超聲內(nèi)鏡診斷膽總管微結(jié)石的價(jià)值分析

劉倩怡, 阮巍山

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)多發(fā)病，在普外科較為常見，近年來，其發(fā)病率日益提升。術(shù)前將膽總管結(jié)石大小、部位、數(shù)量明確下來能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床將手術(shù)方式正確選擇出來，從而促進(jìn)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的降低、住院時(shí)間的縮短[1]。影像學(xué)檢查、生化、臨床表現(xiàn)是其主要診斷依據(jù)，但是這些結(jié)果的敏感性、特異性均較低，特別是在直徑5 mm及以下的膽總管微結(jié)石的診斷中，常用影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確性較低[2]。在膽總管結(jié)石的診斷與治療中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是臨床采用的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別達(dá)到了5%～10%、0.02%～0.5%[3]。腹部彩色多普勒超聲指采用超聲波技術(shù)，應(yīng)用探頭將聲像圖獲取過來，能夠?qū)⒛懣偣堋⒏喂?、膽囊等多種器官清晰顯示出來，因此在膽總管下段疾病的檢查中優(yōu)勢獨(dú)特，但是其具有較強(qiáng)的主觀性，操作人員水平對(duì)其造成直接影響，同時(shí)，腸氣也會(huì)對(duì)其造成干擾，從而無法將膽管下段結(jié)石顯示出來，因此具有較低的診斷準(zhǔn)確率[4]。而超聲內(nèi)鏡將超聲成像技術(shù)與內(nèi)鏡直視有機(jī)結(jié)合了起來，能夠?qū)ξ改c氣體及腹部脂肪干擾進(jìn)行最大限度的避免，從而將較為清晰的膽管超聲成像獲取過來[5]。本研究分析了膽總管微結(jié)石診斷中超聲內(nèi)鏡的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2019年12月中山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科疑似膽總管結(jié)石患者80例，年齡23～78歲，平均(50.62±8.42)歲，女性34例(42.50%)，男性46例(57.50%)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有右上腹或劍突下壓痛、進(jìn)食油膩后上腹部反復(fù)疼痛、肝區(qū)叩痛等臨床癥狀；②影像學(xué)檢查有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；③有膽源性胰腺炎或膽管炎病史；④疑似膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有較差的依從性；②有壺腹部占位等其他引發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的癥狀；③無法正常交流。

1.3 方法

均接受腹部超聲、超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查：

1.3.1 腹部超聲檢查

讓患者取右側(cè)臥位或仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀(LogiqE，美國GE公司)，將探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，運(yùn)用縱旋轉(zhuǎn)掃描法向肝門膽總管移動(dòng)探頭，向胰頭追蹤移動(dòng)，對(duì)膽總管縱軸進(jìn)行探查，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)后對(duì)膽總管末段進(jìn)行探查，對(duì)膽總管擴(kuò)張情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，如果膽總管擴(kuò)張，則沿著其擴(kuò)張方向?qū)Y(jié)石存在情況進(jìn)行仔細(xì)查找，特別是給予腔內(nèi)高回聲團(tuán)以充分重視，后方出血聲影可以將重要依據(jù)提供給膽總管結(jié)石的診斷。

1.3.2 超聲內(nèi)鏡檢查

讓患者取左側(cè)臥位，采用富士能SU-7000超聲內(nèi)鏡主機(jī)，應(yīng)用(EG-530UT，F(xiàn)UJINON)，應(yīng)用芬太尼、丙泊酚為患者鎮(zhèn)靜，向十二指腸降段插入超聲內(nèi)鏡，對(duì)壺腹部乳頭進(jìn)行觀察，然后向乳頭平面少下方將內(nèi)鏡拉直，將脫氣水注入十二指腸中，掃描后逐漸退鏡，同時(shí)對(duì)鏡身進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以較慢的速度向十二指腸上角退鏡，對(duì)膽總管管徑及異常信號(hào)進(jìn)行全程探查，以將管腔中高回聲團(tuán)塊探及，后方伴聲影可以將重要依據(jù)提供給膽總管結(jié)石的診斷。

1.3.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查

(1)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。①插鏡:患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過食管、胃進(jìn)人十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。②插管:選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活組織檢查孔插人導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插人乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85%，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。③造影：在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注人造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。④拍片：胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。⑤治療:根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施(如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等)。

(2)手術(shù)病理檢查。①冰凍報(bào)告一般在收到標(biāo)本后半小時(shí)左右發(fā)出臨時(shí)冰凍報(bào)告。如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室,三天后發(fā)出正式冰凍報(bào)告。②石蠟切片報(bào)告在實(shí)際收到標(biāo)本后五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,如遇特 殊情況(需做酶標(biāo)特染脫鈣等)應(yīng)及時(shí)發(fā)出臨時(shí)報(bào)告。③細(xì)胞學(xué)檢查:穿刺涂片一般在穿刺后一小時(shí)發(fā)出報(bào)告。

將診斷金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)膽管梗阻或狹窄并將結(jié)石取出。檢出結(jié)石評(píng)定為陽性，未檢出結(jié)石評(píng)定為陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪1個(gè)月。①腹部超聲檢查與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比；②超聲內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比；③腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較；④腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)不同直徑結(jié)石的檢出情況比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲檢查與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比

80例患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查陽性62例，陰性18例；腹部超聲檢查陽性49例，陰性31例。與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比，腹部超聲檢查的敏感度為74.2%(46/62)，特異度為83.3%(15/18)，準(zhǔn)確度為76.3%(61/80)，陽性預(yù)測值為93.9%(46/49)，陰性預(yù)測值為48.4%(15/31)，見表1。

表1 腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 (%)

2.2 超聲內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比

80例患者中，超聲內(nèi)鏡檢查陽性60例，陰性20例。與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感度為95.2%(59/62)，特異度為94.4%(17/18)，準(zhǔn)確度為95.0%(76/80)，陽性預(yù)測值為98.3%(59/60)，陰性預(yù)測值為85.0%(17/20)，見表2。

表2 腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)不同直徑結(jié)石的檢出情況比較 [例(%)]

2.3 腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較

超聲內(nèi)鏡檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均顯著高于腹部超聲檢查(P<0.05)，但二者的陽性預(yù)測值之間的差異不顯著(P>0.05)。

2.4 腹部超聲檢查與超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)不同直徑結(jié)石的檢出情況比較

超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)直徑<0.5 cm、0.5～1.0 cm結(jié)石的檢出率5.0%(4/80)、40.0%(32/80)均顯著高于腹部超聲檢查0、27.5%(22/80)(P<0.05)，但二者對(duì)直徑>1.0 cm結(jié)石的檢出率33.8%(27/80)、30.0%(24/80)之間的差異不顯著(P>0.05)。

3 討論

結(jié)石感染程度、阻塞程度均對(duì)膽總管結(jié)石患者的臨床癥狀造成影響，臨床很有必要對(duì)其進(jìn)行早期診斷與治療[6]。膽總管微結(jié)石的主要誘發(fā)因素為膽道及胰腺病變，但是，相對(duì)來說，膽總管微結(jié)石具有過小的體積，臨床采用的一些傳統(tǒng)常規(guī)診斷方法具有較低的診斷準(zhǔn)確率，使患者的最佳治療時(shí)間喪失[7]。在膽總管結(jié)石的診治中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)是臨床通常采用的方法[8]。同時(shí)，在膽管病變的診斷中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)也是臨床采用的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。近年來，在飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科技作用下，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影逐漸成為一種綜合性技術(shù)，有機(jī)融合了診斷與治療，在現(xiàn)代膽胰病學(xué)臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)不再是一項(xiàng)單純?cè)\斷性技術(shù)[10]。腹部超聲可重復(fù)，具有簡便的操作、較高的安全性、較為低廉的價(jià)格，因此現(xiàn)階段，在膽道疾病的診斷中，腹部超聲是臨床通常采用的檢查方法，也是首選檢查方法，特別是極為適用于老年人。但是，由于膽總管結(jié)石具有特殊的解剖生理學(xué)特征，因此腹部超聲具有較低的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)，在檢查膽總管末段的過程中，其還會(huì)受到空腸臟器中氣體的干擾[11]。此外，如果具有較小的結(jié)石、較細(xì)且彎曲的膽總管或阻塞早期無膽總管擴(kuò)張或反擴(kuò)張等，那么就會(huì)造成膽汁缺乏理想的充盈，從而對(duì)超聲束投影造成不良影響，最終無法清晰顯示圖像中膽總管下段。如果檢查醫(yī)師缺乏充足的經(jīng)驗(yàn)，那么就會(huì)引發(fā)漏診[12]?，F(xiàn)階段，內(nèi)鏡超聲診斷法是臨床診斷膽總管微結(jié)石過程中通常采用的診斷方法，其有機(jī)結(jié)合了超聲成像技術(shù)和內(nèi)鏡直視，能夠近距離觀察，分辨率較高，在診斷膽管疾病的過程中優(yōu)勢獨(dú)特，能夠促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率的有效提升，將可靠的參照依據(jù)提供給臨床對(duì)膽總管微結(jié)石的治療[13]。同時(shí)，在診斷結(jié)石的過程中，膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小不會(huì)對(duì)其造成影響[14]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者為了對(duì)膽總管小結(jié)石診斷中超聲內(nèi)鏡檢查的臨床價(jià)值進(jìn)行探討[15-16]，對(duì)159例接受超聲內(nèi)鏡檢查的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，這些患者均依據(jù)臨床體征及病史疑似膽總管結(jié)石，但是影像學(xué)檢查并沒有將結(jié)石尋找出來。如果超聲內(nèi)鏡將膽總管結(jié)石尋找出來，則對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，如果失敗，則手術(shù)取石；如果超聲內(nèi)鏡沒有將膽總管結(jié)石尋找出來，則不對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，但隨訪其3個(gè)月及以上。結(jié)果表明，159例患者中，超聲內(nèi)鏡檢查將結(jié)石尋找出來96例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石成功89例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影失敗手術(shù)取石1例，排石1例，假陽性5例；超聲內(nèi)鏡檢查沒有將結(jié)石尋找出來63例，隨訪3個(gè)月無結(jié)石。所有患者均沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。在膽總管小結(jié)石的診斷中，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感性為100.0%。特異性為93.6%，準(zhǔn)確性為96.8%，陽性預(yù)測值為94.8%，陰性預(yù)測值為100.0%。以此認(rèn)為在膽總管小結(jié)石的診斷中，超聲內(nèi)鏡檢查具有較高的可靠性與安全性。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者為了對(duì)膽總管微結(jié)石診斷中內(nèi)鏡超聲的臨床效果進(jìn)行分析[17-18]，將某院6個(gè)月收治的23例膽總管微結(jié)石患者選取出來進(jìn)行研究，采用CT灌注成像、內(nèi)鏡超聲診斷患者，然后對(duì)診斷效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)檢查與治療后，所有患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，二者的診斷陽性率分別為52.2%、95.6%，后者顯著高于前者，以此認(rèn)為內(nèi)鏡超聲檢查比CT灌注成像檢查具有更高的診斷準(zhǔn)確率、更高的安全性。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[19-20]，在可疑膽總管結(jié)石的診斷中，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感性為97.1%，特異性為100.0%，準(zhǔn)確率為99.3%。本研究結(jié)果表明，80例患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查陽性62例，陰性18例；腹部超聲檢查陽性49例，陰性31例。與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比，腹部超聲檢查的敏感度為74.2%(46/62)，特異度為83.3%(15/18)，準(zhǔn)確度為76.3%(61/80)，陽性預(yù)測值為93.9%(46/49)，陰性預(yù)測值為48.4%(15/31)。超聲內(nèi)鏡檢查陽性60例，陰性20例。與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)比，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感度為95.2%(59/62)，特異度為94.4%(17/18)，準(zhǔn)確度為95.0%(76/80)，陽性預(yù)測值為98.3%(59/60)，陰性預(yù)測值為85.0%(17/20)，和上述研究結(jié)果一致，說明在膽總管結(jié)石的診斷中，和腹部超聲相比，超聲內(nèi)鏡具有較好的效能。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能為超聲內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡直視下對(duì)腔內(nèi)病變進(jìn)行觀察，并實(shí)時(shí)超聲掃描，能夠?qū)ξ改c氣體及腹壁脂肪干擾超聲的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免，將膽總管下段圖像清晰顯示出來，一方面將管壁層次的組織學(xué)特征獲取過來，另一方面將其毗鄰器官的超聲成像獲取過來，因此能夠有效提升診斷效能[21-22]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[23-24]，在直徑<0.5 cm、0.5～1.0 cm結(jié)石的診斷中，和腹部超聲相比，超聲內(nèi)鏡具有較高的檢出率。本研究結(jié)果表明，超聲內(nèi)鏡檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均顯著高于腹部超聲檢查(P<0.05)，但二者的陽性預(yù)測值之間的差異不顯著(P>0.05)。超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)直徑<0.5 cm、0.5～1.0 cm結(jié)石的檢出率5.0%(4/80)、40.0%(32/80)均顯著高于腹部超聲檢查0、27.5%(22/80)(P<0.05)，但二者對(duì)直徑>1.0 cm結(jié)石的檢出率28.8%(23/80)、30.0%(24/80)之間的差異不顯著(P>0.05)，和上述研究結(jié)果一致，說明在直徑<1.0 cm結(jié)石的診斷中，超聲內(nèi)鏡比腹部超聲優(yōu)勢顯著，可以作為常規(guī)檢查方法。但是，應(yīng)該注意，置鏡有微創(chuàng)性，如果患者具有較差的配合度，檢查過程中躁動(dòng)，那么就可能在一定程度上創(chuàng)傷。同時(shí)，和腹部超聲相比，超聲內(nèi)鏡還具有較為復(fù)雜的操作，因此在選擇前應(yīng)該將患者的配合充分獲取過來，并對(duì)置鏡方法進(jìn)行熟練掌握[25]。

綜上所述，膽總管微結(jié)石診斷中超聲內(nèi)鏡的價(jià)值較腹部超聲高，值得在臨床推廣應(yīng)用。