腹腔鏡直腸低位前切除術中保留左結腸動脈的短期效果評價

張 偉，毛佳佳，王曉陽，劉 志，金明新，武群政

(1.平陰縣人民醫(yī)院胃腸外科，山東 濟南，250400；2.山東大學齊魯醫(yī)院普通外科)

隨著人們對直腸系膜結構及供應血管解剖結構的進一步深入了解，目前直腸全系膜切除術已廣泛應用于直腸癌手術中，成為直腸癌根治術的金標準[1]。隨著腹腔鏡技術水平的進一步提高，有學者提出直腸癌手術中保留左結腸動脈在保證安全徹底清掃淋巴結的基礎上[2]，能改善近段腸管的血運，從而降低吻合口漏的發(fā)生風險[3]。但目前對于直腸癌手術中是否保留左結腸動脈仍存有爭議。鑒于此，本研究回顧分析了腹腔鏡直腸低位前切除術患者的臨床資料，通過比較保留與不保留左結腸動脈的臨床療效，評估保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸低位前切除術中的短期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2020年8月山東大學齊魯醫(yī)院胃腸及結直腸外科收治的316例行腹腔鏡直腸低位前切除術患者的臨床資料，根據術中是否保留左結腸動脈分為觀察組與對照組。其中觀察組(n=177)保留左結腸動脈，對照組(n=139)不保留左結腸動脈。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)病歷資料記錄完整；(2)病理確診為直腸癌，且行腹腔鏡直腸低位前切除術。排除標準：(1)術前輸血；(2)中轉開腹；(3)行預防性腸造瘺術。

1.3 手術方法 全麻，患者取截石位，術者在助手協(xié)助下首先完成腸系膜下動脈根部的裸化游離，觀察組進一步打開動脈鞘，游離出左結腸動脈，于左結腸動脈以遠結扎切斷腸系膜下動脈，并清掃253組淋巴結。見圖1。對照組完成腸系膜下動脈根部的裸化游離后，于根部結扎切斷腸系膜下動脈，并清掃253組淋巴結，見圖2。

圖1 保留左結腸動脈 圖2 不保留左結腸動脈

1.4 評估指標 (1)手術時間、術中出血(以術后第1天血紅蛋白降低程度作為術中出血量的評估指標)、淋巴結清掃數量等；(2)術后并發(fā)癥、術后排氣情況及術后住院時間等。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、淋巴結清掃數量、淋巴結陽性數量、術后首次排氣時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較 (1)吻合口漏：觀察組術后發(fā)生吻合口漏6例，保守治療期間4例出現嚴重腹膜炎癥狀行二次腸造瘺術；對照組術后出現吻合口漏4例，保守治療期間2例出現嚴重腹膜炎癥狀行二次腸造瘺術。(2)吻合口出血：觀察組術后出現吻合口出血1例，保守治療效果欠佳,行血管造影栓塞治療后好轉；對照組術后出現吻合口出血2例，經對癥支持治療后好轉。(3)切口并發(fā)癥：觀察組術后出現切口液化1例、切口感染3例，經換藥治療后好轉；對照組術后切口均愈合良好。(4)觀察組術后出現腸梗阻1例，經保守治療好轉；對照組術后無腸梗阻發(fā)生。兩組均無術后嚴重并發(fā)癥導致的死亡病例，術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

目前腹腔鏡直腸癌根治術中對腸系膜下動脈及其分支的處理方式有兩種。主要區(qū)別在于是否保留左結腸主動脈，兩種術式的可行性、術后并發(fā)癥、術后臨床療效等尚無定論[4-5]?；谶@兩種處理方式國內學者進行了大量研究。學者們對腸系膜下動脈分型進行研究，以便在深入理解直腸血供的基礎上對腸系膜下動脈及其分支做出最合理的處理方式，前期我們也進行了左結腸動脈分型的研究[6]。馮雯卿等[7]的研究顯示，保留左結腸動脈能有效保障吻合處腸管血運，降低術后吻合口漏發(fā)生率。滕文浩等[8]的研究顯示，保留左結腸動脈可在不增加手術時間、出血量的情況下，有效清掃淋巴結，減少術后吻合口漏的發(fā)生。但劉作良等[9]的研究顯示，是否保留左結腸動脈，術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。因此，腸系膜下動脈及其分支的處理方式仍有可探討之處?；诖耍狙芯恐饕接懜骨荤R直腸癌根治術中保留左結腸動脈與否對患者短期效果的影響。

本研究結果顯示，兩組術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發(fā)癥、術后首次排氣時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明保留左結腸動脈并無顯著優(yōu)勢。這與文獻結果一致[10]。吻合口漏一直是直腸癌手術后并發(fā)癥的關注重點，其與直腸吻合口血運情況密切相關[11-12]，還與其他因素如吻合口張力、腫瘤位置、臨床分期等相關[13-14]。本研究結果顯示，兩組術后吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，原因為：吻合口漏發(fā)生的相關因素較多，但術中術者確定切斷腫瘤近端腸管后、吻合前會仔細觀察腸管血運，確保無血運障礙后完成吻合；此外，由于結腸邊緣弓的存在，即使切斷左結腸動脈，近端結腸血管亦可通過邊緣弓代償結腸斷端附近的血供,使腸管不缺血。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因為：保留左結腸動脈手術中需仔細打開腸系膜下動脈的動脈鞘，并將左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈裸化，確認左結腸動脈后，將乙狀結腸動脈及直腸上動脈夾閉后切斷，并需單獨清掃253組淋巴結，因此難度及手術時間增加。本研究結果與沈建凱等的結果(低位結扎與高位結扎手術相比，手術時間延長)一致[15]。

綜上所述，腹腔鏡直腸低位前切除術中保留左結腸動脈在術中出血、淋巴結清掃、術后并發(fā)癥、術后首次排氣時間及住院時間方面并無顯著優(yōu)勢，然而術中保留左結腸動脈在增加手術難度的同時延長了手術時間，因此腹腔鏡直腸低位前切除術中不必刻意保留左結腸動脈。

本研究為單中心回顧性分析，經納入與排除標準篩選合適病例，病例選擇具有一定的局限性。此外，對于術中出血評估標準不一，無法提供統(tǒng)一準確的出血量，因此本研究以術后第1天血紅蛋白降低程度作為術中出血量的評估指標，但仍受術中與術后補液量、血液稀釋程度、術前貧血與否等原因影響，分析指標有一定局限性。希望通過隨機對照研究，在制定統(tǒng)一操作及評價標準的基礎上進一步驗證腹腔鏡直腸低位前切除術中保留左結腸動脈的價值。