ADC與rADC對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷及病理分級(jí)的診斷價(jià)值

邵建中 李青松 張興芳 陸 龍 劉 亮

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約占婦女惡性腫瘤的50%以上。目前，診斷性刮宮是確定EC病理類型和分級(jí)的主要手段。研究表明，此方法存在盲目、有創(chuàng)、取樣有限等缺點(diǎn)，并具有一定的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)的發(fā)展，MRI在診斷、鑒別EC和子宮良性病變?cè)絹?lái)越具有優(yōu)勢(shì)，尤其是MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，其能反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，并可通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)定量評(píng)估其運(yùn)動(dòng)受限程度，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，ADC值易受多種因素如個(gè)體差異和MRI參數(shù)設(shè)置的干擾，故有學(xué)者提出采用相對(duì)ADC值即表觀擴(kuò)散系數(shù)比值(ratio apparent diffusion coefficient，rADC)的概念對(duì)ADC參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。rADC在鑒別子宮良惡性疾病具有重要價(jià)值，但目前關(guān)于其與EC病理分級(jí)的相關(guān)性研究及ADC值和rADC聯(lián)合診斷EC的研究仍鮮有報(bào)道。故本研究擬選取2016年1月至2020年5月在江蘇省人民醫(yī)院浦口分院病理證實(shí)的EC患者進(jìn)行ADC值和rADC測(cè)量，旨在探討EC患者rADC與病理分級(jí)的相關(guān)性，及不同類型rADC聯(lián)合ADC值對(duì)EC診斷的潛在價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年5月在江蘇省人民醫(yī)院浦口分院手術(shù)治療的78例EC患者作為EC組，年齡25～62歲，平均(45.11±14.72)歲；術(shù)后病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌75例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌3例(漿液性癌2例和透明細(xì)胞癌1例)；根據(jù)子宮內(nèi)膜樣腺癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分級(jí)方法進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)：G1為高分化腺癌，G2為中分化腺癌，G3為大部分或全部為未分化腺癌。其中G1組43例、G2組19例、G3組16例。由于非子宮內(nèi)膜樣腺癌程度低、侵襲性強(qiáng)且預(yù)后均較子宮內(nèi)膜樣腺癌差，故本研究直接將3例非子宮內(nèi)膜樣腺癌歸為G3組。另選取同期經(jīng)活檢病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜良性病變患者40例作為對(duì)照組，年齡25～60歲，平均(45.50±15.27)歲；黏膜下肌瘤29例，內(nèi)膜息肉11例。兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①EC診斷明確，臨床癥狀和體征均符合EC診治標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)者；③術(shù)前影像學(xué)資料包括MRI平掃和DWI 掃描完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查與手術(shù)病理結(jié)果間隔時(shí)長(zhǎng)>2周者；②術(shù)前進(jìn)行放療或化療者；③病灶體積過(guò)小或偽影過(guò)重影響測(cè)量者；④合并有盆腔感染或其他部位腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 MRI 采用1.5T MRI掃描儀(Medical Systems Signa HDxt，美國(guó)GE公司)對(duì)所有患者進(jìn)行檢查。患者采取仰臥位、正常呼吸及頭先進(jìn)模式進(jìn)行掃描，檢查前至少禁食8 h。MRI序列具體參數(shù)如下：①軸位TWI，視野(field of view，F(xiàn)OV)28 cm/28 cm，矩陣320×224，層厚為6 mm/5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)(number of excitations，NEX)為2，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為400 ms，回波時(shí)間(echotime，TE)為11 ms。②軸位TWI壓脂，F(xiàn)OV 28 cm/28 cm，矩陣320×224，層厚為6 mm/5 mm，層間距1 mm，NEX為2，TR為3 000 ms，TE為84 ms。③矢狀位TWI，F(xiàn)OV 26 cm/26 cm，矩陣320×224，層厚為5 mm/4 mm，層間距1 mm，NEX為4，TR為3 000 ms，TE為84 ms。④軸位DWI，F(xiàn)OV 28 cm/28 cm，矩陣96×128，層厚為6 mm/5 mm，層間距1 mm，NEX為4，TR為3 000 ms，TE為83 ms。盆腔DWI 的b值選用1 000 s/mm。⑤軸位TWI壓脂，F(xiàn)OV 28 cm/28 cm，矩陣320×224，層厚為6 mm/5 mm，層間距1 mm，NEX為2，TR為400 ms，TE為11 ms。

1.3.2 圖像測(cè)量與分析 圖像測(cè)量與分析由2名放射科醫(yī)師在未提供術(shù)后病理類型和分級(jí)結(jié)果的情況下進(jìn)行。ADC值測(cè)量方法：結(jié)合矢狀位TWI圖像，在腫瘤最大橫截面放置圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI應(yīng)盡量選擇覆蓋腫瘤實(shí)體成分，并注意避開腫瘤邊緣、壞死、出血、囊變及正常子宮肌層組織。計(jì)算最大橫截面層面和相鄰2個(gè)層面病灶的ADC平均值，并作為最終測(cè)量結(jié)果。然后在軸位圖像上，測(cè)量臀大肌和閉孔內(nèi)肌連續(xù)3個(gè)層面(包括面積最大層面)的ADC平均值，本研究統(tǒng)一取患者右側(cè)部位臀大肌和閉孔內(nèi)肌。rADC=ADC值/ADC值，rADC=ADC值/ADC值，rADC=ADC值/ADC值。對(duì)照組患者也采用上述同樣的測(cè)量方法獲得ADC值和rADC值。

2 結(jié)果

2.1 EC患者 MRI和DWI 影像學(xué)表現(xiàn) EC組患者均行常規(guī)MRI和DWI結(jié)合診斷。41例患者EC病灶MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，信號(hào)不均，34例EC病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或不規(guī)則狀，另外3例可見到明顯腫塊形成，宮體增大。EC病灶與正常子宮肌層相比，TWI表現(xiàn)出等或稍低信號(hào)，TWI為等或高信號(hào)。在DWI 圖像中，與周圍軟組織相比，EC病灶呈彌散受限高信號(hào)，增強(qiáng)后，輕度強(qiáng)化66例，中度或明顯強(qiáng)化12例，強(qiáng)化不均勻。ADC圖顯示，EC病灶信號(hào)低于周圍正常肌層，ADC值明顯降低。EC組患者典型MRI和DWI表現(xiàn)見圖1。

圖1 EC組56歲患者M(jìn)RI和DWI表現(xiàn)

2.2 兩組患者ADC值和rADC比較 2位測(cè)量者測(cè)量數(shù)據(jù)經(jīng)一致性評(píng)價(jià)ICC值為0.85～0.89，測(cè)量可靠性評(píng)為優(yōu)。EC組患者ADC值、rADC、rADC和rADC均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ADC值和rADC比較

2.3 EC組患者不同病理等級(jí)ADC值和rADC比較及相關(guān)性分析 G1、G2和G3 3組患者ADC值、rADC、rADC和rADC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。ADC值、rADC、rADC和rADC均隨EC病理分級(jí)升高而降低，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，見表2。Spearman相關(guān)性分析顯示(病理分級(jí)賦值方法：G1=0，G2=1，G3=2)，EC組患者病理分級(jí)與ADC值呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.552，

P

<0.001)，與rADC呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.567，

P

<0.001)，與rADC呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.491，

P

=0.006)，與rADC呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.541，

P

<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。

表2 EC組患者不同病理等級(jí)ADC值和rADC比較

2.4 ADC值與rADC單獨(dú)及聯(lián)合鑒別EC和子宮良性疾病價(jià)值 以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以ADC值和rADC為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，ADC值、rADC、rADC和rADC在單獨(dú)鑒別EC的AUC分別為0.872(

P

<0.001，95%CI：0.817～0.927)、0.856(

P

<0.001，95%CI：0.797～0.915)、0.822(

P

<0.001，95%CI：0.755～0.888)和0.835(

P

<0.001，95%CI：0.771～0.899)。其中ADC值對(duì)EC的診斷價(jià)值最高，取ROC曲線約登指數(shù)最大值為最佳診斷點(diǎn)，當(dāng)ADC值取0.91×10mm/s時(shí)，為判斷EC的最佳截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度為84.62%、特異度為92.31%。見表3、圖2。聯(lián)合診斷時(shí)，ADC值+ rADC、ADC值+rADC和ADC值+rADC在鑒別EC的AUC分別為0.956(

P

<0.001，95%CI：0.928～0.985)、0.943(

P

<0.001，95%CI：0.910～0.976)和0.947(

P

<0.001，95%CI：0.915～0.979)。ADC值聯(lián)合rADC對(duì)EC的鑒別診斷價(jià)值最高，當(dāng)ADC值<0.95×10mm/s、rADC<0.76時(shí)，為判斷EC的最佳截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度為96.15%、特異度為89.74%。見表3、圖2。

表3 ADC值與rADC單獨(dú)及聯(lián)合診斷EC的ROC曲線結(jié)果分析

圖2 ADC值與rADC單獨(dú)及聯(lián)合診斷EC的ROC曲線

3 討論

美國(guó)放射學(xué)會(huì)在指南中建議將MRI檢查作為EC患者術(shù)前常規(guī)檢查方法。EC病灶TWI常表現(xiàn)出等或稍低信號(hào)，TWI等或高信號(hào)。但對(duì)于某些子宮良性病變也可表現(xiàn)出EC類似信號(hào)，故僅依據(jù)常規(guī)MRI表現(xiàn)常難以鑒別。而DWI的出現(xiàn)有效解決上述問(wèn)題，已成為臨床鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的重要技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，EC患者ADC值低于子宮良性疾病者，與相關(guān)研究結(jié)果一致。筆者分析認(rèn)為主要與EC病灶細(xì)胞密度較高、核漿比例高、水分子擴(kuò)散受限有關(guān)。但既往研究發(fā)現(xiàn)，EC和子宮良性疾病ADC值大小不一，其易受如個(gè)體差異和MRI參數(shù)設(shè)置等多種因素干擾。故有學(xué)者嘗試采用相對(duì)ADC值即rADC的概念對(duì)ADC值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。為找出最優(yōu)參比部位，本研究分別測(cè)量了正常子宮肌層、臀大肌和閉孔內(nèi)肌ADC值作為參比值，并比較由此計(jì)算得出的3組rADC、rADC和rADC在鑒別EC和子宮良性疾病的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EC組患者ADC值、rADC均低于對(duì)照組。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，ADC和rADC均可作為診斷EC的重要指標(biāo)，但ADC值與rADC、rADC、rADC聯(lián)合診斷時(shí)，診斷敏感度和特異度均升高，其中ADC值聯(lián)合rADC的鑒別診斷價(jià)值最高。筆者分析認(rèn)為，該結(jié)果可能與臀大肌相對(duì)解剖位置恒定，信號(hào)較正常子宮肌層和閉孔內(nèi)肌更為均勻，且由于其距離EC病灶較遠(yuǎn)，受病灶影響較小有關(guān)。與相關(guān)研究結(jié)果類似，表明rADC是比單純病灶A(yù)DC值更為穩(wěn)定和標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量結(jié)果，有可能成為未來(lái)替代ADC值或與ADC值聯(lián)合應(yīng)用的有效指標(biāo)。

此外，ADC值具有預(yù)測(cè)惡性腫瘤包括腦腫瘤、胃癌、前列腺癌等病理分級(jí)的潛能。但關(guān)于ADC能否預(yù)測(cè)EC病理分級(jí)目前仍鮮有研究。馬亞文等研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜樣癌的G1和G2的ADC值未見顯著差異，但G3的ADC值明顯低于G1和G2。Kececi等研究認(rèn)為，ADC值參數(shù)可用于區(qū)分EC病灶高低級(jí)別病變。本研究結(jié)果顯示，EC患者ADC與病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性，即ADC值越低，患者病理分級(jí)越高。但相關(guān)研究則認(rèn)為EC患者不同病理分級(jí)ADC值并無(wú)顯著性差異。鑒于此，筆者進(jìn)一步分析rADC在EC患者不同病理分級(jí)中的差別，結(jié)果顯示，rADC均隨EC病理分級(jí)升高而降低，病理分級(jí)與3種rADC均呈負(fù)相關(guān)。表明rADC的大小與患者病理分級(jí)的高低密切相關(guān)，rADC上述參數(shù)有可能成為預(yù)測(cè)EC病理分級(jí)的潛在指標(biāo)。

綜上所述，ADC 值及 rADC是診斷EC的有效指標(biāo)，ADC值聯(lián)合rADC對(duì)EC的鑒別診斷價(jià)值最高，可顯著提高EC診斷的準(zhǔn)確度。本研究不足之處是納入樣本量較小，但未進(jìn)一步分析ADC 值及 rADC單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)EC病理分級(jí)的價(jià)值。未來(lái)課題組將納入擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析ADC 值及 rADC在預(yù)測(cè)病理分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值。