糖尿病足患者血漿同型半胱氨酸水平的變化及其臨床意義分析

陳 珊 申學(xué)基 甘瑞偉 歐陽福強(qiáng) 李 妍

(肇慶市第一人民醫(yī)院檢驗科 肇慶 526020)

糖尿病是臨床上常見的慢性非傳染性疾病[1]，隨著居民生活水平的升高以及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變[2]，我國糖尿病發(fā)病率的逐年增長。糖尿病不僅會損害患者的身心健康，縮短患者的生存期[3]，還會增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病若是長期控制不佳，會對全身各個組織器官功能造成損害，出現(xiàn)急性或慢性糖尿病并發(fā)癥。糖尿病足是臨床常見、多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，其是由周圍神經(jīng)病變、外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力所引起的一系列足部問題，輕者會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，重者會出現(xiàn)感染、潰瘍甚至需要截肢，因此需要及時進(jìn)行治療。在糖尿病患者中，針對糖尿病足進(jìn)行早期預(yù)防和治療的意義重大。血漿同型半胱氨酸為心血管疾病的獨立危險因素，但臨床相關(guān)研究認(rèn)為[4]，其也參與了糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，因此本文對血漿同型半胱氨酸水平與糖尿病足患者的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究對象為糖尿病組51例和糖尿病足組49例，選取時間為2018年1月～2018年12月，回顧性分析所有研究對象的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、糖尿病足分別符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、《糖尿病足國際臨床指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有研究對象的臨床資料完整，且均自愿簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙的患者；(2)存在嚴(yán)重感染性疾病、甲狀腺功能低下病史、惡性腫瘤的患者；(3)存在其他糖尿病并發(fā)癥、精神疾病的患者；(4)近期使用過維生素、葉酸藥物治療的患者；(5)處于妊娠期、哺乳期的患者。

糖尿病組51例中男31例，女20例；年齡46歲～80歲，平均年齡(64.35±3.76)歲。糖尿病足組49例中男30例，女19例；年齡47歲～81歲，平均年齡(64.40±3.80)歲。Wagner分級：0級28例，Ⅰ級21例。各組之間對比基線資料差距不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

整理各組患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、病史、吸煙史)，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。采集各組患者的空腹靜脈血，經(jīng)快速離心處理后分離出血清和血漿，采用美國雅培公司全自動生化免疫一體機(jī)分析儀cil6200及酶法對血漿同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平進(jìn)行測定，同時測定血脂水平(膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)；收集各組患者的24h尿量，采用羅氏全自動生化PE分析儀測定尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，UAlb)及肌酐值(creatinine，Cr)；采用美國伯樂D-10糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白；葉酸、維生素B12采用國產(chǎn)新產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Maglumi 4000 Plus進(jìn)行測定；通過單纖維絲檢查(SWM)對患者足部感覺神經(jīng)受損情況進(jìn)行評價，計算檢查陽性率。糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重性采用神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分(Neurological Symptom Score,NSS)、神經(jīng)缺陷量表(neurologic deficit scale,NDS)進(jìn)行評價，NSS、NDS評分>3分說明糖尿病周圍神經(jīng)存在異常情況。

1.3 評價指標(biāo)

(1)對各組的臨床資料和生化指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析；

(2)分析血漿同型半胱氨酸水平與糖尿病足之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。組內(nèi)對比采取配對t檢驗，組間對照采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料的比較

兩組的性別、年齡、心血管病史、吸煙率、BMI指數(shù)、血脂水平、葉酸、維生素B12等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較差異不顯著(P>0.05)；兩組的病程、血漿同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、UAlb、Cr、單纖維絲檢查陽性率、NSS分級、NDS分級進(jìn)行比較差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 對比各組的臨床資料

2.2 多因素分析

糖尿病足患者的血漿同型半胱氨酸水平同病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、UAlb、Cr呈正相關(guān)關(guān)系，且血漿同型半胱氨酸水平與單纖維絲檢查結(jié)果呈負(fù)相關(guān)(r=-0.185，P=0.026),與NSS分級、NDS分級呈正相關(guān)(r=0.185、0.321，P=0.018、0.032)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病為發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病，目前尚無根治方法，一旦確診，患者則需終身控制血糖水平，長期血糖控制不佳的患者，會增加糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，糖尿病雖無致殘、致死等特性，但其各類并發(fā)癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾或死亡[5]。以糖尿病足為例，與非糖尿病足患者進(jìn)行比較，糖尿病足患者的截肢率更高，且5年生存率約為50%，預(yù)后較差，因此積極預(yù)防糖尿病患者發(fā)生糖尿病足十分重要。糖尿病足早期的臨床表現(xiàn)缺乏典型性，糖尿病患者年齡大、病程長且對機(jī)體異常情況的感知能力差，增加了臨床診斷難度，因此需要聯(lián)合其他檢查措施提高診斷準(zhǔn)確率[6～7]。

糖尿病足的發(fā)生與周圍神經(jīng)損害、外周動脈狹窄密切相關(guān)，下肢動脈粥樣硬化會引起管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致肢端供血不足，從而促使局部感染、微循環(huán)障礙、缺血性潰瘍的發(fā)生，神經(jīng)病變會減弱肢體末梢的保護(hù)感覺，改變足部生物力學(xué)，導(dǎo)致足部因機(jī)械或溫度損傷而發(fā)展成足壞疽。血漿同型半胱氨酸水平為蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，其在體內(nèi)的合成與代謝同葉酸、維生素B12和維生素B6密切相關(guān)，維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶，葉酸是體內(nèi)甲基的供體，當(dāng)兩者缺乏時可降低亞甲基四氫葉酸還原酶及胱硫醚-β-合成酶的活性，阻礙蛋氨酸的再生成，促使同型半胱氨酸蓄積在體內(nèi)。血清葉酸和維生素B12水平與血漿同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，葉酸和維生素B12的水平越低，血漿同型半胱氨酸水平越高。另外在糖尿病患者中，胰島素亦會對血漿同型半胱氨酸水平產(chǎn)生影響，胰島素可對肝轉(zhuǎn)硫基酶活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而調(diào)節(jié)血漿同型半胱氨酸的濃度[8～9]。

血漿同型半胱氨酸代謝異常會導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生，直接影響心血管疾病的病變程度以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著糖尿病病程的延長，空腹血糖水平、糖化血紅蛋白的升高，對各個臟器的損害越嚴(yán)重，胰島素功能持續(xù)下降，會導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸的濃度升高；另外糖尿病患者腎小球濾過功能受損，會導(dǎo)致UAlb、Cr水平升高，導(dǎo)致同型半胱氨酸在體內(nèi)蓄積，破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致同型半胱氨酸代謝障礙。本次研究數(shù)據(jù)顯示，同型半胱氨酸水平會隨著UAlb、Cr水平的升高而升高。分析血漿同型半胱氨酸導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的作用機(jī)制可能在于：(1)高血漿同型半胱氨酸水平會對抗氧化酶、超氧化歧化酶表達(dá)水平進(jìn)行抑制，對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，刺激血管平滑肌發(fā)育，導(dǎo)致血管閉塞和硬化，最終促使遠(yuǎn)端肢體供血不足；(2)高血漿同型半胱氨酸水平會將患者機(jī)體中的凝血因子本身的作用進(jìn)行轉(zhuǎn)變，形成血栓；(3)高血漿同型半胱氨酸水平會導(dǎo)致血小板粘附性增加，結(jié)合載脂蛋白B產(chǎn)生致密復(fù)合物，血管壁中的巨噬細(xì)胞容易吞噬該物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁脂肪堆積；(4)高血漿同型半胱氨酸水平會加快下肢動脈粥樣硬化、血栓形成的速度，促使糖尿病足發(fā)病率和惡化程度增加；(5)高血漿同型半胱氨酸水平會對神經(jīng)細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致周圍神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，會影響糖尿病足患者的恢復(fù)。本次研究中，糖尿病足患者的血漿同型半胱氨酸水平明顯比糖尿病組高，且多因素分析顯示血漿同型半胱氨酸水平與單纖維絲檢查結(jié)果、NSS分級、NDS分級存在顯著關(guān)系，提示其能對糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，其可作為早期評估糖尿病足的重要檢測指標(biāo)。楊麗鳴等[10]也在其研究中報道，血漿同型半胱氨酸水平為糖尿病足發(fā)生的獨立影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，合理補(bǔ)充葉酸、維生素以及控制血糖水平有助于降低血漿同型半胱氨酸水平，從而阻止糖尿病足持續(xù)進(jìn)展。

總而言之，檢測血漿同型半胱氨酸水平能夠為糖尿病足的早期診斷、嚴(yán)重程度判斷、治療方案的制定提供有價值的參考依據(jù)。