超聲聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

張家明，袁啟東，程相超

(河南省直第三人民醫(yī)院普通外科，河南 鄭州，450000)

肝膽管結(jié)石即肝內(nèi)膽管結(jié)石，原發(fā)于膽管系統(tǒng)，在肝膽外科中較為常見，早期無典型癥狀，發(fā)病至后期表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、上腹部疼痛等，甚至出現(xiàn)肝臟萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。肝內(nèi)膽管位于肝組織內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，結(jié)石位置、大小、數(shù)量不定，其診斷與治療較單純肝外膽管結(jié)石困難，手術(shù)治療具有殘石率高、復(fù)發(fā)率高、再次手術(shù)率高的特點(diǎn)，如何降低殘石率、提高療效是肝膽外科的研究難題之一[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在肝膽外科的廣泛應(yīng)用，纖維膽道鏡逐漸成為肝膽管結(jié)石手術(shù)的常用輔助工具，可較好地發(fā)現(xiàn)隱匿結(jié)石，減少術(shù)后結(jié)石殘留，提高手術(shù)成功率[3]，術(shù)中采用B超對(duì)肝段表面進(jìn)行檢查,可進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石分布范圍，兩者在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用是肝膽管手術(shù)的新方法[4]。本研究旨在探討超聲聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為手術(shù)治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年6月我院收治的98例肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)嚴(yán)格臨床查體與影像學(xué)檢查確診為肝膽管結(jié)石；年齡>20歲，性別不限；有明確手術(shù)指征，麻醉風(fēng)險(xiǎn)為ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；本地居民，可長期配合隨訪；患者簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)、麻醉禁忌證；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并凝血功能障礙或自身免疫性疾??；有其他嚴(yán)重急性病史；妊娠期或哺乳期婦女；合并精神性疾病。根據(jù)治療方式將98例患者分為觀察組(經(jīng)超聲引導(dǎo)行纖維膽道鏡取石術(shù)，n=51)與對(duì)照組(行纖維膽道鏡取石術(shù)，n=47)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前B超、CT檢查確診為肝膽管結(jié)石，符合手術(shù)指征時(shí)擇期取石。對(duì)照組：采用氣管插管全麻，常規(guī)行開腹手術(shù)，切開膽總管，先用傳統(tǒng)器械探查并盡量取石。纖維膽道鏡觀察肝內(nèi)膽管后檢查膽總管末端，鏡下可見的結(jié)石均用取石網(wǎng)籃取凈。操作盡量溫柔，勿強(qiáng)行夾碎結(jié)石。確認(rèn)膽囊管通暢且膽汁反流正常后，保留膽囊，逐層沖洗縫合膽囊腔與腹腔；留置引流管，消除氣腹，關(guān)閉手術(shù)切口。觀察組：術(shù)中使用B超探頭對(duì)肝表面各段進(jìn)行檢查，確定結(jié)石位置、數(shù)量、大小等，進(jìn)一步明確結(jié)石分布范圍。取石步驟同對(duì)照組，肝內(nèi)膽管、膽總管末端處殘石可通過纖維膽道鏡取出，必要時(shí)術(shù)中聯(lián)合B超、纖維膽道鏡取石；肝內(nèi)膽管存在狹窄或畸形纖維膽道鏡無法進(jìn)入時(shí)，應(yīng)用B超定位結(jié)石，行部分肝段切除術(shù)。肝葉損傷嚴(yán)重則切除相應(yīng)肝段或肝葉；取石結(jié)束后根據(jù)臨床癥狀選擇合適的引流方式。截至目前對(duì)照組無需要行相應(yīng)肝段切除術(shù)的病例。

1.3 觀察指標(biāo) (1)出院后根據(jù)患者黃疸、膽絞痛、膽管炎等癥狀發(fā)作頻率、程度判斷手術(shù)療效[5],優(yōu)：無癥狀或偶有上腹隱痛；良：膽管炎發(fā)作較術(shù)前減少，癥狀較輕，無黃疸；差：膽管炎發(fā)作頻繁，伴黃疸癥狀，需住院治療或再手術(shù)。比較兩組優(yōu)良率。(2)記錄術(shù)后切口感染、膽漏、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)患者于術(shù)后2周行B超、CT、T管造影等影像學(xué)檢查，判斷有無殘余結(jié)石。(4)出院后隨訪3年，每半年對(duì)患者進(jìn)行一次腹部B超檢查，了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、病程、住院時(shí)間、肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽道手術(shù)史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。出院后隨訪，兩組手術(shù)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。兩組均未出現(xiàn)腹腔膿腫癥狀，無死亡病例，患者均順利出院。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后2周，觀察組殘石率低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪3年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后殘石率、3年復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

3 討 論

肝膽管結(jié)石在肝膽外科疾病中較常見，通常采取手術(shù)取石治療，徹底解除病灶導(dǎo)致的肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀，從而有效改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的肝膽管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)對(duì)肝外膽管、肝內(nèi)大膽管的結(jié)石可基本取凈，但由于普通手術(shù)器械不能彎曲，不能直視下于肝內(nèi)膽管進(jìn)行取石，因此難以發(fā)現(xiàn)并取出位置較為隱匿的結(jié)石，較易導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留[6]。同時(shí)術(shù)中無法判斷膽管是否彎曲或狹窄，不能有目的地進(jìn)行膽管松解，也增加了遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。既往多項(xiàng)研究均證實(shí)[8-9]，常規(guī)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，需采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施，以減少術(shù)后結(jié)石殘余，提高手術(shù)療效。

纖維膽道鏡因其自身器械特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于肝膽管結(jié)石術(shù)中，術(shù)者依靠膽道鏡直視下對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行全面觀察，術(shù)中即可明確結(jié)石部位、性狀、數(shù)量、大小等特征，可對(duì)肝外膽管及肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝管進(jìn)行取石，減少了普通器械取石的盲目性，有效降低了術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率[10]。傳統(tǒng)器械探查膽總管時(shí)容易造成術(shù)后膽漏、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，在纖維膽道鏡輔助下進(jìn)行膽總管探查則可使手術(shù)更加順利，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，術(shù)中利用纖維膽道鏡可對(duì)膽管內(nèi)可疑病灶進(jìn)行活檢，最大限度地避免了膽道腫瘤被漏診的情況。如果術(shù)后1周或更長時(shí)間出現(xiàn)腹部脹痛不適，出現(xiàn)不完全性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)了術(shù)后腸粘連。對(duì)于術(shù)后殘留結(jié)石考慮再次行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)，一次性或分次取凈殘余結(jié)石。本研究中使用纖維膽道鏡治療的患者，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)91.49%，術(shù)后殘石率為12.77%，3年復(fù)發(fā)率為17.02%，臨床效果較好。

臨床在使用纖維膽道鏡進(jìn)行取石的過程中也逐漸發(fā)現(xiàn)了其局限性，纖維膽道鏡對(duì)于Ⅲ級(jí)肝管及其分支內(nèi)結(jié)石的檢查仍存在明顯盲區(qū)，處于末梢膽管或明顯狹窄膽管段遠(yuǎn)端的結(jié)石難以被發(fā)現(xiàn)與取出[12]。在纖維膽道鏡基礎(chǔ)上聯(lián)合B超對(duì)術(shù)中肝段進(jìn)行探查可最大限度地發(fā)現(xiàn)膽管末梢或狹窄遠(yuǎn)端膽管結(jié)石的分布情況，進(jìn)而指導(dǎo)取石術(shù)的實(shí)施，肝葉損毀嚴(yán)重時(shí)可行肝段切除術(shù)，進(jìn)一步減少術(shù)后結(jié)石殘留，提高療效[13]。臨床上肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)與術(shù)中未糾正已狹窄的肝膽管有密切關(guān)系，膽道鏡難以直接進(jìn)入狹窄膽管中，但術(shù)中B超不僅可準(zhǔn)確定位結(jié)石，還可有效判斷膽管的狹窄程度，為解除膽管狹窄及手術(shù)方案的制定提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，從而減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。國外Pan等[15]的研究認(rèn)為，肝膽管手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用纖維膽道鏡、B超可顯著提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，與單純使用纖維膽道鏡取石相比，術(shù)中聯(lián)合使用B超的手術(shù)優(yōu)良率提高，術(shù)后2周殘石率、3年復(fù)發(fā)率則降低，表明肝膽管結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用超聲聯(lián)合纖維膽道鏡可顯著改善手術(shù)治療結(jié)果，利于術(shù)后康復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中聯(lián)用B超不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是較為安全的手術(shù)方案。

綜上所述，肝膽管結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用超聲聯(lián)合纖維膽道鏡可顯著提高手術(shù)療效，減少術(shù)后結(jié)石殘留，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性。