腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽管損傷的防治進(jìn)展

莊宏宇，孔憲炳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶，400016)

自20世紀(jì)80年代末首次成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后，LC的數(shù)量在穩(wěn)步增加，逐步替代開腹膽囊切除術(shù)成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。膽管損傷(bile duct injury，BDI)是嚴(yán)重且棘手的手術(shù)并發(fā)癥，這些復(fù)雜的損傷常由LC引起，如果未及時(shí)采取措施，可能導(dǎo)致膽汁性腹膜炎、膽道感染、膽管狹窄，甚至合并膽汁性肝硬化、肝臟萎縮等更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。

近年，人們的生活、飲食習(xí)慣不斷改變，膽囊疾病的發(fā)病率逐漸上升，隨著LC的普及，BDI的發(fā)生率有升高趨勢，其發(fā)生率可達(dá)0.3%～1.4%[1-2]。因此，探討LC相關(guān)BDI的高危因素并據(jù)其制定有效的防治策略，對減少BDI、改善預(yù)后具有十分重要的意義。

1 高危因素

1.1 術(shù)者因素 LC學(xué)習(xí)曲線的客觀存在[3]及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不足導(dǎo)致LC較困難，學(xué)習(xí)過程中容易發(fā)生BDI。McKinley等[4]報(bào)道，外科醫(yī)生第一次行LC時(shí)BDI發(fā)生率為1.7%，但在第50次行LC時(shí)BDI發(fā)生率降至0.17%。鐘華等[5]分析了15例LC相關(guān)BDI患者，其中11例主刀為中低年資醫(yī)生，4例為高年資醫(yī)生，得出了中低年資醫(yī)生發(fā)生LC相關(guān)BDI概率較高的結(jié)論。

1.2 解剖變異 先天解剖異常包括膽囊、膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管等的變異。其中膽管變異率為18%～39%，BDI患者膽管變異占3%～6%[6]。常見的為膽囊管變異(圖1)[7]，一種是膽囊管與肝總管之間匯合的角度異常、位置過高或過低，以及膽囊管異常匯入右肝管/左肝管等；另一種是膽囊管本身的結(jié)構(gòu)異常，如雙膽囊管畸形、膽囊管冗長或粗短等。由于膽囊管長短不一，且匯合方式有多種變異，容易引起人為判斷錯誤，增加LC相關(guān)BDI的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 膽囊管的變異(圖片來自文獻(xiàn)[7])

此外，膽囊變異包括膽囊缺如、重復(fù)及異位等，膽囊動脈變異(圖2)[7]包括膽囊動脈的起源、走行、數(shù)量等變異，肝管變異(圖3)[7]體現(xiàn)在肝管的起源、數(shù)量、長度、直徑及肝區(qū)引流路徑等變異，這些變異均會增加LC的難度，導(dǎo)致BDI的發(fā)生率升高[8]。

圖2 膽囊動脈的變異(圖片來自文獻(xiàn)[7])

圖3 肝管的變異(圖片來自文獻(xiàn)[7])

1.3 病理因素 主要包括兩方面：(1)膽囊炎癥，膽囊三角會出現(xiàn)軟組織充血、水腫、粘連等，三管(膽囊管、肝總管、膽總管)結(jié)構(gòu)不清，極易導(dǎo)致BDI。甚至膽囊頸結(jié)石嵌頓、壓迫肝總管，導(dǎo)致肝總管狹窄或Mirizzi綜合征；膽囊壁炎癥、壞疽，膽結(jié)石局部壓迫，使膽囊破潰至胃腸道，引起膽囊胃腸道內(nèi)瘺。T?rnqvist等[9]報(bào)道，急性膽囊炎患者行LC時(shí)BDI發(fā)生率是非急性膽囊炎患者的2倍。此外，Panni等[10]的研究顯示，在急性膽囊炎發(fā)作后幾個月內(nèi)，膽囊可能收縮至不足原始大小的三分之一，這種嚴(yán)重的收縮將鄰近器官如肝臟、結(jié)腸、胃牽拉到膽囊上，從而使膽囊的暴露非常困難。(2)并發(fā)門脈高壓癥或肝硬化[8]，門靜脈高壓造成代償性靜脈擴(kuò)張，同時(shí)肝臟萎縮，肝門移位、膽囊位置改變，容易損傷曲張靜脈導(dǎo)致出血，并且肝硬化患者多合并凝血功能障礙，導(dǎo)致難以控制的出血，增加了BDI的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 其他因素 患者≥40歲、嚴(yán)重的肥胖、膽道手術(shù)史及潛在的肝臟疾病等均為LC相關(guān)BDI的危險(xiǎn)因素[11]。

2 治療方式

2.1 術(shù)中處理 盡早識別BDI至關(guān)重要，如果術(shù)中明確BDI通常應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)修復(fù)，因?yàn)檫@可帶來最佳的修復(fù)結(jié)果,如減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少費(fèi)用、改善生存質(zhì)量[12]。如果BDI發(fā)生在肝總管及肝總管以上，為方便手術(shù)、減輕膽腸吻合口的張力，可打開肝門橫溝前緣的肝包膜。在膽管壁無缺損時(shí)，針對BDI較小的裂口，用可吸收線行膽管修補(bǔ)+T管引流；膽管壁缺損<5 mm且吻合無張力時(shí)，可予以膽管端端吻合+T管引流；膽管壁缺損≥15 mm時(shí)，可用帶血管蒂組織如肝圓韌帶、胃壁瓣等修補(bǔ)膽管。橫斷性BDI不能進(jìn)行膽管端端吻合時(shí)，膽管空腸Roux-en-Y吻合是可行的。

2.2 術(shù)后處理 如LC術(shù)中明確診斷BDI，可在允許的情況下及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，而對術(shù)后診斷BDI的手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)仍存在爭議[13]。既往多數(shù)研究認(rèn)為，延遲修復(fù)較早期修復(fù)更具優(yōu)勢，LC相關(guān)BDI修復(fù)手術(shù)應(yīng)在損傷后至少3個月進(jìn)行，主要是等待膽管壁及周圍組織炎癥水腫消退、膽管缺血范圍清晰明確，甚至近端膽管擴(kuò)張，以利行膽腸吻合術(shù)，從而達(dá)到減少膽管狹窄的目的[14-15]。然而近年研究認(rèn)為，BDI的局部炎癥才是決定最佳修復(fù)時(shí)間、影響手術(shù)療效與預(yù)后的關(guān)鍵因素，如無嚴(yán)重炎癥應(yīng)早期進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[16-17]，可降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，縮短治療時(shí)間,減少住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量[18]。一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，如果能有效控制炎性反應(yīng)，選擇早期修復(fù)或延期修復(fù)并不影響修復(fù)手術(shù)的成功率[19]。因此，正確合理的手術(shù)時(shí)機(jī)可遵循盡早、必要時(shí)延遲的原則[20]。

2.3 手術(shù)治療 文獻(xiàn)表明，BDI治療的基本原則為“保持膽汁引流通暢，行合理膽管重建”[21]，并且“膽道重建應(yīng)建立在無炎癥、無缺血、無瘢痕的健康膽管之上”[22]。目前手術(shù)方法主要有膽管修補(bǔ)術(shù)、膽管端端吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、替代組織修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)、肝移植等，其中前3種最為常用。

2.3.1 膽管修補(bǔ)術(shù) 用于膽總管裂口<2 cm及肝總管、術(shù)中電燒灼傷患者，需在膽管管腔內(nèi)放置T管，并行部分切除與修補(bǔ)[23]。如果膽管壁無組織缺失，受損膽管≤膽管直徑的1/3，膽管直徑>4 mm，并同時(shí)排除熱損傷因素，可用5-0可吸收縫線行原位修補(bǔ)[24]。

2.3.2 膽管端端吻合術(shù) 適于膽管下端通暢、膽管直徑>6 mm、損傷位于左右肝管匯合以下的患者。對于2 cm以內(nèi)的BDI，行無張力端端吻合[25]。成功施行膽管端端吻合所需的首要條件是吻合邊緣健康，長度至少1.5 cm，無缺血、炎癥或纖維化[26]。

2.3.3 膽管空腸Roux-en-Y吻合 損傷在左右肝管或匯合處、膽管缺損2 cm以上時(shí)，可選擇膽腸吻合術(shù)[21]。Liu等[27]分析了3例BDI患者，分別為放置支架、僅縫合、行部分尾狀葉肝切除術(shù)，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合，預(yù)后均良好。Guszek等[28]研究了8例BDI患者，除1例Luschka管經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影夾閉外，余者均行膽管空腸Roux-en-Y吻合；其中3例死亡、1例再發(fā)膽管炎反復(fù)住院，其余預(yù)后良好。

2.3.4 替代組織修補(bǔ)術(shù) 膽管修復(fù)材料按來源分為自體組織與異體組織。臨床上，自體組織材料已被用來進(jìn)行膽管修復(fù)并取得了良好效果。而異體組織材料屬于人造材料，目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段，尚需進(jìn)一步研究。對于不易行膽管空腸吻合術(shù)的脆弱組織或致密粘連，可使用帶蒂網(wǎng)膜修補(bǔ)作為暫時(shí)性修復(fù)，以控制膽汁滲漏，直至最終重建[29]。王宇宏[30]自體帶蒂胃瓣修復(fù)損傷性膽管的研究中，在無嚴(yán)重并發(fā)癥及二次手術(shù)的短期療效下，遠(yuǎn)期效果優(yōu)良率達(dá)94.1%。此外，Dokmak等[31]報(bào)道了2例通過圓韌帶重建成功治療BDI的病例，證實(shí)采用圓韌帶側(cè)向重建膽管是可能的，且安全、有效，并可避免膽腸吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5 肝切除術(shù) 用于高位BDI或合并肝組織萎縮的患者，以便于正常膽管與空腸吻合?？傮w而言，肝切除術(shù)的適應(yīng)證包括：合并同側(cè)血管損傷導(dǎo)致部分肝實(shí)質(zhì)缺血、失活；損傷膽管引流區(qū)域繼發(fā)肝實(shí)質(zhì)病變?nèi)绺挝s或肝膿腫；肝內(nèi)二級BDI或狹窄；未受累區(qū)域肝臟具有足夠代償功能等。Li等[32]的研究表明，近端BDI伴或不伴血管損傷的LC相關(guān)BDI的患者早晚需行肝切除術(shù)。Liu等[27]的研究表明，肝內(nèi)二級及以上膽管狹窄、血管損傷、肝囊腫發(fā)生肝萎縮時(shí)，需進(jìn)行肝切除術(shù)。

2.3.6 肝移植 在BDI的小部分患者中，手術(shù)或非手術(shù)治療失敗可能導(dǎo)致急性或慢性肝衰竭，需進(jìn)行肝移植。Silva等[33]報(bào)道了10例因BDI導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化的患者，最終采用肝移植實(shí)現(xiàn)了膽道重建，3例患者于術(shù)后第1天死亡，余7例中位住院時(shí)間13.4 d。總之，嚴(yán)重BDI引起急性或慢性肝損傷，繼發(fā)終末期肝病或高位BDI、無法修復(fù)的患者，肝移植是最后的治療選擇[34]。

2.4 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療因具有創(chuàng)傷小、療效佳及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，成為治療BDI的主要方式之一，避免了開腹手術(shù)的痛苦。其主要方法是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開及鼻膽管或支架置入，通過進(jìn)行括約肌切開術(shù)以降低膽管壓力，利用鼻膽管或支架的引流作用，減少膽汁漏入腹腔的可能，從而利于膽漏的愈合。周文策等[35]報(bào)道277例懷疑BDI的膽囊切除術(shù)后患者，逆行胰膽管造影明確64.2%存在膽漏，對于簡單的膽漏患者行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)加內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，有效率92.4%；其中12.7%的患者合并膽管狹窄，采用膽管球囊擴(kuò)張及膽管支架置入，每3～6個月復(fù)查，直至狹窄段消失，總有效率為62%，因此內(nèi)鏡治療膽漏型BDI安全、有效。

2.5 腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù) 多年來，BDI一直是通過開放手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。如今，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，可通過腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行膽道重建，效果良好。

LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)BDI，如果外科醫(yī)生在肝膽、腹腔鏡手術(shù)方面具有專業(yè)知識，那么腹腔鏡手術(shù)修復(fù)也是可能的。Kwak等[26]報(bào)道8例患者因膽管橫斷性損傷行腹腔鏡膽管端端吻合+T管置入，2例中轉(zhuǎn)開腹，1例發(fā)生吻合口漏，1例于術(shù)后第21天由于急性髓細(xì)胞性白血病進(jìn)展死亡，而不是手術(shù)并發(fā)癥；出院后及隨訪期間，7例患者均未發(fā)生并發(fā)癥。Dokmak等[36]報(bào)道了3例腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合治療BDI的病例，膽囊切除術(shù)后45～300 d進(jìn)行腹腔鏡修復(fù)，隨訪9～33個月，均預(yù)后良好。Barrett等[37]的報(bào)道也證實(shí)了腹腔鏡肝管空腸吻合術(shù)治療BDI是安全、可行的。

機(jī)器人手術(shù)治療復(fù)雜的BDI尚處于早期階段。目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道了機(jī)器人輔助的BDI修復(fù)手術(shù)，結(jié)果令人鼓舞，這有可能改變BDI的治療方式。Marino等[38]研究了12例接受機(jī)器人輔助的肝管空腸吻合術(shù)患者，均接受早期重建修復(fù)(2周內(nèi))，術(shù)后患者均健康存活，無再發(fā)相關(guān)疾??；其結(jié)果表明機(jī)器人輔助的BDI修復(fù)似乎是安全、可行的，并有更好的能量選擇、更好的操作、清晰的可視化功能。Cuendis-Velázquez等[39]回顧分析了30例接受機(jī)器人輔助膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的BDI患者，得出結(jié)論：機(jī)器人手術(shù)修復(fù)BDI是安全、可行的，具有可接受的短期結(jié)果及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。Machado等[40]報(bào)道了1例LC相關(guān)BDI后8年內(nèi)間歇性膽管炎發(fā)作伴左半肝進(jìn)行性萎縮的患者，成功施行機(jī)器人輔助下肝管空腸Roux-en-Y吻合的左肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6個月無癥狀。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在這些復(fù)雜手術(shù)方面具有技術(shù)優(yōu)勢，因?yàn)槠湓黾拥臋C(jī)器人平臺的自由度與穩(wěn)定性，可輕松地在較小空間內(nèi)調(diào)節(jié)運(yùn)動范圍，修復(fù)過程中易于縫合，并可提供20倍的放大三維視覺，從而提高了粘連區(qū)域的解剖精度，并在必要時(shí)允許以困難的角度進(jìn)行縫合[41-42]。

3 預(yù)防策略

3.1 強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)、保持良好心理 手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中操作直接影響手術(shù)的成功，初學(xué)者在學(xué)習(xí)過程中應(yīng)有?？漆t(yī)師協(xié)助指導(dǎo)完成手術(shù)。行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)保持良好的心態(tài)，保持謹(jǐn)慎、耐心的態(tài)度，不要盲目追求手術(shù)速度與成功率。

3.2 準(zhǔn)確的術(shù)前評估[8]，嚴(yán)格把握手術(shù)指征 超聲可準(zhǔn)確判斷膽囊病變的性質(zhì)，了解病變部位、大小與數(shù)量，可作為LC的術(shù)前常規(guī)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振胰膽管造影可進(jìn)一步判斷膽囊炎癥程度、周圍組織炎癥程度及膽管的情況，以便判斷LC難度。此外，磁共振胰膽管造影還可評估肝內(nèi)、肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，并確定膽管有無變異或狹窄。楊永生等[43]認(rèn)為，LC術(shù)前行磁共振胰膽管造影可了解膽系解剖結(jié)構(gòu)，評估膽管解剖變異，有效預(yù)防BDI，推薦作為術(shù)前常規(guī)檢查。此外，外科醫(yī)師應(yīng)綜合患者資料，評估是否適宜手術(shù)，預(yù)估手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的手術(shù)方式、解剖技術(shù)，降低BDI發(fā)生率。

3.3 精準(zhǔn)的解剖辨認(rèn)、確定Calot三角 肝Ⅳ段的下緣與Rouvière溝上緣可作為解剖標(biāo)志[44]，LC的每一步操作均應(yīng)在這兩個解剖標(biāo)志范圍內(nèi)進(jìn)行。Rouvière溝是肝右后葉格利森蒂進(jìn)入肝臟的表面標(biāo)志，正對膽囊管、膽囊頸移行部，據(jù)此確定膽囊管位置，進(jìn)一步游離Calot三角。Calot三角分離完成后，可清楚地看到只有膽囊管、膽囊動脈進(jìn)入膽囊，以防止BDI的發(fā)生[8]。

3.4 嚴(yán)格控制術(shù)中出血 術(shù)中出血較多容易導(dǎo)致BDI，因此控制出血較止血更為重要[8]。術(shù)中輕輕牽拉膽囊，避免撕裂膽囊動脈的細(xì)小分支或較短的膽囊動脈、相鄰的右肝動脈；并盡可能靠近膽囊壁結(jié)扎膽囊動脈，以便有較長的血管殘端控制出血。術(shù)中出血切忌盲目鉗夾及電凝止血，應(yīng)吸盡出血后用紗布蘸干出血處，明確出血點(diǎn)后再確切止血。

3.5 防止熱損傷 解剖分離膽囊三角時(shí)，術(shù)者盡量采用沖洗抽吸管或直角分離鉗鈍性分離膽囊管、膽囊動脈，并靠近膽囊頸處。Cai等[45]通過分析21 497例LC患者的資料，橫切膽囊管前常規(guī)通過鈍器解剖暴露Calot三角，20例(0.09%)發(fā)生BDI，得出了LC術(shù)中鈍性解剖暴露Calot三角可預(yù)防BDI的結(jié)論。其次，為防止BDI，分離過程中輕輕提起膽囊三角，以避免電凝鉤背面裸露部位對右肝管、肝總管或膽總管造成電灼傷[46]；如果條件允許，則應(yīng)用超聲刀解剖分離膽囊三角，以避免膽管熱損傷。

3.6 及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹 開腹指征的掌握至關(guān)重要，國外學(xué)者提出，如果手術(shù)時(shí)間達(dá)30～45 min仍不能準(zhǔn)確判斷解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹[28]。綜合多項(xiàng)研究報(bào)道[24,47-48]，術(shù)中存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)：膽囊三角處理困難或膽囊及其周圍解剖不清時(shí)；不能耐受長時(shí)間手術(shù)及術(shù)中出血量多的患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊胃腸道內(nèi)瘺、膽囊膽管內(nèi)瘺。有學(xué)者對LC術(shù)中不利因素制定了評分系統(tǒng)，該評分涉及膽囊周圍炎癥情況、膽囊三角解剖程度、肝外膽管解剖異常、手術(shù)視野滲血情況等；通過術(shù)中評分，決定手術(shù)方式，利于初學(xué)者選擇最佳的治療方案，防止BDI[49]。

綜上所述，LC的應(yīng)用越來越廣泛，BDI發(fā)生率有逐漸增加的趨勢，給患者帶來身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必須引起廣大臨床醫(yī)師的足夠重視。只有強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)、術(shù)前準(zhǔn)確評估、術(shù)中精準(zhǔn)解剖、嚴(yán)格控制術(shù)中出血，才能盡可能地避免BDI的發(fā)生。如果一旦發(fā)生BDI需及時(shí)診斷與治療，而對于BDI的修復(fù)治療及其預(yù)防措施的規(guī)范化也在積極探討中。