關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥臨床療效觀察

孟澤祖，葉正旭，萬 博

(1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥是肌肉、肌腱及滑囊和關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性炎癥，容易形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連并影響肩部的活動[1-2]。該病呈現(xiàn)進行性加重趨勢，臨床癥狀是主要以肩部為主的疼痛(夜間痛明顯)和肩關(guān)節(jié)外旋限制(主要是外旋，其次是外展和屈曲)。普通人群中疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的年發(fā)病率為3%～5%，糖尿病患者中則高達10%～40%[3-4]，其原因和機制尚不清楚。發(fā)病人群常見于50歲左右、經(jīng)常做家務(wù)勞動者或者伏案工作者[5]。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的非手術(shù)或微創(chuàng)治療包括服用非甾體類抗炎藥、疼痛區(qū)域注射皮質(zhì)類固醇、麻醉下阻滯和物理療法，但治療療效有限，患者肩關(guān)節(jié)活動未得到改善，疼痛只是暫時解除，遠期療效不確定。本研究觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波物理療法治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的近期療效以及3個月后的遠期療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2019年12月在我院骨科診斷為疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的患者70例，經(jīng)前瞻性設(shè)計按照隨機數(shù)字表分為兩組，每組35例。實驗組男性13例，女性23例；平均年齡(47.4±2.6)歲。觀察組男性14例，女性21例；平均年齡(46.9±3.6)歲。兩組患者病程均在6～10個月。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者肩關(guān)節(jié)主動、被動活動均受限，X線片、MRI檢查確診為疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者；單側(cè)發(fā)病，和健側(cè)相比，單側(cè)肢體前屈上舉、外展上舉、內(nèi)外旋活動受限，被動活動受限大于50%，病程持續(xù)時間3個月以上；年齡40～60歲，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)有化膿或感染結(jié)核；合并嚴(yán)重危及生命的心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病以及精神?。痪植科つw有感染、腫脹變形或傷口；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或肩部惡性腫瘤引起的骨質(zhì)破壞，侵犯周圍軟組織；患有嚴(yán)重肺氣腫。此研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意權(quán)，并配合醫(yī)療人員堅持全程積極治療和隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用單純體外沖擊波療法?；颊呷∽唬┞都绮?，采用BHSW-1氣壓彈道式體外沖擊波治療儀，以肩關(guān)節(jié)壓痛點最明顯處為治療點。儀器參數(shù)：工作電壓10 kV，能量密度0.2～0.25 mJ/mm2，每次治療沖擊次數(shù)1000～1200次，頻率根據(jù)患者自身耐受程度進行設(shè)置。每周治療1次，每次治療時間2 h，共治療3周。

1.2.2 觀察組：每周沖擊波物理治療結(jié)束待患者休息2 h后，行關(guān)節(jié)腔藥物注射治療。患者環(huán)抱雙臂，取坐位，操作者用拇指和示指按住肩峰后角和喙突。注射針在肩峰后角下方透皮穿入，朝喙突方向前進，直至針尖抵達關(guān)節(jié)腔或者有觸及肱骨頭軟骨的骨質(zhì)抵擋感?；匚鼰o血后，緩慢注射封閉液復(fù)方倍他米松注射液(國藥準(zhǔn)字J20080062)1 ml及2%利多卡因注射液2 ml。每周注射1次，共3次。

1.2.3 康復(fù)鍛煉與隨訪：兩組患者治療結(jié)束后均進行康復(fù)鍛煉，如爬墻練習(xí)(將雙手放于墻面向上爬伸)聳肩練習(xí)、擴胸運動、梳頭運動(用患側(cè)手梳對側(cè)頭發(fā))。治療后隨訪時間3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：由同一具有中級職稱以上且對患者分組不知情的醫(yī)生對患者活動范圍(ROM)進行客觀檢查評定。ROM評分包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收以及內(nèi)(外)旋[6]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)活動度在正常范圍，肩關(guān)節(jié)前屈>150°，外展>150°，外旋>80°，為治愈；肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，前屈、外展活動范圍120°～150°，外旋范圍60°～80°，為顯著；與治療前相比，肩關(guān)節(jié)活動輕微改善，但尚未達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，為有效；治療后無任何好轉(zhuǎn)，為無效?？傆行?(治愈+顯著+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)自評量表評分：由疼痛評價量表和功能評價量表組成[7]。①疼痛評價量表采用視覺模擬量表(VAS)評分，滿分10分，0分表示無痛，疼痛感覺逐漸隨數(shù)值評分遞增，10分為劇烈疼痛。②肩關(guān)節(jié)功能評價采用日常生活能力量表(ADL)評分。共10個項目，每個項目滿分3分，0分表示完全不能進行，1分表示非常困難甚至需要借助幫助，2分表示有困難但可以克服實現(xiàn)，3分表示能夠較為容易地進行。肩關(guān)節(jié)自評量表總分100分，VAS評分和ADL評分各占50分。計算公式：肩關(guān)節(jié)自評量表得分=(10 -VAS評分)×5+(5/3×ADL評分)，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能情況越好。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)肌力評分：通過Lovette 6級分類法對肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、后伸、外展、外旋以及內(nèi)旋肌群)進行綜合評分，最高5分，最低0分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期和遠期療效比較 見表1、2。兩組患者治療1個療程后的總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但治療3個月后的總有效率觀察組高于對照組(χ2=4.26，P<0.05)。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

表2 兩組患者遠期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 見圖1。兩組患者接受治療后肩關(guān)節(jié)ROM均有改善，1個療程后的近期療效和3個月后的遠期療效均顯示觀察組肩關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組同時段比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)自評量表評分比較 見表3。兩組患者接受治療后肩關(guān)節(jié)自評量表評分較治療前均有改善，且觀察組治療1個療程后的評分和治療3個月后的評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)自評量表評分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后肌力評分比較 見表4。兩組患者治療后肌力評分均有改善(均P<0.05)，但兩組患者同時間段肌力評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后肌力評分比較(分)

3 討 論

疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥是因為長期、反復(fù)和持久的姿勢或動作產(chǎn)生的局部應(yīng)力造成肩關(guān)節(jié)組織增生、肥大，當(dāng)損傷超過機體的代償能力時便會形成局部的輕微損傷。這些輕微損傷不斷遷延累積而形成慢性損傷。慢性疾病或者退行性變會降低對應(yīng)力的適應(yīng)能力，局部畸形或不正確的姿勢會加重應(yīng)力集中，成為慢性損傷的誘導(dǎo)因素。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的治療方法分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。早期的非手術(shù)治療包括物理治療、局部痛點封閉、局部按摩、自我按摩、局部針灸理療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物等，同時進行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。手術(shù)治療是在非手術(shù)治療無效的情況下，針對患者導(dǎo)致疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的病因，如肩峰下骨質(zhì)增生、肩袖慢性損傷以及明顯粘連等，在全麻下做肩關(guān)節(jié)鏡下的松解及骨刺去除。此前已有關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或透明質(zhì)酸治療該疾病的報道，但有關(guān)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的報道不多，且注射和物理治療之間的關(guān)系尚未確定。本研究旨在觀察兩者聯(lián)合治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的療效。

研究[8]表明，對采取休息等方式無效的患者注射類固醇激素可減輕無菌性炎癥反應(yīng)，減輕疼痛。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素一般在疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的炎癥階段有效，在纖維化階段使用糖皮質(zhì)激素注射不合適[9]。復(fù)方倍他米松注射液是一種見效快、半衰期長且抗炎效果好的糖皮質(zhì)激素，主要成分為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，在注射后1 h即可達到血藥峰值，隨后6 h能夠有效改善局部水腫、炎癥癥狀[10]。該藥物半衰期為3～4周，能夠有效減少患者的用藥量，同時增加藥物維持時間，避免多次穿刺造成的關(guān)節(jié)感染。而且，它可通過阻止炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。此外，它是一種微晶體結(jié)構(gòu)，相較于其他藥物更容易被機體吸收，減輕注射不適感，臨床上我們觀察到患者的依從性高、配合良好[11]。

目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液是骨科關(guān)節(jié)炎患者的常用治療手段。許波等[12]在關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)中聯(lián)合術(shù)后復(fù)方倍他米松注射液、血栓通關(guān)節(jié)腔注射來治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)可以改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，控制炎癥反應(yīng)，延緩病程進展。余志輝等[13]通過對疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者高頻超聲引導(dǎo)下在病變部位注射復(fù)方倍他米松注射液，發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低血清和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織中的5-羥色胺、前列環(huán)素E2含量，有效降低其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和疼痛，發(fā)揮外周抗炎和鎮(zhèn)痛作用。為了避免對關(guān)節(jié)軟骨的損傷，每次我們僅向受影響的肩部注射復(fù)方倍他米松注射液1 ml及2%利多卡因注射液2 ml，并盡可能減少注射次數(shù)。

近年來，體外沖擊波被引入臨床，在骨科主要用于治療慢性疼痛。它是利用機械波經(jīng)反射器發(fā)射后集中成高能量的沖擊波，其能量約是超聲波的1000倍。有文獻報道掌腱膜攣縮癥可以通過體外沖擊波得到改善。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥病理學(xué)改變與掌腱膜攣縮癥具有相似性，因此我們猜想體外沖擊波也可適用于疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥。因為機體不同肌肉組織細胞之間會形成密度差，沖擊波作用于機體后，會產(chǎn)生能量梯度差以及扭拉力，這些力變會刺激微血管再生，促進骨生成，達到組織再生及修復(fù)的目的。而且不同能量的沖擊波對細胞的作用效果也不相同，如0.75 MHz的能量會造成U937細胞釋放對成纖維細胞有影響的物質(zhì)，3 MHz可以刺激細胞合成能力并分泌成纖維細胞分裂因子。能量突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性，是沖擊波治療疾病的關(guān)鍵機制[14]。Chen等[15]發(fā)現(xiàn)高能可以刺激骨痂的生長，誘導(dǎo)血管再生，促進骨形成，并達到鎮(zhèn)痛的療效。也有學(xué)者[16]提出體外沖擊波可以促進成骨細胞感受機械應(yīng)力刺激，通過力-化學(xué)信號產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，進一步促進體內(nèi)某些生長因子的表達，如促進骨保護素(OPG)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)等，從而促進成骨細胞增殖，對骨再生起著至關(guān)重要的作用。而其應(yīng)用于疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，主要有四大效應(yīng)。①空化效應(yīng)：沖擊波下人體組織中的大量微小氣泡膨脹破裂，產(chǎn)生小的液體波，對周圍組織產(chǎn)生沖擊作用，使血液和細胞介質(zhì)如膠原酶1釋放出來，產(chǎn)生自由基，刺激新鮮血管生成，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連[17]。②鎮(zhèn)痛效應(yīng)；體外沖擊波能夠?qū)ξ挥谄つw、肌肉、結(jié)締組織、骨關(guān)節(jié)的疼痛感受器施行強刺激，激發(fā)無髓鞘C纖維和Aδ纖維啟動“門控”疼痛控制系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時通過提高痛閾釋放P物質(zhì)，抑制環(huán)氧化酶的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。③代謝激活效應(yīng)：沖擊波可改變局部細胞膜的通透性，使得細胞膜極性改變，通過抑制細胞膜去極化產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時加速細胞內(nèi)外離子交換進程，促進物質(zhì)交換，清除代謝產(chǎn)物[18]。④應(yīng)力效應(yīng)：沖擊波在組織細胞表面產(chǎn)生拉應(yīng)力、壓應(yīng)力和剪切應(yīng)力。拉應(yīng)力可松解組織，改善微循環(huán)。壓應(yīng)力可促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧。這些力作用于病變組織處就能發(fā)揮功效[19]。骨組織在交變應(yīng)力作用下將出現(xiàn)輕微的損傷，F(xiàn)rost(1998年)提出交變應(yīng)力產(chǎn)生的顯微裂紋是誘導(dǎo)骨重建的重要原因。同時，我們也指導(dǎo)患者在接受治療后積極進行功能恢復(fù)鍛煉，恢復(fù)外旋、外展動作，如背墻外旋、面壁爬墻、體后拉手、越耳摸頭、梳頭擦汗等。目前沖擊波適應(yīng)證不明確，作為一種輔助的手段，治療仍以功能鍛煉或者牽拉為主，沖擊波為輔，從而達到改善患者癥狀的目的。國內(nèi)一些中醫(yī)學(xué)者將體外沖擊波與傳統(tǒng)中醫(yī)藥如活血通痹片聯(lián)合起來治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)效果顯著優(yōu)于單純中醫(yī)藥[20]，側(cè)面驗證了我們的研究結(jié)論，治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥這類慢性難治性疾病，單一治療效果可能比較局限，需要探尋多種聯(lián)合治療方式。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，若治療不當(dāng)或者患者機體不耐受，容易引起治療區(qū)域周圍出現(xiàn)皮膚紅、腫、熱、痛、瘀斑等不良反應(yīng)。在多次摸索試驗以及參考其他三甲醫(yī)院經(jīng)驗后我們選定了合適的治療參數(shù)，本研究患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組在治療1個療程和3個月后肩關(guān)節(jié)疼痛情況、屈曲活動度和外旋活動度均優(yōu)于對照組，證實了物理治療加藥物療法的近期和遠期療效。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，前期我們通過充分宣教，患者愿意配合，依從性良好。對疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，我們的治療原則是通過消除炎癥反應(yīng)緩解疼痛并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，縮短病程，提高生活質(zhì)量。但考慮肌力的明顯恢復(fù)需要一定時間，短時間內(nèi)恢復(fù)效果可能并不顯著，我們也建議患者后續(xù)要行進一步的康復(fù)鍛煉，不要止步于當(dāng)前治療階段。

綜上所述，相比于單純的體外沖擊波治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥效果更為顯著，能有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛情況，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，提高患者生活質(zhì)量。