全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

李珊珊，何金鳳，郭 玲，李 暉

(1.山東省立醫(yī)院麻醉手術(shù)科，山東 濟(jì)南，250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院眼科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是肝膽外科最復(fù)雜的手術(shù)[1]。LPD具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[2-3]，對于具備豐富開放胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及一定腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的中心，LPD是安全、可行的[4]。2020年1～10月筆者所在科室共完成189例LPD，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組189例患者中男131例，女58例；13～93歲，平均(59.0±12.4)歲。包括十二指腸腫瘤50例，膽管癌46例，胰腺癌36例，壺腹癌21例，其他36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般情況良好，可耐受手術(shù)；(2)壺腹周圍良惡性腫瘤；(3)胰頭部良惡性腫瘤；(4)術(shù)前均行上腹部CT或MRI檢查，明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛的血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器的廣泛侵犯；(5)患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取人字分腿仰臥位，扶鏡手立于患者兩腿之間。采用Kocher切口入路，探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況。由右側(cè)腎前筋膜沿十二指腸降段向下分離，至水平段后沿胰頭后方的疏松間隙自右向左分離，直至腹主動脈的左緣，顯露胰頭與十二指腸。游離胃十二指腸動脈、腸系膜上動靜脈及胰十二指腸下血管分支，Hem-o-lok夾閉，超聲刀離斷，切割閉合器離斷胃。切除膽囊，于膽囊管匯入膽總管處上方離斷肝總管，腔鏡血管夾暫時(shí)夾閉。離斷胰腺、空腸、胰腺鉤突，切除胰腺系膜，清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡下行消化道重建，使用胰管支架管完成胰腺空腸端側(cè)吻合，“降落傘膽腸吻合法”進(jìn)行膽腸吻合，切割吻合器行胃空腸吻合。檢查有無膽漏、胰瘺、出血后放置引流管，關(guān)閉各穿刺孔。

1.3 結(jié)果 189例LPD均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間160～390 min，平均(256.5±24.6)min。術(shù)中出血量50～800 mL，平均(275.4±53.2)mL。術(shù)中低體溫(體核溫度<36°)發(fā)生率為7.41%，未發(fā)生二度及以上壓瘡。

2 護(hù)理配合

2.1 特色化的術(shù)前訪視 利用多媒體信息手段，制作術(shù)前訪視宣教視頻及圖冊，內(nèi)容包括術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉方法、術(shù)后蘇醒期間注意事項(xiàng)等。術(shù)前1 d手術(shù)室巡回護(hù)士訪視患者，閱讀病歷，與主管醫(yī)生溝通了解患者情況，邀請患者與家屬一同觀看訪視視頻，使患者對手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)行程有充分的心理準(zhǔn)備，緩解其緊張、焦慮情緒，并最大程度地獲得家屬的支持。

2.2 精細(xì)化的術(shù)中配合

2.2.1 體位精細(xì)化管理 人字分腿仰臥位既能更好地保持患者正常生理功能位，還能充分暴露視野，利于術(shù)者操作[5]。本組患者均取平臥位，麻醉前使患者移至合適位置，骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處約5 cm[6]，雙腿分開40°～60°，能允許扶鏡手兩腿并攏站立即可。雙下肢用棉被包裹并固定于腿板上，約束帶松緊適宜，以容納一指為宜[6]，既能保暖還能維持體位穩(wěn)定，防止術(shù)中移位。為避免腸道對手術(shù)操作的影響需調(diào)節(jié)頭高腳低位，角度小于30°，防止形成下肢靜脈血栓。巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色變化，防止發(fā)生體位相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.2 圍術(shù)期體溫精細(xì)化護(hù)理 研究表明，術(shù)中基礎(chǔ)體溫、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間及室溫是腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生低體溫的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。LPD作為普通外科難度最大的手術(shù)[8]，術(shù)中容易發(fā)生低體溫，因此圍術(shù)期體溫管理尤為重要。本研究中，物業(yè)人員術(shù)前1 h啟動空調(diào)或凈化系統(tǒng)，手術(shù)間溫度設(shè)置為25℃，手術(shù)間進(jìn)行環(huán)境預(yù)熱，巡回護(hù)士提前0.5 h開啟充氣式加溫儀，調(diào)至41℃，對手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱；術(shù)中使用棉被、織物覆蓋非手術(shù)區(qū)域、非治療性操作區(qū)域，對要進(jìn)入腹腔的CO2氣體加溫，使用測溫尿管監(jiān)測膀胱溫度，高于37.5℃時(shí)停止使用充氣式加溫儀，術(shù)中沖洗液加溫置于41℃恒溫箱現(xiàn)用現(xiàn)取，輸液>2 000 mL、輸血時(shí)使用輸液加溫儀，麻醉誘導(dǎo)開始至手術(shù)結(jié)束期間每30 min記錄患者核心溫度[9]；手術(shù)結(jié)束后由麻醉蘇醒間護(hù)士繼續(xù)使用充氣式加溫儀、棉被保溫，肩部使用“U”被，保證軀干、四肢、肩頸不裸露，從患者入麻醉蘇醒間至出手術(shù)室每30 min記錄患者核心溫度。本組189例患者圍術(shù)期發(fā)生低體溫人次為14例，低于2017年全國部分地區(qū)圍術(shù)期患者低體溫橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)[10]。

2.2.3 術(shù)中皮膚的精細(xì)化護(hù)理 研究表明[10]，手術(shù)時(shí)間>150 min是壓瘡的危險(xiǎn)因素，如果手術(shù)時(shí)間超過240 min，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長3 min會使壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%。本組病例手術(shù)時(shí)間平均(256.5±24.6)min，首先使用Scott Triggers評分表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)篩選，內(nèi)容包括：(1)年齡≥62歲；(2)手術(shù)時(shí)間>3 h；(3)ASA評分≥3；(4)白蛋白水平<3.5 g/L或BMI<19 kg/m2、BMI>40 kg/m2；大于2項(xiàng)為高危，填寫圍手術(shù)期患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，易受壓部位如骶尾部、肩胛部貼壓瘡貼防護(hù)。本組患者189例，未發(fā)生2度及以上壓瘡。

2.2.4 改良器械車擺放位置及器械護(hù)士站位的個(gè)性化護(hù)理 有研究顯示，合理的醫(yī)護(hù)站位能使手術(shù)配合更便捷，節(jié)約腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)間，提高手術(shù)醫(yī)生滿意度[11]。本組病例采用改良后的器械車擺放位置及器械護(hù)士站位，即在放置Trocar、縫合各穿刺孔時(shí)，延續(xù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)站位，器械護(hù)士立于患者下肢右側(cè)(圖1)，符合術(shù)者手術(shù)習(xí)慣，便于器械傳遞。術(shù)中器械護(hù)士立于主刀醫(yī)生左手邊，無菌器械車垂直于手術(shù)床縱軸面(圖2)。由于腔鏡顯示屏位于患者頭部，傳統(tǒng)站位手術(shù)過程中主刀背部污染區(qū)域是面向器械護(hù)士的，傳遞器械時(shí)存在一定的污染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)本手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用的改良站位器械傳遞更順暢，減少了手術(shù)醫(yī)生術(shù)中調(diào)整視線頻率，醫(yī)護(hù)配合更緊密。

圖1 術(shù)中站位 圖2 器械車與器械護(hù)士等位置

2.2.5 器械護(hù)士精細(xì)化護(hù)理配合

2.2.5.1 簡易有效的手術(shù)煙霧排出裝置 有研究顯示[12]，長期暴露于手術(shù)煙霧會給醫(yī)務(wù)人員帶來健康危害。LPD手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中為保持視野清晰需間斷釋放腹腔氣體，本手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用手術(shù)煙霧排出裝置將煙霧排至吸引管道，簡單有效。制作過程：將一次性無菌輸血器墨菲滴管下約15 cm剪斷，保留管道、調(diào)節(jié)器，并與輸血器穿刺針連接，將末端與腔鏡穿刺器排氣閥門連接，穿刺針插入吸引器管，輸血器調(diào)節(jié)器由器械護(hù)士控制，排煙霧時(shí)打開調(diào)節(jié)器，可使手術(shù)視野清晰。

2.2.5.2 物品清點(diǎn)原則的落實(shí)及隔離技術(shù)的應(yīng)用 (1)LPD手術(shù)步驟復(fù)雜，術(shù)中使用紗條、支架管、各種型號縫針等小物品，腹腔鏡視野集中，鏡頭后區(qū)域難以觀察，洗手護(hù)士應(yīng)更加集中精力，有效落實(shí)清點(diǎn)原則，保證患者安全。(2)取出標(biāo)本時(shí)，切口放置切口保護(hù)器，標(biāo)本用取物袋取出，取出標(biāo)本過程中堅(jiān)持不接觸原則，減少手接觸及擠壓導(dǎo)致的癌細(xì)胞播散，使用的器械、敷料置入隔離盤內(nèi)不再使用，手術(shù)人員更換手套。(3)術(shù)畢撤氣腹時(shí)，吸引器放于套管口處，打開套管閥門使CO2逸出后拔除Trocar，避免煙囪效應(yīng)從而造成穿刺孔癌細(xì)胞種植。

3 小 結(jié)

隨著LPD技術(shù)的逐漸成熟、優(yōu)勢的確立[13]，近年病例數(shù)量不斷增加。因其手術(shù)難度大，步驟復(fù)雜，對手術(shù)室護(hù)士配合提出了更高的要求。專業(yè)護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前討論，充分了解手術(shù)難點(diǎn)，做好特殊物品的準(zhǔn)備，以提高配合質(zhì)量。開展腹腔鏡手術(shù)器械的組裝、傳遞及術(shù)后處理的規(guī)范化培訓(xùn)，在不斷總結(jié)與學(xué)習(xí)中提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。