結(jié)外NK-T淋巴瘤伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移1例

鐘常英 徐慧賢

1 病例資料

患者，男性，61歲，因“鼻梁部腫脹疼痛20余天”入院。20天前患者無明顯誘因出現(xiàn)鼻梁部腫脹疼痛，伴鼻塞、頭痛，無流涕，查鼻內(nèi)鏡：雙鼻竇炎；鼻中隔膨隆。門診按鼻竇炎治療，后患者鼻部腫脹疼痛，鼻塞較前加重，伴頭痛。入院查體：一般情況可，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。專科檢查：外鼻鼻梁部腫脹畸形，鼻中隔上方膨隆，遮擋雙側(cè)中鼻道，雙下鼻甲腫大，雙總鼻道見分泌物引流。入院后反復(fù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40.1°，伴頭痛明顯，入院第3天患者出現(xiàn)性情古怪，神清冷漠，依從性差，接觸被動，注意力不集中，查體不配合，夜間于床邊擺放好桌椅和碗筷，訴看見好友購買食物回來，聽見樓上持續(xù)挪凳子聲音。入院一周后出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，訴視物模糊，無眼球突出，眼球活動正常，鼻梁部腫痛，頭痛、鼻塞、發(fā)熱，熱峰降為38.5°。復(fù)查鼻內(nèi)鏡(圖1)：鼻中隔左側(cè)見一腫物突起，質(zhì)韌，遮擋左側(cè)中鼻道，腫物上方見分泌物引流，予取分泌物送培養(yǎng)，細(xì)針穿刺鼻中隔左側(cè)頂部膨隆，未見明顯穿刺液，切開鼻中隔左側(cè)頂部黏膜，見大量白色水腫樣新生物，取組織送病理。鼻中隔右側(cè)潰爛，穿孔，表面見膿性分泌物及痂皮，清理后鼻中隔右側(cè)軟骨暴露，右中鼻甲黏膜糜爛，于穿孔內(nèi)緣取活檢。分泌物藥敏培養(yǎng)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(white blood cell,WBC)，17.53×10/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，NEU)：14.36×10/L，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP):107 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR):49 mm/h，降鈣素原(procalcitonin，PCT)：0.25 ng/mL，EB病毒抗體兩項(xiàng)、EB病毒定量檢查、腫瘤相關(guān)抗原七項(xiàng)、自免五項(xiàng)、血管炎三項(xiàng)結(jié)果無異常。入院第二天復(fù)查血常規(guī)：WBC，15.83×10/L，NEU：13.58×10/L，入院一周復(fù)查血常規(guī)：WBC，12.56×10/L，NEU：9.83×10/L。多部位彩超示雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)聲像，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)聲像，雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)聲像；胸腹膜未見異常。影像學(xué)檢查：鼻竇、鼻咽CT平掃+增強(qiáng)(圖2)：考慮全組副鼻竇炎，考慮鼻息肉可能，合并其他病變待排，建議活檢。副鼻竇MR平掃+增強(qiáng)(圖3)：雙側(cè)篩竇、額竇及雙側(cè)中上鼻道內(nèi)軟組織結(jié)合病理符合淋巴瘤改變，并侵及顱內(nèi)，頸部多發(fā)小淋巴結(jié)。病理檢查(圖4)：左鼻中隔黏膜見明顯異型淋巴細(xì)胞增生浸潤伴壞死，免疫組化標(biāo)記：異型淋巴細(xì)胞CD20(-),CD79α(-),CD3(+),CD43(+),CD56(+),TIA-1(+),Granzymeβ(+)，Ki-67(+)(約70%)。病理診斷：左鼻中隔NK-T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型；右鼻中隔少許壞死組織及退變的腫瘤細(xì)胞。明確診斷：鼻型結(jié)外 NK-T細(xì)胞淋巴瘤, 伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，侵及雙側(cè)篩竇、額竇及雙側(cè)中上鼻道、顱內(nèi)腦膜、雙側(cè)額葉、雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)。

圖1 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果

圖2 鼻竇、鼻咽CT平掃+增強(qiáng)

圖3 副鼻竇MR平掃+增強(qiáng)

入院后第9～13天患者體溫正常，診斷明確，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步檢查治療，腰椎穿刺骨髓病理結(jié)果(圖4K)：有核細(xì)胞增生極度活躍。涂片特征：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞漿見中毒顆粒，成熟紅細(xì)胞大小不均；血小板形態(tài)正常。診斷意見：骨髓增生明顯活躍，原幼淋占1%。在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，淋巴亞群分析結(jié)果：T淋巴細(xì)胞約78.5%，CD4T細(xì)胞約48.6%，CD8T細(xì)胞約31.7%。約95.8%T細(xì)胞表達(dá)TCR αβ，NK細(xì)胞約13%。建議患者完善PET-CT檢查并行放化療治療，患者及家屬拒絕并要求出院。

圖4 免疫組化染色結(jié)果

2 討論

結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型屬于非霍奇金病(Non-hodgkin’s lymphoma，NHL)少見淋巴瘤類型的一種，侵襲性高，可在全身多個器官或組織中以不典型的表象出現(xiàn),但較少累及神經(jīng)系統(tǒng)。僅有5%～10%的淋巴瘤患者在晚期出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)浸潤,而首發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NHL僅約1%，與浸潤兒童神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤而言，成人浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤多數(shù)發(fā)生在成熟B細(xì)胞中，很少發(fā)生于外周NK-T細(xì)胞中。

結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型早期臨床表現(xiàn)具有多樣性，輔助檢查無特異性，給臨床診斷帶來一定困難，誤診率高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道總結(jié)得出結(jié)外NK-T淋巴瘤早期的共性特征：有高熱或有發(fā)熱病史，且中線部位(鼻部、咽部、硬腭、面部皮膚)出現(xiàn)腫脹、黏膜廣泛糜爛、潰瘍，甚至破潰、表面?zhèn)文じ采w，出現(xiàn)壞死組織或黃色痂皮，這些特征常高度提示結(jié)外NK-T淋巴瘤可能?；仡櫛纠颊叩脑\治過程，符合鼻腔及面部中線為首發(fā)癥狀且伴有高熱病史，并出現(xiàn)鼻中隔黏膜廣泛糜爛、潰瘍、壞死等體征，最終通過病理活檢確診。結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)以病灶直接浸潤相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)為主，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀僅僅表現(xiàn)出高級神經(jīng)活動功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤或NK-T淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查通常表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)解剖病灶的嚴(yán)重程度與臨床病情嚴(yán)重程度不一的特點(diǎn)。

對于結(jié)外NK-T淋巴瘤鼻型的診斷，病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。對于首發(fā)癥狀表現(xiàn)鼻塞、頭痛、眼腫等局部癥狀，多鑒別于鼻腔鼻竇炎性疾病及鼻眼相關(guān)炎性疾病。當(dāng)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，需與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤首發(fā)癥狀多數(shù)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、偏癱、偏身感覺障礙等，易與本病鑒別。當(dāng)結(jié)外NK-T淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)出早期神經(jīng)系統(tǒng)高級功能活動障礙時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮結(jié)外NK-T淋巴瘤細(xì)胞對腦或脊髓實(shí)質(zhì)的浸潤情況，并盡早取活檢明確診斷。

結(jié)外NK-T淋巴瘤病情進(jìn)展不一，預(yù)后與治療時機(jī)相關(guān)。盡早采取積極的綜合治療是提高臨床療效及延長患者生存期的必要手段，放化療聯(lián)合治療仍是本病的推薦方法。本病若累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則疾病進(jìn)展速度較快，預(yù)后較差，死亡率較高。張林垚等報道了兩例結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，疾病進(jìn)展的晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動和感覺障礙，病情進(jìn)展迅速，放化療后出現(xiàn)骨髓重度抑制，后并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征而死亡。陳子怡等報道了3例疑似炎癥性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)NK-T淋巴瘤，病例1早期只出現(xiàn)高級神經(jīng)活動障礙，后漸出現(xiàn)視力下降及輕癱，病例2出現(xiàn)脊髓損害所致的運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng)功能障礙，病例3陸續(xù)出現(xiàn)多顱神經(jīng)損害，類似海綿竇綜合癥表現(xiàn)，3例經(jīng)治療半年均死亡。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對結(jié)外NK-T淋巴瘤早期共性表現(xiàn)、影像和病理特征的認(rèn)識，及時準(zhǔn)確獲取病理活檢，早診斷，早干預(yù)，以延長患者生存期。