“三明治”技術治療膝關節(jié)骨巨細胞瘤療效分析

陳粲一 蔡善保 方 策 任文濤 段 文

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是骨腫瘤科最常見的骨原發(fā)腫瘤之一，具有侵襲性強、骨質破壞嚴重、易復發(fā)等特點，并且易在膝關節(jié)周圍(股骨遠端、脛骨近端)發(fā)病。膝關節(jié)周圍GCT首選手術治療，治療的目標是在保留關節(jié)功能的情況下，完整刮除腫瘤，并減少腫瘤復發(fā)。通常按照Campanacci外科分級來指導GCT手術治療。在早期治療膝關節(jié)GCT治療時僅行刮除和植骨術后的復發(fā)率高達60%。隨著技術發(fā)展，高速磨鉆、氬氣刀、骨水泥的應用使本病復發(fā)率降至0%～25%?！叭髦巍奔夹g即為在GCT刮除后，在軟骨下骨中置于一層細碎的同種自體骨，并用骨水泥填充剩余的瘤腔，保護關節(jié)軟骨免受骨水泥的熱損傷和直接的細胞毒作用，目前已成為國內(nèi)外主流治療膝關節(jié)周圍GCT的手術方式。本文回顧性分析63例GCT患者臨床資料，比較“三明治”技術與擴大刮除植骨兩種方式治療膝關節(jié)周圍GCT的療效，驗證“三明治”技術治療膝關節(jié)周圍GCT的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)收治的63例GCT患者臨床資料，根據(jù)患者手術方式不同分成觀察組(32例)及對照組(31例), 觀察組采用“三明治”技術治療, 對照組采用擴大刮除植骨治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：遵循臨床、影像、病理三結合的原則，術前病灶X線、CT、MRI均提示為GCT，以及術前穿刺活檢病理及術后刮除病理確診為GCT，發(fā)病部位為股骨遠端或脛骨近端；患者為初次接受GCT手術治療；術后隨訪時間≥4個月，病例資料完整者。排除標準：經(jīng)外院治療后復發(fā)的GCT患者；術后病理學診斷為非GCT的骨腫瘤及病變。

1.3 方法 兩組患者均首先于患肢同側髂骨取適量自體髂骨備用，根據(jù)術前影像學資料合理設計手術切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜層，從肌肉間隙分離，并從靠近病灶的一側開窗，開窗大小需完全暴露腫瘤視野，并使用蒸餾水紗布保護周圍軟組織，避免腫瘤污染，使用刮匙刮除腫瘤組織，再使用高速磨鉆磨去硬化壁，蒸餾水反復沖洗，后使用氬氣刀反復灼燒整個腫瘤內(nèi)壁，不殘留死角，并再次刮除灼傷后黑色骨質，蒸餾水再次沖洗。

對照組將取下的自體骨完全填充瘤腔，并使用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，逐層縫合切口；觀察組將取下的自體骨咬碎，平整地植入關節(jié)軟骨下厚度約10 mm處，剩余空腔予以抗生素骨水泥完全填充，待骨水泥發(fā)熱膨脹固定后，使用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 兩組患者術后均常規(guī)預防性靜脈使用抗生素24 h，并放置經(jīng)皮引流管，當引流量<50 mL/d時拔除引流管，拔除后復查膝關節(jié)正側位X片，待傷口完全愈合后開始行膝關節(jié)功能鍛煉，術后6周開始患肢負重。

1.5 觀察指標 兩組患者均于術后每3個月門診隨訪1次至術后2年，每次隨訪均復查膝關節(jié)正側位片，并由我科同一治療組醫(yī)師評估患者復查時骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分(musculoskeletal tumor society,MSTS)、膝關節(jié)活動度(range of motion,ROM)。

比較兩組末次隨訪時MSTS評分、膝關節(jié)ROM及復發(fā)率。MSTS評分：分別從肢體疼痛程度(0～5分)、活動功能是否異常(0～5分)、自我感覺如何(0～5分)、是否使用支具(0～5分)、行走能力是否受限(0～5分)、行走步態(tài)是否正常(0～5分)6個方面進行評分，將上述6項得分相加得到最后的MSTS評分，得分越高,表示患肢功能恢復越好。膝關節(jié)ROM通過測量平臥時患肢膝關節(jié)完全伸直至完全屈曲的角度范圍得出。復發(fā)為術后第1個月、第3個月、第6個月以及之后每6個月復查膝關節(jié)X線，若復查X線再次出現(xiàn)病灶，則行病灶穿刺活檢病理檢查，若病理診斷為GCT，則定義為術后復發(fā)。

2 結果

術前，觀察組MSTS評分[(17.82±2.23)分]與對照組[(18.37±3.52)分]比較，差異無統(tǒng)計學意義(

t

=-0.743，

P

=0.460)。末次隨訪時，觀察組MSTS評分[(27.23±2.65)分]高于對照組[(25.57±3.74)分](

t

=2.038，

P

=0.046)，且組間干預前后差值[(9.41±3.46)分比(7.20±5.14)分]比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

t

=2.008，

P

=0.049)。末次隨訪時，觀察組ROM高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。末次隨訪時，觀察組復發(fā)2例，再次行“三明治”技術治療；對照組復發(fā)8例，6例行“三明治”技術治療，2例行膝關節(jié)腫瘤假體置換。所有患者術后均未出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞、切口愈合不良、膝關節(jié)粘連、感染、骨折等并發(fā)癥。觀察組術后復發(fā)率(6.25%)低于對照組(25.81%)，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組末次隨訪復發(fā)率、ROM比較

典型病例：患者，女性，47歲，因右膝關節(jié)疼痛1年入院。入院后查X線、MRI及病灶穿刺活檢病理診斷為GCT，行“三明治”技術手術治療后恢復良好，定期隨訪，未見GCT復發(fā)，患肢功能良好。見圖1～4。

圖1 術前X線(箭頭示病灶)

圖2 術前MRI(箭頭示病灶)

圖3 術后第一次X線

圖4 末次隨訪X線

3 討論

外科手術是治療膝關節(jié)周圍GCT的標準方法。早期予以病灶單純刮除植骨復發(fā)率較高，為27%～54%，后來又出現(xiàn)以腫瘤瘤段切除的手術方式，但該手術創(chuàng)傷較大且術后患肢功能普遍較差。目前，行“三明治”手術治療的方式已經(jīng)得到臨床認可。本文總結在行“三明治”技術后，末次隨訪時患肢功能、活動度、復發(fā)率均優(yōu)于刮除植骨術，證明“三明治”在治療膝關節(jié)周圍GCT更具有優(yōu)勢，為該技術在臨床廣泛應用提供了依據(jù)。

本組資料顯示，末次隨訪時，觀察組MSTS評分、膝關節(jié)ROM均高于對照組(

P

<0.05)，表明“三明治”技術治療效果好于擴大刮除植骨治療，可以使患者膝關節(jié)功能、活動度恢復良好。此與Abdelrahman等、Banerjee等研究結果較為一致。軟骨下植骨可提供足夠的軟骨下骨量儲備，并可以起到隔離作用，防止骨水泥的熱效應及毒性作用對關節(jié)軟骨造成損害。且骨水泥在填充瘤腔后，凝固過程中熱效應和毒性作用可進一步殺死殘留的GCT細胞。Kivioja等指出，當使用骨水泥填充瘤腔時，腫瘤復發(fā)率低于25%，而使用其它材質填充時，復發(fā)率明顯增高。本研究結果顯示，末次隨訪時，觀察組術后復發(fā)率(6.25%)低于對照組(25.81%)(

P

<0.05)，表明“三明治”技術能夠有效降低術后GCT復發(fā)率，與國外研究結果相同。

行“三明治”手術治療后，患者肢體功能、活動度均優(yōu)于常規(guī)行刮除植骨手術。因為“三明治”技術可以保護關節(jié)軟骨，提高良好的關節(jié)恢復條件，降低骨質愈合不良的并發(fā)癥，且本研究中使用了自體移植，自體移植一般不會引起免疫反應，并且具有較佳的骨傳導性、骨誘導性和成骨性，自體骨含有活的成骨細胞、骨基質蛋白可以進一步促進骨生長。但本研究仍有一定的局限性，有研究表明大多數(shù)GCT局部復發(fā)發(fā)生在2年之內(nèi)，但也有GCT晚期復發(fā)的報道，本研究隨訪時間相對較短，為2年左右，可能產(chǎn)生一定的偏倚，今后可通過更長時間的隨訪資料，以明確評估患者復發(fā)情況及肢體功能情況。

綜上所述，“三明治”技術是治療膝關節(jié)周圍GCT的良好的手術方法之一，具有復發(fā)率低，功能恢復好、活動度優(yōu)良等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。