經自然腔道取標本技術在基層醫(yī)院腹腔鏡結直腸癌手術中的應用體會

毛益虎，楊 建，蒲 琦，李書均

(樂至縣人民醫(yī)院胃腸外科，四川 資陽，641500)

Kalloo等[1]于2014年提出了經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的概念。截至目前，NOSES技術已廣泛應用于結直腸腫瘤的微創(chuàng)治療，NOSES將微創(chuàng)治療推向了另一高度。在王錫山教授的大力推動下，NOSES在我國部分三級醫(yī)院已得到廣泛開展。2019年1月至2019年9月我院共完成6例結直腸癌NOSES，于腹腔內離斷后通過直腸經肛門拖出1例，經肛門拉出切除吻合3例，經陰道拖出標本2例?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2019年9月樂至縣人民醫(yī)院完成的6例結直腸癌NOSES，其中男4例，女2例，55～71歲。術前均行電子腸鏡檢查并取活檢，病理結果確診結直腸癌?；颊連MI<35 kg/m2。術前增強CT檢查評估提示結直腸癌均未浸出漿膜層，病灶環(huán)周徑<3 cm，無肝、肺等遠處轉移。其中低位直腸癌2例，中高位或直腸乙狀結腸交界處癌4例。

1.3 手術方式

1.3.1 全腔鏡高位直腸癌或乙狀結腸癌切除經肛門取標本 常規(guī)腹腔鏡下完成腸道游離，分別于病灶近端及遠端預切斷處裸化腸管，于近端預切斷腸管位置以遠約1 cm處對系膜面及遠端預切斷處腸壁對系膜面用超聲刀切口，消毒腸腔，借助腔鏡保護套將吻合器傘型底座經肛門送入腹腔(圖1)，并經病灶近端腸管開口置入近端乙狀結腸(圖2)，于近、遠端預切斷處用一次性直線切割縫合器離斷腸管，標本經直腸殘端取出(圖3)；一次性直線切割縫合器閉合直腸殘端，經肛門置入管型吻合器操作桿與底座銜接完成吻合。腹腔鏡下吻合釘重疊位置用2-0可吸收線8字縫合。

圖1 經直腸斷端置入底座 圖2 近端腸管切口置入底座

圖3 經肛拖出標本 圖4 經陰道后穹隆切口置入底座

1.3.2 全腔鏡高位直腸癌或乙狀結腸癌切除經陰道取標本 常規(guī)腹腔鏡完成腸道游離，分別于病灶近端及遠端預切斷處裸化腸管，于近端預切斷腸管位置以遠約1 cm處對系膜面用超聲刀切口，消毒腸腔。于陰道后穹隆電刀橫行切口約3 cm，擴大至5 cm左右，借助腔鏡保護套將吻合器傘型底座經陰道送入腹腔(圖4)，并經病灶近端腸管開口置入近端乙狀結腸，于近、遠端預切斷處用一次性直線切割縫合器離斷腸管，經陰道取出標本，3-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹隆切口，經肛門置入管型吻合器操作桿，與底座銜接完成吻合。腹腔鏡下吻合釘重疊位置用2-0可吸收線8字縫合。

1.3.3 低位直腸癌經肛門切除吻合 常規(guī)腹腔鏡完成腸道游離，要求病灶遠端于腹腔內充分游離至病灶下緣約2 cm，充分擴肛，置入34號擴肛器并縫合固定，確定腫瘤下緣，于病灶下緣以下約1 cm處荷包縫合直腸黏膜(圖5)，再于荷包平面以下0.5～1.0 cm處用超聲刀或電刀于直腸前壁切開腸管，與腹腔相通，以此為突破點在腹腔內用超聲刀離斷直腸，將近端腸管、腫瘤病灶一并經肛門拖出，并選擇適當?shù)慕祟A切線切斷腸管，移除標本；近端置入管型吻合器傘型底座，直腸殘端用3-0絲線全層荷包縫合；近端腸管拉出與直腸或肛管行端端吻合(圖6)，直視下用3-0可吸收線或絲線加固縫合吻合口1周(圖7)。如果行腹腔鏡下超低位直腸癌經括約肌間切除則可行純手工吻合。常規(guī)留置肛門引流管，術后根據腹腔引流管引流量、性質，肛管引流情況及肛門排氣、排便情況擇期拔除。

圖5 荷包縫合腫瘤下端黏膜 圖6 直腸下段吻合

圖7 加固吻合口

1.4 術中注意事項

1.4.1 無菌原則與無瘤 術中需嚴格無菌無瘤操作,切開腸腔均以碘伏紗布消毒處理，術前詳細設計手術步驟，盡量縮短腸腔在腹腔內的暴露時間。消毒紗布使用后置于腸腔近腫瘤側，最大程度阻止腫瘤與周圍接觸，同時消毒紗布可隨病灶一并取出。低位直腸經肛門切除吻合時采用荷包縫合，更符合無菌、無瘤原則。

1.4.2 盡可能預防吻合口漏 NOSES的精髓在于將創(chuàng)傷最小化，如果術后出現(xiàn)吻合口漏則意味著手術失敗，因此如何有效預防吻合口漏值得重視。在預防吻合口漏方面我們的經驗是：(1)確保吻合口兩側腸管血運良好；(2)術中充分游離，確保吻合口無張力；(3)術中經腹腔或肛門直視下加固縫合吻合口；(4)低位吻合，術后常規(guī)留置肛門引流管；(5)術后早期避免使用激素，加強營養(yǎng)支持。

2 結 果

6例患者均順利完成NOSES，手術時間170～220 min，中位手術時間200 min；手術出血量20～80 mL，中位手術出血量45 mL；術后肛門排氣時間25～71 h，中位排氣時間34 h；術后住院8～14 d，中位術后住院時間9 d；環(huán)周切緣病理檢查均陰性，無直腸破裂、臟器副損傷、吻合口出血、吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生及手術相關死亡病例。1例患者腹腔液細菌培養(yǎng)陰性，出院后1周內因“可疑腹腔感染”再入院，經抗感染治療5 d出院。1例患者術后腹腔液細菌培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，但無腹膜炎、發(fā)熱等臨床感染表現(xiàn)，予以頭孢西丁抗感染3 d后根據細菌藥敏實驗改用頭孢他啶抗感染2 d，術后14 d無腹腔感染表現(xiàn)順利出院。經陰道取標本的患者，術后無陰道出血、感染等異常表現(xiàn)。

3 討 論

NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標本,腹壁無輔助切口的手術[2]。結直腸腫瘤NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術最大的區(qū)別在于標本經自然腔道取出，避免了取標本時的腹壁輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的Trocar瘢痕。2017年6月，在王錫山教授的大力倡導下，中國NOSES聯(lián)盟與中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會NOSES專業(yè)委員會正式成立[3]。聯(lián)盟為了規(guī)范NOSES的實施與開展，先后撰寫了結直腸腫瘤NOSES專家共識的2017版及2019版[4]，這對NOSES的推廣、普及起到了重要作用。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，能否順利完成結直腸癌NOSES的關鍵是標本能否經肛門或陰道取出，因此對標本周徑有一定要求。只有腫瘤大小、內臟脂肪厚度均在合適范圍內的患者方可施行NOSES?？偨Y我院完成的6例結直腸癌NOSES的手術經驗，我們建議入選NOSES的患者應具備“瘦、小、早”的特點，即BMI<35 kg/m2、病灶環(huán)周徑<3 cm、T1～T3期的結直腸癌或良性腫瘤。建議術前完善腸鏡、胸腹部增強CT檢查，必要時可行PET-CT或盆腔MRI檢查，進一步了解腫瘤轉移、局部浸潤情況。

NOSES具有獨特性，多需在腹腔內剖開腸腔，因此有學者質疑是否增加腹腔感染、腫瘤種植的風險。我院完成6例NOSES，1例患者腹腔液細菌培養(yǎng)陽性，病原菌為肺炎克雷伯菌，非下消化道常見的大腸埃希菌，患者無自覺感染癥狀，腹部無腹膜炎體征，經短時間抗感染治療后順利出院。有研究表明，NOSES術后出現(xiàn)腹腔感染的幾率約為0.8%[5]，屬于小概率事件。我院手術的腹腔感染率為16.7%，高于關旭等[5]的研究。分析原因可能為：(1)我院NOSES開展量尚少，相關操作經驗欠缺，導致感染率偏高；(2)樣本量少導致統(tǒng)計出的腹腔感染率較高，需要大樣本的研究進一步證實。關于無菌、無瘤原則，我們團隊認為，術前詳細設計手術步驟，盡量縮短腸腔在腹腔內的暴露時間，利于減少腹腔污染。術中切開腸腔均需消毒處理，消毒使用后的紗布置于腸腔近腫瘤側，可最大程度阻止腫瘤與周圍接觸，同時消毒紗布可隨病灶一并取出。此外，我們認為在低位直腸經肛門切除吻合時采用荷包縫合，更符合無菌、無瘤原則。關于腹腔種植問題，有學者對NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術患者腹腔沖洗液中的腫瘤細胞進行檢測，結果表明NOSES未增加腫瘤細胞種植轉移的風險[6]。NOSES的部分患者需經陰道取標本，有研究表明0.3%的患者術后發(fā)生直腸陰道瘺[5]。吻合口漏是直腸癌手術后嚴重并發(fā)癥之一，不管是目前流行的NOSES、廣泛開展的傳統(tǒng)腹腔鏡手術抑或原始的開腹手術，均有吻合口漏發(fā)生。大部分患者選擇NOSES的原因就是美觀、無輔助切口，如發(fā)生吻合口漏，大部分患者需行回腸造口等補救手術，此時基本標志著NOSES的失敗。關于吻合口漏，目前普遍認為與吻合口血供、吻合口張力、患者營養(yǎng)狀況及吻合器質量有關，尤其低位直腸癌容易出現(xiàn)吻合口漏。將我院目前完成的6例NOSES的經驗與開展多年的傳統(tǒng)腹腔鏡手術的經驗相結合，對于預防吻合口漏，我們有3點體會：(1)行直腸癌手術時保留左結腸動脈，可減少吻合口漏的發(fā)生。(2)對于中、低位直腸癌，經肛加固吻合口，可減少吻合口漏的發(fā)生，如加強困難，可使用擴肛器輔助。(3)術后常規(guī)留置肛管，利于減少吻合口漏的發(fā)生。當然，關于上述3點認識的正確性，需要大樣本的對照研究予以證實。目前已有較多的研究者將NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術進行對比，結果表明NOSES具有術后疼痛輕、下床活動早、肛門排氣早、住院時間短、腹部無輔助切口、不影響患者盆底功能、美容等優(yōu)點[7-10]。雖然醫(yī)生與患者對微創(chuàng)的追求是無止境的，但我們認為對NOSES患者的選擇至關重要，尤其與我院類似的縣級醫(yī)療單位，初期開展NOSES應選擇簡單易行的患者，一是積累相關手術經驗，二是增加術者的信心。

綜上所述，結合我院NOSES的開展情況及患者的預后情況，我們認為在有條件的縣級醫(yī)院開展結直腸腫瘤NOSES是安全、可行的。