基于循證理念的“三防三位”干預(yù)應(yīng)用于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位的效果分析

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院（214000）石新新 趙琴

嚴(yán)重性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等一般采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)口大，易發(fā)生感染，諸如關(guān)節(jié)假體脫位、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥也有較高風(fēng)險(xiǎn)[1]。關(guān)節(jié)假體脫位是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是極為嚴(yán)重的一類，不僅造成患者生理疼痛加劇、增加精神負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果，對(duì)預(yù)后極為不利[2]。有研究顯示[3]，首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率可達(dá)10%，翻修術(shù)后脫位率則高達(dá)23%。體位不當(dāng)是造成關(guān)節(jié)脫位的重要原因，術(shù)后患者護(hù)理需尤其注意避免過(guò)度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收此類動(dòng)作，在翻身、排便時(shí)要采取正確體位[4]。常規(guī)護(hù)理明顯在這一方面有所不足，對(duì)此，本研究現(xiàn)將基于循證理念的“三防三位”干預(yù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并探討其效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2020年2月我院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者98例，隨機(jī)分為兩組，各49例。觀察組男25例，女24例；年齡42～81歲，平均（64.74±7.96）歲；骨性關(guān)節(jié)炎16例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18例、股骨頭壞死10例、股骨頸骨折8例、先天性髖關(guān)節(jié)疾病7例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡40～79歲，平均（65.75±8.25）歲；骨性關(guān)節(jié)炎18例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17例、股骨頭壞死10例、股骨頸骨折8例、先天性髖關(guān)節(jié)疾病6例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)方式?？剖抑谱鹘】敌淌謨?cè)，教導(dǎo)患者術(shù)后正確睡姿以及活動(dòng)體位，示范楔形軟枕、丁字鞋用法；提供高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，鼓勵(lì)患者多喝水，保持排泄正常。對(duì)于術(shù)后疼痛明顯的患者，給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵止痛，預(yù)防因此產(chǎn)生的肌肉痙攣?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)，定期電話回訪。

1.2.2 觀察組 采用基于循證理念的“三防三位”干預(yù)方式。①成立三防三位小組。組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，其余成員均為骨科專業(yè)護(hù)士，且至少持有初級(jí)資格證，約20名。②發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。收集分析本組病歷資料，發(fā)掘現(xiàn)有問(wèn)題，明確潛在危險(xiǎn)因素，將有疑問(wèn)者歸入待處理狀態(tài)，如疼痛管理、鍛煉時(shí)機(jī)、關(guān)節(jié)脫位預(yù)防等。③循證支持。檢索JBI數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)脫位預(yù)防相關(guān)資料，選取高價(jià)值文獻(xiàn)，尋找“三防三位”護(hù)理的最佳證據(jù)。④“三防”護(hù)理。即防內(nèi)收、內(nèi)旋、過(guò)度屈曲。對(duì)于非高危患者，保持其髖關(guān)節(jié)外展約20°，屈曲范圍10°～15°，患肢抬高25°，避免壓迫腘窩、足跟。對(duì)于高?；颊撸贾リP(guān)節(jié)下墊一軟墊，預(yù)防過(guò)度屈曲或伸直；患肢以抗內(nèi)旋石膏固定；腿間放置楔形枕，防止內(nèi)收。叮囑患者嚴(yán)禁盤坐及雙腿交叉動(dòng)作。⑤“三位”護(hù)理。即搬運(yùn)、翻身、排便體位護(hù)理。搬運(yùn)體位：采用三人平托法或轉(zhuǎn)移板轉(zhuǎn)移，由于患者麻醉效果尚未消失，肌肉松弛，要額外注意輕拿輕放。高危患者則額外需1人保護(hù)患肢。翻身體位：非高?；颊咝g(shù)后6h每2h協(xié)助翻身1次，兩人合作采用軸線翻身法，一人托背部、臀部，一人托髖關(guān)節(jié)與患肢，翻身時(shí)保持髖部、膝部在同一水平，最后用枕頭支撐背部。高?；颊邉t盡量減少翻身頻率。排便體位：使用便盆床上排便，便盆的高度需與患肢齊平，以避免屈曲髖關(guān)節(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①下床活動(dòng)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，計(jì)算均值。②關(guān)節(jié)脫位率：統(tǒng)計(jì)兩組出院前發(fā)生關(guān)節(jié)脫位患者例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。③髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表[5]，于患者出院前1d評(píng)估其髖關(guān)節(jié)功能。量表共疼痛（44分）、功能（47分）、活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）4個(gè)維度，總分100分。＞90分為優(yōu)良，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，關(guān)節(jié)脫位率采用[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)，下床活動(dòng)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下床活動(dòng)時(shí)間 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間為（9.56±1.64）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為（10.19±1.73）d，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組（t=1.850，P＞0.05）。

2.2 關(guān)節(jié)脫位率 觀察組關(guān)節(jié)脫位率為0.00%（0/49），對(duì)照組關(guān)節(jié)脫位率為12.24%（6/49）。觀察組關(guān)節(jié)脫位率低于對(duì)照組（χ2=4.438，P＜0.05）。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能 觀察組髖關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＞0.05），活動(dòng)度、畸形評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

附表 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

組別（n=49） 疼痛 功能 活動(dòng)度 畸形對(duì)照組 36.56±6.83 38.36±7.31 3.41±0.73 3.67±0.65觀察組 37.64±7.21 39.29±6.98 3.35±0.69 3.52±0.58 t 0.761 0.644 0.418 1.205 P 0.448 0.521 0.677 0.231

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防關(guān)節(jié)假體脫位、松動(dòng)是臨床護(hù)理普遍關(guān)注的重點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，年齡與脫位風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，80歲以上患者的脫位風(fēng)險(xiǎn)是70～80歲患者的2～3倍，是50～70歲患者的5倍左右。高齡人群各項(xiàng)器官功能衰退，耐受性及抵抗力較差，容易合并多種慢性疾病，因此術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者更高[7]。加之其恢復(fù)力弱，需長(zhǎng)期臥床，肌肉更得不到有效鍛煉，導(dǎo)致張力下降、協(xié)調(diào)性變差，關(guān)節(jié)脫位更易發(fā)生。在對(duì)照組中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位的患者均在68歲以上，平均年齡（75.36±3.14）歲，由此可見(jiàn)對(duì)于高齡患者更需要加強(qiáng)宣教及細(xì)心護(hù)理。

有研究指出[8]，女性患者較男性更易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。本研究對(duì)照組7例中，男性2例，女性5例，女性更應(yīng)提高警惕。術(shù)后2～3周是脫位的高發(fā)期，本研究中6例脫位患者均在此期間發(fā)生，可能與術(shù)后關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織尚未恢復(fù)相關(guān)，因此術(shù)后早期需尤其注意體位擺放。

在本研究中，觀察組關(guān)節(jié)脫位率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明基于循證理念的“三防三位”干預(yù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可有效預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。觀察組通過(guò)成立專門的干預(yù)小組，基于事實(shí)查找以往研究資料，總結(jié)出具有高可信度的危險(xiǎn)因子，更具科學(xué)性、適用性。而后期采取相應(yīng)措施，一一針對(duì)防內(nèi)收、防內(nèi)旋、防過(guò)度屈曲，因而極大提高后期干預(yù)的有效性，這是常規(guī)護(hù)理中所缺乏的。除精確到關(guān)節(jié)活動(dòng)的應(yīng)對(duì)措施外，觀察組對(duì)搬運(yùn)、翻身、排便體位亦提出具體要求，并且將患者分為高危與非高危區(qū)別處理，更加突出了干預(yù)的科學(xué)性，顯示出高度的人文關(guān)懷。降低關(guān)節(jié)脫位率不僅能保障手術(shù)效果，減輕患者痛苦、促進(jìn)恢復(fù)，而且高質(zhì)量的術(shù)后護(hù)理也能避免護(hù)患糾紛，營(yíng)造良好的住院氛圍。

在本研究中，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)這可能與干預(yù)措施特性相關(guān)。研究中觀察組采取的“三防三位”護(hù)理方法主要是應(yīng)對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)脫位而制定的，與對(duì)照組相比，整體措施除了在關(guān)節(jié)活動(dòng)與體位擺放上有所區(qū)別外，其余均無(wú)明顯變化。所以在結(jié)果中，兩組下床活動(dòng)時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能差異較小。但就數(shù)據(jù)而言，觀察組整體情況是優(yōu)于對(duì)照組的，若采取大樣本調(diào)查，這種差異可能會(huì)更為明顯。在本研究中，觀察組在下床活動(dòng)時(shí)間與髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分中的微小優(yōu)越性也能在一定程度上說(shuō)明“三防三位”干預(yù)措施的價(jià)值，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，基于循證理念的“三防三位”干預(yù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可有效降低其關(guān)節(jié)脫位率，促進(jìn)早期下床。