非布司他片和別嘌醇片治療高尿酸血癥的成本-效果分析

北京大學人民醫(yī)院（100044）陳月 郭靜 王鵬 張海英

血尿酸的控制是治療痛風伴高尿酸血癥的關鍵環(huán)節(jié)，通過服用降尿酸藥物進行降酸治療，可減少尿酸結(jié)晶的形成，有助于痛風石的分解并減少痛風的發(fā)作。目前的降尿酸藥物主要為別嘌醇和非布司他，別嘌醇為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，它能有效抑制XO活性，減少嘌呤合成尿酸，降低血尿酸濃度[1]。但別嘌醇為嘌呤類似物，會影響嘌呤和嘧啶代謝的其他酶通道，不良反應較多，包括皮疹、肝酶異常等，甚至是危及生命的超敏綜合征。研究表明別嘌醇的嚴重藥物不良反應與人體HLA-B*5801基因存在關聯(lián)性，且該基因在中國人群中陽性率較高[2]。最新美國風濕病學痛風治療指南建議，使用別嘌呤醇的患者應篩查其HLA-B*5801基因型[3]。非布司他是新型的非嘌呤類XO選擇性抑制劑，對嘌呤或嘧啶代謝的其他酶類影響很小[4]。與別嘌醇相比，非布司他不僅選擇性高而且具有更強的活性。但非布司他上市較晚，2019年FDA批準上市，藥品價格較高，亟待對其進行成本-效果分析。國內(nèi)研究顯示[5]：原發(fā)性痛風伴高尿酸血癥的治療中，非布司他相比于別嘌醇能夠更好地降低患者血尿酸水平，并且存在劑量遞增效應。非布司他和別嘌醇的安全性沒有明顯差異。為進一步評價非布司他與別嘌醇治療中國高尿酸血癥患者的經(jīng)濟性，收集國內(nèi)2020年各省招標平臺藥品價格，本文對非布司他與別嘌醇治療高尿酸血癥進行成本-效果分析，以期為臨床藥物治療及相關藥品政策提供藥物經(jīng)濟學證據(jù)。

1 資料與方法

本研究的研究對象為中國高尿酸血癥接受藥物治療的患者，按照使用降尿酸藥物的不同，分為非布司他組與別嘌醇組。收集患者在觀察期間治療高尿酸血癥產(chǎn)生的各類成本和健康產(chǎn)出變量，比較非布司他片與別嘌醇片治療高尿酸血癥的經(jīng)濟性。運用成本-效果分析(CEA)對其進行藥物經(jīng)濟學分析。

1.1 決策樹模型的建立 本研究基于衛(wèi)生體系角度，依據(jù)高尿酸血癥治療臨床路徑，對非布司他片與別嘌醇片臨床和經(jīng)濟產(chǎn)出進行分析，以治療后血尿酸濃度低于6mg/dl（357μmol/L）為評價標準，有達標和不達標兩種狀態(tài)，以24周末血尿酸濃度相比基線降低的百分比為效果指標，模型參考已發(fā)表文獻[6]，相關參數(shù)來源于北京某三甲醫(yī)院，采用treeage2011構(gòu)建決策樹模型（見附圖1）。

附圖1 非布司他組與別嘌醇組治療高尿酸血癥構(gòu)建的決策樹模型

1.2 貼現(xiàn)與研究時限 由于研究時限不滿足1年以上，因此本研究對成本和健康產(chǎn)出不進行貼現(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)來源 ①臨床療效數(shù)據(jù)：非布司他與別嘌醇治療高尿酸血癥的有效率數(shù)據(jù)來源于已發(fā)表的系統(tǒng)評價[5]，該研究共匯總11篇相關文獻，共計6080例患者，系統(tǒng)評價了非布司他與別嘌醇治療高尿酸血癥患者的臨床效果，本研究采用該研究的結(jié)果帶入模型。②成本數(shù)據(jù)：本研究基于衛(wèi)生體系角度，因此僅考慮直接醫(yī)療成本，模型中的直接醫(yī)療成本包括包括藥物費用和檢查費用，非布司他組治療方案：80mg/次，1次/日、別嘌醇組治療方案：100mg/次，2次/日；以24周治療為期，藥品的價格數(shù)據(jù)來源于2021年1月更新的全國招標價，檢查費用參考我院5000例高尿酸血癥患者24周檢查費用平均值。

1.4 產(chǎn)出指標 模型主要產(chǎn)出指標為血尿酸濃度相比基線降低的百分比、藥費、檢查費、增量成本-效果比（incremental costeffectiveness ratio，ICER）。通過計算增量成本效果比，將其與支付閾值對比，進行成本-效果分析。本研究采用2020年3倍中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（212676元人民幣）作為閾值。

1.5 敏感性分析 為了識別關鍵參數(shù)，本研究對所有參數(shù)的極值進行單因素確定性敏感性分析，取值范圍為估計值的±10%。確定性敏感性分析結(jié)果以颶風圖(tornado diagram)表示。此外，通過概率敏感性分析測試不確定性對成本和效用結(jié)果的影響。模型的輸入變量根據(jù)一定的分布模擬1000次，從而測算對成本和效用結(jié)果的影響。其中成本變量采用三角分布，效果變量采用GAMMA分布，概率參數(shù)服從β分布。變量的標準差不可知，因此在模型中假設所有變量的標準差為10%。

2 結(jié)果

2.1 成本效果分析 ①成本：每個療程（24周）非布司他組的人均成本（藥費+檢查費）為4385元，高于別嘌醇組（藥費+檢查費）的1411元，見附表1。②增量成本-效果分析：結(jié)果顯示，與別嘌醇組相比，治療24周后，非布司他組比別嘌醇組多花2973.23元，相應的ICER為456.85元，見附表2。

附表1 非布司他組與別嘌醇組劑量與費用（全國招標采購平臺2020）

附表2 非布司他組與別嘌醇組增量成本-效果分析

2.2 敏感性分析 ①確定性因素敏感性分析。颶風圖為多個一元敏感性分析的組合，可以直觀地看到哪個參數(shù)對結(jié)局敏感性影響大，在這些變量中，對結(jié)果影響最顯著的變量為非布司他組血尿酸比基線降低百分比（E1），其次是非布司他組血尿酸達標率（P1），然后是別嘌醇組血尿酸比基線降低百分比（E2）。除E1和P1兩個變量以外，其余變量不管如何變化，其結(jié)果均顯示F非布司他組相比別嘌醇組具有成本效果優(yōu)勢（見附圖2）。②概率敏感性分析結(jié)果。在1000次模擬中非布司他相比別嘌醇占絕對優(yōu)勢，見附圖3。對3倍人均GDP的成本效果閾值下(212676元)，非布司他組有成本效果優(yōu)勢，見附圖4。

附圖2 確定性因素敏感性分析颶風圖

附圖3 非布司他相比別嘌醇的ICER 蒙特卡洛散點圖

附圖4 不同支付閾值下的成本效果可接受曲線

3 討論

本研究基于衛(wèi)生體系角度，參照《中國藥物經(jīng)濟學評價指南》[7]，基于中國醫(yī)療衛(wèi)生實踐環(huán)境，以臨床最常用別嘌醇為對照，對非布司他治療高尿酸血癥進行藥物經(jīng)濟學評價。本研究的優(yōu)勢是，成本來源于2020年中國各省藥品招標采購平臺價格，基于這樣數(shù)據(jù)模擬、計算出來的結(jié)果更準確、可靠。此外，別嘌醇有兩種劑型，速釋劑型和緩釋劑型，兩種劑型治療高尿酸血癥的日劑量并不一致，如速釋劑型別嘌醇采用給藥方案常為100mg/次，2～3次/日；緩釋劑型給藥方案常為250mg，1次/日。為避免不同劑型換算單位直接的差別，本研究統(tǒng)一速釋劑型別嘌醇片采用給藥方案為100mg，2次/日。

本研究采用決策樹模型，從醫(yī)療保健的角度對別嘌醇和非布司他方案進行成本效果分析。通過成本效果分析得出非布司他組方案相比別嘌醇組方案更具有成本效果優(yōu)勢，ICER值為456.85元。依據(jù)2020年我國人均3倍GDP的成本效果閾值，非布司他組更具有成本效果優(yōu)勢。2019年2月，美國FDA發(fā)布信息警告非布司他心血管和全因死亡風險[8]；2019年11月加拿大衛(wèi)生部警示非布司他增加心血管死亡風險[9]；2020年8月美國FDA批準Mylan公司的別嘌醇粉針劑在[警告]中增加：攜帶HLA-B*5801等位基因患者發(fā)生別嘌醇過敏綜合征（AHS）風險更高，開始本藥治療前應考慮檢測HLA-B*5801等位基因狀態(tài)。HLA-B*5801陽性患者僅當利大于弊時方可使用。柳葉刀雜志于2020年11月發(fā)布了一項關于比較非布司他和別嘌醇用于痛風患者長期心血管安全性的臨床試驗（FAST），試驗結(jié)果顯示，非布司他在心血管終末指標方面不劣于別嘌醇，且長期使用不增加死亡或嚴重不良事件風險。

本文研究對象為中國人群，缺乏基于全球范圍的臨床試驗，對不同的人群進行直接的比較，使研究結(jié)果更具可靠性。建立的模型相對簡單，部分相關模型參數(shù)由于獲取困難，只能從參考文獻獲得。在成本的考量中，只考慮了直接成本，未將不良反應的治療成本或者是預防成本計算在內(nèi)。此外，雖然間接成本及隱形成本難以獲得，不過針對別嘌醇的嚴重不良反應預防成本可以進一步研究，當前越來越多的醫(yī)院開展了HLA-B*5801基因檢測，可結(jié)合基因檢測結(jié)果進一步完善模型及深入對成本-效果進行分析。