一次性切割閉合器治療中低位直腸陰道瘺的療效

吳 斌 胡孔旺 林宏城

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula，RVF)臨床根據(jù)發(fā)病原因分為先天(原發(fā)性)和后天(繼發(fā)性)。原發(fā)性以先天性畸形最多見，多與肛門直腸畸形并存，常需要進行肛門重建術(shù)。繼發(fā)性病因繁多，產(chǎn)道損傷為最常見病因，約占85%，其次可見于克羅恩病、盆腔術(shù)后并發(fā)癥、盆腔惡性腫瘤放療后等。一般無法自愈，大部分需手術(shù)干預(yù)。RVF 治療方案的選擇取決于諸多因素，常需婦產(chǎn)科、泌尿外科和結(jié)直腸外科等多學(xué)科參與。治療直RVF的手術(shù)入路和手術(shù)方式繁多，經(jīng)會陰、陰道或肛門途徑是傳統(tǒng)的中低位RVF修補路徑，但療效差異較大。本研究回顧分析54例中低位RVF患者臨床資料，術(shù)中用一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合，腸壁側(cè)瘺管殘端直接包埋縫合修補，陰道后壁側(cè)瘺管殘端剔除吻合釘后用可吸收線加強縫合，術(shù)后均取得了預(yù)期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、中鐵四局集團中心醫(yī)院2015年6月至2019年1月收治的54例中低位RVF患者臨床資料，年齡7～53歲，平均(30.2±2.2)歲；病程3個月～36年，平均(13.0±1.3)年。病因：先天性發(fā)育不良15例，醫(yī)源性損傷8例，產(chǎn)傷31例；其中33例為首次行修補術(shù)，7例經(jīng)肛推移瓣修補術(shù)后復(fù)發(fā)，6例為經(jīng)會陰瘺管切除分層縫合術(shù)后復(fù)發(fā)，8例行已2次以上修補術(shù)。直腸內(nèi)瘺口與齒狀線的距離為1～4 cm，平均(2.1±0.8) cm，直腸側(cè)瘺口直徑為0.4～2.2 cm，平均(1.4±0.5) cm；陰道側(cè)瘺口直徑為0.2～1.5 cm，平均(0.8±0.2) cm。肛管直腸測壓無抑制反射。術(shù)前排除過敏性體質(zhì)，無心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及癌性瘺。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前明確瘺口位置、瘺管行走方向及與括約肌關(guān)系，術(shù)前肛管壓力等。陰道準備：術(shù)前3天每天用0.05%碘伏液沖洗陰道1次，術(shù)前1 d加甲硝唑沖洗陰道。藥物準備：術(shù)前30 min靜滴對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素。若病變局部炎癥明顯，術(shù)前先行抗炎、中藥坐浴等對癥治療，待炎癥控制后擇期手術(shù)。

1.2.2 手術(shù) 氣管內(nèi)或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪單。參考術(shù)前造影、MRI檢查，再次確認病變范圍、兩端瘺口的位置、瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系。選擇會陰或陰道入路，在陰道側(cè)瘺口外周黏膜下注射1∶20 000腎上腺素鹽水浸潤，經(jīng)會陰入路時(見圖1A)，靠近陰道后壁游離，確保瘺管完整、無缺損，內(nèi)側(cè)間隙距瘺管壁>10 mm，兩側(cè)游離至肛提肌邊緣(圖1B)，瘺管游離充分后，置入60 mm或45 mm藍釘一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合(見圖1C)，再用3-0 VICRYL Plus將會陰兩側(cè)筋膜組織、外括約肌深部相對縫合包埋腸壁側(cè)瘺管殘端，陰道后壁側(cè)瘺管殘端剔除吻合釘后,再用可吸收線縫合修補；經(jīng)陰道內(nèi)入路時(見圖2)，距瘺口邊緣0.3 cm環(huán)周完整分離瘺管約中下1/3處，置入一次性切割閉合器,將瘺管一次性切割閉合，移除陰道后壁側(cè)的瘺管殘端的吻合釘，再用可吸收線將陰道后壁薄弱處縫合修補，腸壁側(cè)瘺管殘端直接用3-0 VICRYL Plus包埋縫合修補。若為術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)先完全分離疤痕組織至正常組織外1～2 cm。瘺管切割閉合后，殘端用周圍正常組織包埋，最后縫合陰道后壁，切口用碘伏紗布覆蓋、包扎固定，肛內(nèi)放置肛管減壓，手術(shù)完畢。

圖1 經(jīng)會陰入路手術(shù)示例

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后禁食3 d，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，并抑制胃腸蠕動，術(shù)后第3天可行流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食；保留導(dǎo)尿≥7 d。②選用對大腸桿菌和厭氧菌敏感的抗生素≥1周，1周后可改為口服抗生素。③每天換藥1次，甲硝唑間斷沖洗，如創(chuàng)面滲出較多，及時更換敷料保持切口清潔。

1.3 觀察指標 切口疼痛程度、排便情況(在術(shù)前及術(shù)后1個月采用Wexner失禁評分進行評估)、有無復(fù)發(fā)，部分患者進行了性生活質(zhì)量調(diào)查。

2 結(jié)果

54例RVF患者術(shù)中均采用一次性直線切割閉合器修補，手術(shù)一次成功，無感染及吻合釘排斥現(xiàn)象，無明顯并發(fā)癥，平均住院(14.0±1.7)d。所有患者通過門診復(fù)診或電話、微信隨訪，每例隨訪2～4次，隨訪時間3個月～1年，對肛門排便排氣功能無明顯影響，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。Wexner失禁評分為(2.6±1.5)分，低于術(shù)前的(12.8±2.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；13位患者進行了性生活質(zhì)量調(diào)查，術(shù)后評分為(36.7±7.7)分，高于術(shù)前的(23.3±6.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。

3 討論

中低位RVF的瘺口主要位于陰道中下段，同區(qū)對應(yīng)的肛管直腸區(qū)屬于高壓區(qū)，腸腔內(nèi)的高壓將細菌和感染物不斷“推入”瘺管內(nèi)，成為RVF手術(shù)難以成功的重要原因。故修補的關(guān)鍵除了在直腸及肛管部位的“高壓力區(qū)”充分減壓，還要提高修補區(qū)組織抗壓力。RVF是直腸前壁和陰道后壁之間的病理性通道，一旦形成，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。但對于有肛周感染或炎性疾病的RVF，由于周圍組織充血水腫，很難分辨直腸陰道之間的正確層面，不適合立即手術(shù)修補。應(yīng)首先改善患者的腸道功能，同時加強抗感染、坐浴和護理來積極控制炎性反應(yīng)，一般通過保守治療，3～6個月后等瘺口周圍的組織水腫、炎性反應(yīng)消退再進行修補。

Lot等回顧總結(jié) 397 例 RVF 治療的經(jīng)驗也得出RVF應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)修復(fù)，非手術(shù)治療僅適用于瘺管直徑小或無法耐受麻醉和手術(shù)的患者。另據(jù)Lowry等報道，手術(shù)成功率會隨著既往手術(shù)失敗次數(shù)遞減，每當手術(shù)修補失敗，單純的RVF可因手術(shù)修補后局部血運障礙、纖維瘢痕形成導(dǎo)致修補條件變得更為復(fù)雜，再次手術(shù)修補的成功率降低。所以對于RVF患者在合適的時機行合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。

本研究通過總結(jié)54例患者通過使用一次性切割閉合器的手術(shù)治療結(jié)果，得出使用一次性切割閉合器修補時，切割力度均勻，切割縫合一次完成，縫釘形成一致，閉合層次嚴密。由于多層吻合釘交錯排列，吻合質(zhì)量可靠，吻合口光滑整齊，組織損傷少，吻合緣血運好，有利于愈合；切割閉合后具有足夠張力的機械屏障作用，可以對抗直腸內(nèi)一定的壓力，能阻斷細菌和感染物滲入，并且刺激新鮮肉芽組織生長，起到強化封閉缺損、加固薄弱(防漏)、底物充填、支架引導(dǎo)、促進創(chuàng)面修復(fù)等作用；直腸前壁雖有吻合釘殘留，但其良好的組織相容性，無排異反應(yīng)，應(yīng)用安全可靠, 可引發(fā)局部肉芽增生，加強了直腸前壁抗壓力度；因吻合時間短，縮短了手術(shù)時間，減少了吻合區(qū)進一步受污染的概率。使用一次性直線切割閉合器提高了中低位RVF一次修補的成功率，同時保護了肛門功能，符合肛腸外科有限化、微創(chuàng)化的治療趨勢。不可否認本研究具有局限性，所納入的樣本量較少，因此下一步將加大樣本量并開展臨床隨機對照試驗，更深入地探討該術(shù)式的長期臨床治療效果。

因此，使用一次性直線切割閉合器修補中低位RVF是一種安全、可靠、實用的治療方法，使用高質(zhì)量吻合器閉合瘺管后的切口可承受來自直腸的高壓力，而且患者術(shù)后控便功能獲得改善。當然，合適的手術(shù)時機和充分的腸道準備是手術(shù)成功的前提，加強圍手術(shù)期管理，如術(shù)前腸道準備、陰道沖洗、口服抗生素、術(shù)后禁食、推遲排便、會陰沖洗、保持局部清潔等,精細化管理對于提高手術(shù)成功率同樣至關(guān)重要。