局部晚期直腸癌新輔助化療聯(lián)合動脈灌注化療術后一例效果分析

成都醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院（611730）楊建 付曦 高超

成都中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院（611730）張紅

1 病例摘要

1.1 一般資料 患者，男，65歲，因“反復解黏液血便半年”入院。否認“高血壓、糖尿病”病史。既往有長期“吸煙、飲酒”史30余年。查體：體溫36.5℃，脈搏56次/min，呼吸20次/min，血壓125/86mmhg（1mmHg=0.133kPa），身高168cm，體重70kg，神志清楚，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹部查體陰性，四肢無水腫。入院完善相關檢查：甲胎蛋白10.5ng/ml，血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心肌酶未見明顯異常。腸鏡：直腸新生物，病理活檢示腺癌，管狀腺癌伴腺體中度非典型增生（附圖A）。增強CT提示：直腸中斷管壁明顯不均勻增厚，管腔偏心性狹窄，局部腸管走形僵硬，局部漿膜面毛糙，病灶周圍及骶骨前方脂肪層內見多個小淋巴結顯示，增強明顯強化，肝臟及右腎散在低密度結節(jié)影，增強掃描未見明顯強化，邊界清楚，考慮囊腫或其他（附圖B）。診斷為：直腸腺癌（cT3N2aM0，IIIB期）。

1.2 治療經(jīng)過 明確診斷后請胃腸外科會診，建議可行新輔助化療再評估手術時機，期間建議患者完善EGFR、ROS、BRAF等基因檢查，并可于上級醫(yī)院行放療咨詢，但患者均未采納，故安置PICC管，排除化療禁忌，于2018年4月20日行第一周期新輔助化療，具體為：奧沙利鉑170mg靜滴d1+亞葉酸鈣0.3g靜滴d1+氟尿嘧啶0.5g靜推d1+氟尿嘧啶2g靜脈泵入持續(xù)23小時+氟尿嘧啶2g肝動脈+腸系膜下動脈灌注化療d2，14天/周期。因患者難以耐受介入治療術后平躺時間長，故于2018年5月15日、2018年6月10日化療兩個周期，并調整方案為：奧沙利鉑210mg（靜滴d1）+替吉奧膠囊60mg（口服，每天2次d1～d14），21天/周期，三周期化療后復查增強CT提示：直腸中段管壁增厚，管腔狹窄，局部漿膜面毛糙，病灶周圍及骶骨前方脂肪層內見多個小淋巴結顯示，最大者短徑約0.5cm，強化可見明顯強化，近端未見梗阻征象，上述改變，局部腸管壁較前有所好轉。經(jīng)與患者及家屬溝通病情后，結合目前CT療效評估，患者同意再次行介入治療，故于2018年7月7日、2018年8月2日、2018年8月27日行三個周期化療，具體方案為：替吉奧膠囊60mg（口服，每天兩次d1～d14）+奧沙利鉑100mg（靜滴d1）+奧沙利鉑100mg 腸系膜下動脈灌注化療及栓塞術+肝動脈灌注化療術+雙側髂內動脈灌注化療d4，21天/周期，三個周期化療后再次復查增強CT提示局部腸管壁增厚較前略好轉（附圖C），肝臟及右腎囊性結節(jié)，形態(tài)、大學及分布范圍與前相似，行腸鏡檢查并取活檢示：（升結腸中段活檢組織）管狀腺瘤；（升結腸近肝曲、乙狀結腸活檢組織）管狀-絨毛狀腺瘤；（直腸8cm活檢組織）符合管狀腺瘤。再次經(jīng)胃腸外科評估后，于2018年10月26日在全麻下行“腹腔鏡下直腸癌根治術（dixon術式）+回腸預防性造瘺術”，術中見：腹腔無腹水，肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管附近未捫及腫大淋巴結，腫瘤位于直腸下段，下段距齒狀線約8cm，腫塊約3×2cm大小。術后切開腫瘤見：斷面灰白色。2018年10月30日術后病檢：送檢樣本為新輔助化療后直腸癌根治標本，適用于腫瘤退縮分級評分；（直腸）腫瘤退縮評級0級（完全退縮，鏡下無可見的腫瘤細胞）（附圖D）；（兩次斷端）未見腫瘤累及；（腸系膜淋巴結8枚）反應性增生，未見癌累及。術后恢復可，行五個周期mFOLFOX6方案輔助化療，具體為：奧沙利鉑140mg靜滴d1+亞葉酸鈣0.6g靜滴d1+氟尿嘧啶0.6g靜推d1+氟尿嘧啶2g微量泵入持續(xù)46小時，14天/周期。第五周期mFOLFOX6方案化療后，患者出現(xiàn)氟尿嘧啶過敏，給予抗過敏治療后好轉。故于2019年3月16日行第六周期輔助化療，并調整方案為XELOX方案（奧沙利鉑200mg靜滴d1+卡培他濱1.5g 口服 每天2次，21天/周期），化療結束3個月后復查CT及腸鏡，未見明顯腫瘤進展及復發(fā)表現(xiàn)，并于2019年7月25日行回腸還納術。術后每3個月復查CT及腸鏡均未見腫瘤復發(fā)表現(xiàn)，且多次復查腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）均正常。

附圖 患者新輔助化療聯(lián)合動脈灌注化療前后CT及病理學改變。A：病理學診治為管狀腺癌伴腺體中度非典型增生；B：新輔助化療聯(lián)合動脈灌注化療前盆腔CT可見直腸腫塊幾乎阻塞腸管；C：新輔助化療聯(lián)合動脈灌注化療后直腸腫物明顯縮?。籇：術后病理腫瘤退縮評級0級（完全退縮，鏡下無可見的腫瘤細胞）

2 討論

結直腸癌作為臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，死亡率無論在全球還是在我國均越居前五名[1][2]。不同分期治療方案有所差異，對于局部晚期的有潛在手術機會的結直腸癌患者，術前新輔助化療，多以奧沙利鉑為基礎的多藥聯(lián)合方案，且療效顯著，而同步放化療中加用奧沙利鉑可明顯提高局部緩解率[3][4]。對于未開展放療的醫(yī)院來說，在治療局部晚期結直腸癌患者時，采用介入治療可彌補一些不足[5]。隨著微創(chuàng)手術的開展，對于結直腸癌伴肝轉移時，全身化療聯(lián)合肝動脈灌注化療及栓塞術，取得不錯療效[6]，而此介入化療栓塞術方法同樣可用于局部晚期患者中。本例患者由于經(jīng)濟條件及多方顧慮，未行基因檢查，也未使用抗血管生成藥物，僅僅通過一線全身化療及局部灌注化療加栓塞術，再行手術切除后，術后病檢示腫瘤完全退縮，未查見腫瘤細胞，而影像學也未見遠處轉移表現(xiàn)，故此方法該患者獲益，且療效顯著。但此例患者從確診至腫瘤切除，時間將近半年，患者依從性、經(jīng)濟條件以及身體耐受情況在新輔助化療中贏得早日手術機會也至關重要，該方法也值得在臨床上推廣并證實。