腹腔鏡的“反手操作”及其訓練方法

常貴建，夏悅明，卓信斌，曾岳岳，林德新

(寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院普外二科，福建 寧德，352100)

21世紀以來，微創(chuàng)外科技術的進步是外科界最大的發(fā)展之一，甚至改變了傳統(tǒng)手術的理念與方式。腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、對患者生理干擾小、美容效果好、疼痛輕、康復快等優(yōu)點，逐步取代傳統(tǒng)手術，已廣泛應用于普外科、婦科、心胸外科。腹腔鏡術中當手術視角與手術操作平面為相反方向時，會出現(xiàn)操作發(fā)生“翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象”，表現(xiàn)為移動手術器械“右轉(zhuǎn)變?yōu)樽?、上轉(zhuǎn)變?yōu)橄隆钡默F(xiàn)象，給術者暴露及操作帶來巨大的困難與挑戰(zhàn)。外科醫(yī)生需要加強訓練，才能逐步適應“反手操作”,提高手術操作的準確性與流暢性,減少不必要的損傷。

1 “反手操作”的實例

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院池畔教授五孔法行腹腔鏡直腸癌切除術穿刺孔常用布局為：臍上穿刺10 mm Trocar，作為觀察孔(A孔)；主刀主操作孔位于右髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指(B孔)；主刀副操作孔位于腋前線與臍水平線交點，如果患者身高較高，可將副操作孔上移一些(C孔)；B孔與C孔之間的距離應大于10 cm，否則容易產(chǎn)生“筷子現(xiàn)象”[1]；第一助手主操作孔在左髂前上棘與臍連線中點(D孔)；第一助手副操作孔位于恥骨聯(lián)合上方2橫指處(E孔)[2]。通過E孔對于直腸前后間隙的暴露及腸管的裸化非常有幫助，這也是為什么將E孔設置在恥骨聯(lián)合上方的原因。但通過E孔在恥骨聯(lián)合上方操作對第一助手要求非常高，因為是“反手操作”，難度大，助手很難適應，需要較長時間的訓練才能得心應手。

上述只是“反手操作”的一個例子，只要當手術視角與手術操作平面相反，就會出現(xiàn)“反手操作”現(xiàn)象。腹腔鏡腹部外科手術中“反手操作”比較常見。

2 腹腔鏡模擬器的練習是提高腹腔鏡操作技術非常有效的途徑

相較傳統(tǒng)手術而言，腹腔鏡手術學習難度較大，學習曲線較長，不利于新手快速、安全進入良性開展階段,必須找到一個臨床前安全、快速且有效的培訓辦法，以保證腹腔鏡手術的順利開展。在這種形勢下，腹腔鏡模擬訓練應運而生。

腹腔鏡模擬訓練按照訓練形式可分為簡易箱體訓練、帶攝像設備的腹腔鏡模擬訓練箱、虛擬現(xiàn)實模擬器、增強現(xiàn)實模擬器、動物模擬訓練甚至尸體訓練，使用較多的還是帶攝像設備的腹腔鏡模擬訓練箱及虛擬現(xiàn)實模擬器[3]。

對于缺乏經(jīng)驗的年輕醫(yī)生或?qū)嵙曖t(yī)生，通過腹腔鏡模擬器，可訓練醫(yī)生在腹腔鏡手術中的空間感、方向感，加強手、眼及雙手協(xié)調(diào)配合能力，培養(yǎng)與增強術者對腹腔鏡外科的興趣[4-6]。此外，通過腹腔鏡模擬器訓練可使醫(yī)生熟悉各種腹腔鏡外科手術器械及手術器械的杠桿操作原理，初步掌握腹腔鏡基本操作技能，然后跟隨腹腔鏡醫(yī)師一起施行腹腔鏡手術，從手術器械的準備、機器導線的連接開始，由扶鏡者、助手逐步過渡至主刀。

3 “反手操作”產(chǎn)生的原理及對策

就像有機化學中“順反異構(gòu)體”一樣，在腹腔鏡手術中，當手術視角與手術操作平面方向相反時，手術操作便會翻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)“反手操作”。為便于手術的順利實施，有時腹腔鏡手術者故意將Trocar布局在容易產(chǎn)生“反手操作”的部位。如上所述，池畔教授在行腹腔鏡直腸癌根治術時，恥骨聯(lián)合上方2橫指的穿刺孔(E孔)在其頭側(cè)的操作為“反手操作”，尾側(cè)的操作為“順手操作”即正常操作。這就要求操作者充分認識“反手操作”的原理，平時勤加練習，逐步適應與掌握“反手操作”，使手術高效、順利地完成。

如果想避免“反手操作”，可采取以下措施：(1)腹腔鏡手術時操作孔盡量布局在觀察孔的同一側(cè)。如行腹腔鏡肝葉切除術時，操作孔(在肝臟體表定位的下方周圍)均在觀察孔(一般選擇在臍上或臍下)上方，手術視角與手術操作平面相同，便不會出現(xiàn)“反手操作”現(xiàn)象。(2)更換手術站位。出現(xiàn)“反手操作”時，暴露與操作難度加大，此時可將觀察孔與其他操作孔位置更換，或主刀、助手、扶鏡手站位更換，換個角度操作可為暴露、切開、縫合等步驟帶來極大的方便。(3)更換Trocar位置。由于患者胖瘦、高矮、器官病變部位不同及術者操作習慣不同，穿刺孔布局應因人而異。合理的穿刺器布局規(guī)劃，可為手術操作提供極大的便利，提高手術效率；不良的穿刺器布局不僅會影響手術的進行，有時可導致操作失誤而中轉(zhuǎn)開腹。當穿刺器位置不能滿足手術需要時，可用絲線縫合關閉原穿刺孔，重新選擇穿刺位置。

術前最好根據(jù)體檢及CT、MRI等相關檢查資料，提前標記戳孔位置，術中觀察孔置入腹腔鏡，直視下適當調(diào)整其他穿刺孔位置,以免穿刺位置不當嚴重影響操作而需要重新穿刺，給患者帶來不必要的損傷。

4 如何在腹腔鏡模擬器上練習反手操作

腹腔鏡模擬訓練箱是目前應用最為廣泛的腹腔鏡模擬訓練工具，由箱體、光源、攝像機、顯示器、腹腔手術器械與模具組成，可實現(xiàn)大多數(shù)腹腔鏡模擬訓練，包括基本技能訓練、復雜腹腔鏡技能訓練、部分離體臟器?？朴柧殹?/p>

在訓練好腹腔鏡“順手操作”(即正常操作)的基礎上，開始有意訓練“反手操作”。將腹腔鏡模擬器箱體旋轉(zhuǎn)180度，攝像機會隨箱體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)視角與操作相反的情形，呈現(xiàn)“反手操作”的畫面(圖1、圖2)。在這種與正常相反的畫面中練習定位、眼手協(xié)調(diào)、夾持傳遞、分離剪切，可幫助理解“反手操作”的原理，鍛煉空間操作能力，逐步熟悉與掌握“反手操作”，為手術的順利開展奠定堅實的基礎。

圖1 模擬訓練箱(正面) 圖2 模擬訓練箱旋轉(zhuǎn)180度(反面)

5 總 結(jié)

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用與普及，微創(chuàng)外科被譽為21世紀最具有前途的醫(yī)學發(fā)展領域，腹腔鏡技術將是外科醫(yī)生必須掌握的技能。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術相比具有明顯優(yōu)勢，術后住院時間短、并發(fā)癥少、痛苦小，并兼具美容效果。腹腔鏡手術已能代替部分開放手術，甚至成為治療的金標準，如腹腔鏡膽囊切除術及針對免疫性血小板減少性紫癜的腹腔鏡脾臟切除術[3]。

傳統(tǒng)醫(yī)學的外科技術磨煉方法是基于Halsted的學徒模式,即“看到、做到、教到”的師帶徒手把手模式。隨著外科的發(fā)展尤其腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術中僅術者一人能獲得完整的腹腔內(nèi)三維空間器械感覺并完成幾乎全部手術操作，助手很少有鍛煉機會，Halsted的教學模式在腹腔鏡手術教學中存在一定的局限性。為了腹腔鏡手術的順利開展，外科醫(yī)師必須經(jīng)過理論學習、技術訓練、臨床實踐、臨床決斷四個階段的系統(tǒng)訓練。采用腹腔鏡模擬訓練能加深理論學習效果，完成技術訓練，幫助學員快速進入臨床實踐，培養(yǎng)初步?jīng)Q斷的能力，且不違反醫(yī)學倫理，已被證明是腹腔鏡手術教學的有力工具[7-8]。腹腔鏡模擬訓練對于腹腔鏡新手而言作用明顯，能顯著縮短學習曲線，提高臨床實際操作能力，保證手術安全[9-12]。

為了增加手術的流暢程度，減少不必要的損傷，外科醫(yī)生需要加強訓練，才能逐步適應“反手操作”，提高手術操作的準確性。為再現(xiàn)“反手操作”的場景，我們創(chuàng)造性地將腹腔鏡模擬訓練器箱體進行180度翻轉(zhuǎn)，這樣就會出現(xiàn)視角平面與操作平面相反的情景，方便練習。由于“反手操作”具有相反的操作方向，難度較大，需要我們深刻領悟“反手操作”的技術要領，勤加練習，可較快掌握“反手操作”。

綜上所述，“反手操作”給術者操作及暴露帶來巨大的挑戰(zhàn)，可從改變穿刺孔布局，主刀、助手、扶鏡手位置互換，更換腹壁穿刺位置3方面避免出現(xiàn)“反手現(xiàn)象”。但最主要的還是充分認識“反手操作”的原理，平時勤加練習，逐步適應與掌握“反手操作”，使手術安全、有效地開展。對于腹腔鏡初學者，在腹腔鏡模擬器上練習腔鏡技巧尤其“反手操作”，可提高腹腔鏡的基本技能，縮短學習曲線，使手術更加精準流暢。