高，腦出血30 d內(nèi)病死率高達(dá)40.4%，其中主要是大容積腦出血(large volume of intracerebral hemorrhage,LICH)患者[1]，據(jù)報(bào)道[2]腦出血并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)的發(fā)生率可高達(dá)60%。研究顯示，HAP是最終導(dǎo)致危重患者死亡的直接原因，其引起的相關(guān)病死率高達(dá)15.5%～38.2%[3-4]。另?yè)?jù)報(bào)道，發(fā)生HAP后將會(huì)使平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7～10d[5]，而住院時(shí)間延長(zhǎng)又會(huì)成為HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。因此，預(yù)防和減少HAP的發(fā)生，對(duì)改善LICH的預(yù)后至關(guān)重要。本研究選擇LICH患者作為研究對(duì)象，旨在探討LI-CH并發(fā)HAP的相關(guān)影響因素，為L(zhǎng)ICH并發(fā)HAP的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2014～2019年在灌云縣人民醫(yī)院住院的LICH患者291例為研究對(duì)象，其中男172例，女119例，年齡37～92歲，按是否發(fā)生HAP分為HAP組141例和非HAP組150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的兩種或以上可建立臨床診斷，發(fā)熱體溫>38℃、膿性氣道分泌物及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；②符合自發(fā)性LICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：腦出血早期CT掃描顯示幕上血腫≥30 ml，橋腦血腫≥5 ml，丘腦或小腦血腫>15 ml可定義為L(zhǎng)ICH；③發(fā)病24 h內(nèi)到我院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫；②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；③有惡性腫瘤病史、肺結(jié)核病史或慢性阻塞性肺疾病史；④嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤發(fā)病前或入院48 h內(nèi)有下呼吸道感染；⑥入院時(shí)腦干功能衰竭(已形成腦疝或深度昏迷者)；⑦開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)患者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別、吸煙史(有，無(wú))、飲酒史(有，無(wú))、高血壓病史(有，無(wú))、糖尿病病史(有，無(wú))、心力衰竭病史(有，無(wú))、腦卒中病史(有，無(wú))、帕金森病與帕金森綜合征病史(有，無(wú))；②腦出血部位：根據(jù)頭顱CT結(jié)果分為幕下出血和非幕下出血(幕上出血)；③氣管插管或氣管切開(有，無(wú))；④在發(fā)病6～24 h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療(minimally invasive puncture and drainage,MIPD)(有，無(wú))；⑤血腫破入腦室：根據(jù)腦室內(nèi)出血評(píng)分Graeb分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≥3分定義為有，否則為無(wú)；⑥幽門后喂養(yǎng)：根據(jù)入院48 h內(nèi)建立的喂養(yǎng)方式進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，包括幽門后喂養(yǎng)和非幽門后喂養(yǎng)(經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng))；⑦NIHSS評(píng)分：選擇入院48 h內(nèi)的最高NIHSS評(píng)分納入分析；⑧住院時(shí)間:住院時(shí)間以≤10 d和>10 d進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。共計(jì)16項(xiàng)因素分析其與HAP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1HAP感染率：在291例LICH患者，其中住院期間發(fā)生HAP 141例，其感染率為48.5%。

2.2LICH并發(fā)HAP的影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、幕下出血、血腫破入腦室、氣管插管或氣管切開、MIPD、幽門后喂養(yǎng)、NIHSS評(píng)分、住院時(shí)間對(duì) LICH并發(fā)HAP有一定的影響(P<0.05)。見表1。

表1 LICH并發(fā)HAP的影響因素單因素分析例)

2.3LICH并發(fā)HAP多因素Logistic回歸分析：將單因素分析篩選出的9項(xiàng)影響因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、氣管切開或氣管插管、幕下出血、血腫破入腦室、NIHSS評(píng)分是LICH并發(fā)HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而幽門后喂養(yǎng)、MIPD是獨(dú)立的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表2。

表2 LICH并發(fā)HAP多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1感染率：近期有多項(xiàng)研究探討了腦出血患者并發(fā)相關(guān)性肺炎的報(bào)道，結(jié)果顯示腦出血并發(fā)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在13.0%～60.0%[2,9-11]，但這些研究選擇的病例不是LICH患者。本研究納入LICH患者291例，其中發(fā)生HAP 141例，其感染率為48.5%。腦出血患者并發(fā)HAP不但影響患者的預(yù)后，而且增加醫(yī)療費(fèi)用，尋找HAP的相關(guān)影響因素，制定防控措施，降低HAP發(fā)生率是臨床亟待解決的問題。

3.2危險(xiǎn)因素分析

3.2.1腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征：研究顯示，吞咽困難是腦出血后相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究顯示，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征都是LICH并發(fā)HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要的原因是上述疾病均可導(dǎo)致延髓麻痹，出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，并易發(fā)生誤吸，一旦發(fā)生HAP其吞咽困難會(huì)更加明顯，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，對(duì)有腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征的LICH患者，要注意評(píng)估吞咽功能，對(duì)存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大、呼吸道廓清能力下降的患者要及時(shí)開放和保護(hù)氣道，以降低HAP的發(fā)生率。

3.2.2出血部位：一般來(lái)說(shuō)，幕下出血可能癥狀更重，因?yàn)槟幌碌娜莘e較小，主要容納腦干和小腦，一旦發(fā)生HAP，常導(dǎo)致腦干的功能受損，甚至引起急性呼吸及循環(huán)功能紊亂。本研究顯示，幕下出血HAP的發(fā)生率高于非幕下腦出血(P<0.05)，是LICH并發(fā)HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因主要與幕下LICH的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺失癥狀重，咳嗽反射減弱、咳痰能力下降、容易出現(xiàn)誤吸等有關(guān)。因此對(duì)于幕下出血，當(dāng)有明顯的占位效應(yīng)、顱內(nèi)壓增高或有呼吸循環(huán)變化時(shí)應(yīng)積極采取干預(yù)措施，包括手術(shù)治療減輕占位效應(yīng)、降低后顱窩壓力，維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定等。

3.2.3血腫破入腦室：LICH因?yàn)檠[容積大、張力高，尤其是靠近腦室的血腫常破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致病情加重。原因分析：一是血腫腔壓力降低可能導(dǎo)致再出血；二是可能引起急性梗阻性腦積水；三是血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣、交通性腦積水、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步加重癥狀。夏捷生等研究顯示，破入腦室是影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究顯示，血腫破入腦室的HAP發(fā)生率高于血腫未破入腦室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是LICH并發(fā)HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于血腫破入腦室的LICH患者，要關(guān)注腦室系統(tǒng)是否通暢，是否有急性梗阻性腦積水或交通性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)清除血腫和腦室外引流，預(yù)防和治療腦室出血引起的相關(guān)并發(fā)癥，以緩解病情，降低HAP的發(fā)生率。

3.2.4NIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分是評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能的量表，NIHSS評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺失癥狀越重，研究[10]顯示NIHSS>4分是腦出血后卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究HAP組的NIHSS評(píng)分明顯高于非HAP組(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示NIHSS評(píng)分是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因主要是因?yàn)長(zhǎng)ICH患者血腫占位效應(yīng)明顯，常導(dǎo)致嚴(yán)重的意識(shí)障礙及神經(jīng)功能缺失癥狀，呼吸道廓清能力下降、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加所致。因此，對(duì)于NIHSS評(píng)分高的患者要定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致NIHSS評(píng)分增高的原因，采取相應(yīng)的治療措施，包括手術(shù)干預(yù)、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)氣道、預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等，以降低NIHSS評(píng)分，降低HAP的發(fā)生率。

3.2.5氣管插管或氣管切開:研究[13]顯示氣管插管和氣管切開是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lioutas等研究亦顯示氣管插管與HAP發(fā)生率增加相關(guān)[14]。本研究氣管插管或氣管切開患者HAP的發(fā)生率高于非氣管插管或氣管切開患者(P<0.05)，是LICH并發(fā)HAP的危險(xiǎn)因素。分析其原因：一是氣管插管或氣管切開均為侵襲性操作，對(duì)氣道黏膜有一定的損傷，而且改變了正常的呼吸生理，不能對(duì)吸入的氣體進(jìn)行溫化和濕化，對(duì)氣道亦有損傷作用；二是經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管可導(dǎo)致鼻竇炎、口腔炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并且經(jīng)口氣管插管不利于口腔護(hù)理和評(píng)估患者的吞咽功能；三是氣管插管或氣管切開患者的聲門下區(qū)域常會(huì)有分泌物存在且引流不暢，為HAP的感染來(lái)源之一。因此，對(duì)LICH患者在進(jìn)行氣管插管或氣管切開時(shí)，一要注意根據(jù)患者的病情選擇合適的開放氣道方式，操作時(shí)要盡量減輕對(duì)氣道的損傷；二要注意加強(qiáng)氣道濕化及溫化管理；三要盡量選擇帶有聲門下吸引和沖洗的導(dǎo)管，以利聲門下區(qū)域分泌物的排出；四是勤翻身拍背、震動(dòng)排痰以利痰液引流等。

3.3保護(hù)性因素分析

3.3.1幽門后喂養(yǎng)：LICH因出血量大，顱腦損傷嚴(yán)重，且常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，急性期會(huì)出現(xiàn)急性胃腸損傷，表現(xiàn)為胃排空延遲、胃潴留、應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血、腸動(dòng)力差等，導(dǎo)致這部分患者無(wú)法耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)，且容易反流、誤吸。研究[15]顯示，高達(dá)79%的危重患者和手術(shù)患者遭受胃排空延遲，而經(jīng)鼻空腸管實(shí)施幽門后喂養(yǎng)能有效地避免胃排空延遲、胃潴留、反流誤吸的影響。歐洲指南[16]指出，幽門后喂養(yǎng)可用于不能用促動(dòng)力藥解決的胃喂養(yǎng)不耐受患者和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。孫輝明等[17]研究顯示，與經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)降低呼吸重癥患者HAP的發(fā)生率。本研究顯示，幽門后喂養(yǎng)的HAP發(fā)生率低于非幽門后喂養(yǎng)(P<0.05)，是LICH并發(fā)HAP的保護(hù)性因素。因此，對(duì)LICH患者應(yīng)定期評(píng)估患者的胃腸功能，在急性期盡可能實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，以減少HAP的發(fā)生。

3.3.2微創(chuàng)穿刺引流術(shù):LICH因出血量大，血腫占位效應(yīng)明顯，顱內(nèi)壓增高甚至發(fā)生顱高壓危象，常需手術(shù)治療。腦出血手術(shù)治療的方式主要有MIPD、開顱血腫清除術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)三大類，其中MIPD具有創(chuàng)傷小、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作流程易掌握、床旁即可手術(shù)等特點(diǎn)容易在急診條件下開展，有多項(xiàng)研究證實(shí)了MIPD的有效性及安全性[18-20]。本研究顯示，MIPD是LICH并發(fā)HAP的保護(hù)性因素。分析其原因：主要是MIPD有效清除血腫，減輕了血腫的占位效應(yīng)，降低了顱內(nèi)壓力，也減輕了血液的毒性作用導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。隨著血腫的清除，患者的意識(shí)障礙減輕、NIHSS評(píng)分降低及咳嗽、吞咽、咳痰能力也會(huì)有所好轉(zhuǎn)，均有利于HAP的預(yù)防和控制，因此對(duì)于有MIPD手術(shù)指征的LICH患者應(yīng)進(jìn)行MIPD手術(shù)治療。

綜上所述，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、幕下出血、血腫破入腦室、NIHSS評(píng)分、氣管切開或氣管插管是LICH并發(fā)HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而幽門后喂養(yǎng)、MIPD是獨(dú)立的保護(hù)性因素。應(yīng)針對(duì)上述相關(guān)因素制定相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，降低其HAP發(fā)生率。