胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究

孫煥煥，伍芳麗，師文，王云，趙倩，和水祥

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)是一組起源于胰腺肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤，占胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的49.8%[1]，在所有原發(fā)胰腺腫瘤中較為少見，常呈散發(fā)性，約占3%[2]。由于其細(xì)胞類型和分化程度各異，pNENs 患者臨床癥狀常不典型且表現(xiàn)多種多樣，體征不明顯，容易被忽視及延誤，往往發(fā)現(xiàn)是已出現(xiàn)局部擴(kuò)散和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)，然而當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移則提示嚴(yán)重的預(yù)后不佳。因此，早期發(fā)現(xiàn)病變并明確其性質(zhì)對(duì)治療和預(yù)后都具有重要的臨床意義。本研究收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的pNENs患者，回顧性分析其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理特征及治療方式等，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)于pNENs的診治意識(shí)，并對(duì)pNENs出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估和探索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013年11月至2019年11月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并診斷為pNENs的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～80歲；②手術(shù)和/或超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本病理明確診斷為pNENs；③至少有一項(xiàng)影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷pNENs但未行手術(shù)或穿刺，無明確病理診斷結(jié)果。此項(xiàng)研究為回顧性分析研究，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免除患者知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均收集性別、年齡等流行病學(xué)史，臨床癥狀，血清腫瘤標(biāo)志物[CA199 (Carbohydrate antigen199)、CA125(Carbohydrate antigen125)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)]，影像學(xué)資料[B超、CT、MRI及超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography，EUS)]，病理學(xué)特征(HE染色和免疫組織化學(xué))及治療方式。pNENs的診斷采用2019年新版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)核分裂象數(shù)和(或)Ki-67指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)：核分裂象數(shù)<2個(gè)/2 mm2、Ki-6指數(shù)<3%為G1級(jí)；核分裂象數(shù)2～20個(gè)/2 mm2、Ki-67指數(shù)3%～20%為G2級(jí)；核分裂象數(shù)>20個(gè)/2 mm2、Ki-67指數(shù)>20%為G3級(jí)。根據(jù)影像學(xué)及病理結(jié)果確定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)及/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按照是否存在轉(zhuǎn)移分組，分析上述收集的臨床數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，獲得對(duì)pNENs出現(xiàn)轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)及其臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 pNENs一般資料

納入2013年11月至2019年11月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)或/和超聲內(nèi)鏡穿刺病理確診的pNENs患者64例，其中男性28例(43.75%)，女性36例(56.25%)，年齡17～78歲，平均年齡(53.2±14.8)歲。病變發(fā)生部位，胰腺頭部27例(42.19%)，胰腺頸部5例(7.81%)，胰腺體部14例(21.88%)，胰腺尾部16例(25%)，胰腺彌漫性病變2例(3.12%)。經(jīng)典血清腫瘤標(biāo)志物中，NSE陽性率為56.76%(21/37)，CA199陽性率為4.35%(2/46)，CA125陽性率4.76%(2/42)，CEA陽性率為8.89%(4/45)。

2.2 pNENs臨床表現(xiàn)

功能性pNENs(functional-pNENs，F(xiàn)-pNENs)43例(67.19%)，無功能性pNENs(non-functional-pNENs，NF-pNENs)21例(32.81%)。F-pNENs包括胰島素瘤37例(86.05%)，主要表現(xiàn)為反復(fù)的低血糖、出汗、心悸、乏力、暈厥等；胃泌素瘤6例(13.95%)，主要表現(xiàn)為腹痛、反酸、燒心、黑便，難治性腹瀉等，內(nèi)鏡表現(xiàn)為反復(fù)難愈的消化性潰瘍、反流性食管炎等。NF-pNENs中15例(71.43%)表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹、消化不良等，6例(28.57%)為健康查體發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀。

2.3 pNENs影像學(xué)表現(xiàn)

35例患者行彩色多普勒檢查，其中18例術(shù)前診斷為pNENs，陽性率為51.43%，16例主要表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，2例表現(xiàn)為表現(xiàn)為不均勻混合聲結(jié)節(jié)。

50例患者行CT增強(qiáng)掃描，其中46例術(shù)前診斷為pNENs，陽性率為92.00%，大多表現(xiàn)為類圓形病灶，動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度減弱但仍高于正常胰腺組織。30例腫瘤邊界清楚，16例腫瘤邊界不清，與正常胰腺或鄰近結(jié)構(gòu)分界不清或表現(xiàn)為胰周脂肪層密度增高。13例腫瘤內(nèi)部可見鈣化，多為斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀、新月形鈣化。

29例患者行MRI增強(qiáng)掃描，其中24例術(shù)前診斷為pNENs，陽性率為82.76%。 T1WI中6例低信號(hào)，15例稍低信號(hào)，3例等信號(hào)；在 T2WI 中7 例高信號(hào)，13例稍高信號(hào)，4例信號(hào)不均勻，表現(xiàn)為高或等混雜信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中16例病灶整個(gè)動(dòng)態(tài)掃描周圍表現(xiàn)為均勻輕中度強(qiáng)化，5例病灶動(dòng)脈期中度或明顯均勻強(qiáng)化，門靜脈和延遲期強(qiáng)化程度有所下降但仍高于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)，3例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化，周圍呈持續(xù)性環(huán)狀強(qiáng)化。

11例患者行EUS檢查，其中8例(72.73%)術(shù)前診斷為pNENs，均表現(xiàn)為低回聲影，見圖1。4例患者行超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)，其中3例(75%)患者病理結(jié)果為陽性。

圖1 pNENs影像學(xué)與病理圖片 A：CT示胰頭部可見一類圓形病灶，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(紅箭頭)；B：CT示胰頭部病灶延遲期強(qiáng)化程度減弱但仍高于正常胰腺組織(紅箭頭)；C：超聲胃鏡下胰頭部可見一低回聲類圓形病灶，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，截面大小約1.0 cm×0.8 cm(黃箭頭)；D：HE染色示腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，核分裂像<2/10 HPF，提示G1(HE ×10)

2.4 pNENs治療方案

64例患者中，33例患者接受腹腔鏡下胰腺腫物切除術(shù)或部分胰腺切除術(shù)，1例接受腹腔鏡下胰腺腫物切除術(shù)并經(jīng)皮肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)，21例患者接受開腹胰腺腫物切除術(shù)，2例接受開腹胰腺腫物并肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，1例接受開腹胰腺腫物并右腎切除術(shù)，6例因發(fā)現(xiàn)是已屬于晚期，經(jīng)穿刺確診，未進(jìn)行手術(shù)治療，采取靶向治療及化療。

2.5 pNENs病理特征

所有患者均經(jīng)病理診斷為pNENs，光鏡下組織內(nèi)可見圓形、卵圓形或柱狀腫瘤細(xì)胞呈條索樣、小梁狀、腺腔樣排列，胞質(zhì)中等或豐富，部分呈細(xì)顆粒狀改變。按照病理分級(jí)，G1級(jí)27例(42.19%)、G2級(jí)29例(45.31%)、G3 級(jí)8例(12.50%)。嗜鉻粒素A(chromogranin A，CgA)、突觸素(synaptophysin，Syn)、CD56、NSE和Insulin免疫組化陽性率分別為100%(47/47)、93.62%(44/47)、85.71%(30/35)、95.74%(45/47)及77.08%(37/48)。

2.6 pNENs轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組臨床特征比較

根據(jù)影像學(xué)及病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或/和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者共13例，主要轉(zhuǎn)移至肝臟、肺臟、腎臟及骨；無轉(zhuǎn)移病灶的患者51例。根據(jù)有無出現(xiàn)淋巴結(jié)或/和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行分組，兩組在性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病理分級(jí)(G1、G2、G3)、免疫組織化學(xué)指標(biāo)Insulin等變量進(jìn)行分析，僅發(fā)現(xiàn)Insulin和病理分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。根據(jù)結(jié)果提示，病變中免疫組化Insulin染色陽性，可能提示轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較?。徊±矸旨?jí)越高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大。

表1 pNENs遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.7 Ki67評(píng)估pNENs遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移意義分析

Ki67不符合正態(tài)分布，使用秩和檢驗(yàn)分析提示Ki67差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，可認(rèn)為發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者Ki67數(shù)值比無轉(zhuǎn)移組患者高。進(jìn)一步分析Ki67對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能，ROC曲線下面積為0.692(P=0.044)，說明Ki67對(duì)pNENs發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷有意義(圖1)。曲線坐標(biāo)約登指數(shù)最大值為0.331，即最佳臨界值為2.5%，其敏感度0.846，特異性0.485。

圖2 Ki67診斷pNENs發(fā)生轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neo-plasms，GEP-NENs)大多數(shù)出現(xiàn)在消化道與胰腺等，占所有NENs的65%～75%[4]，罕見的可在胸腺和肺被發(fā)現(xiàn)。pNENs作為一種少見的腫瘤，該病年發(fā)病率逐年上升，2017年Fan[5]基于國內(nèi)的多中心數(shù)據(jù)回顧性分析GEP-NEN最常見的主要部位是胰腺(31.5%)和直腸(29.6%)，其中pNENs發(fā)病年齡主要集中在50～60歲，這跟本文統(tǒng)計(jì)pNENs發(fā)病平均年齡相似。

根據(jù)腫瘤能否分泌特異性激素，pNENs可分為F-pNENs和NF-pNENs兩類[6]。NF-pNENs常無明顯臨床癥狀，起病隱匿，往往由體檢偶然發(fā)現(xiàn)，容易被漏診及延誤治療。F-pNENs由于其分泌激素早期即可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，但由于其臨床異質(zhì)性較大，經(jīng)常被誤診。F-pNENs主要有胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，其中胰島素瘤比較高發(fā)，本文統(tǒng)計(jì)的胰島素瘤占F-pNENs 86.05%。胰島素瘤因分泌胰島素常表現(xiàn)出低血糖血癥，低血糖產(chǎn)生的非特異性精神癥狀如視物模糊、抽搐、發(fā)作性意識(shí)喪失等易與腦血管病、癲癇等疾病相混淆[7]，因此雖早期出現(xiàn)臨床癥狀，但經(jīng)常被誤診多年，研究報(bào)道，胰島素瘤誤診率為26.67%～44.3%[8-9]。胃泌素瘤臨床癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、反酸、燒心等，但這類患者常長期使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibi-tors，PPI)，臨床癥狀越來越不典型，也極容易被延誤。

影像學(xué)檢查是診斷 pNENs 的重要手段，其中以CT檢查較為常見，在本研究中，CT對(duì)pNENs檢出率為92%，MRI檢出率為82.76%，腹部B超最低，檢出率僅有51.43%。有文獻(xiàn)報(bào)道，CT對(duì)pNENs篩查特異性為83%～100%[10]，CT可明確顯示出原發(fā)病灶形態(tài)及大小，同時(shí)又能提示轉(zhuǎn)移病灶的部位及范圍，但對(duì)于較小的轉(zhuǎn)移灶CT仍具有局限性。而MRI對(duì)于病灶較小的pNENs(<1 cm)和肝轉(zhuǎn)移灶有更好的敏感性和特異性[11]。因此，聯(lián)合CT及MRI更利于病變的篩查。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是EUS技術(shù)及相關(guān)器械的不斷發(fā)展，其在胰腺占位性病灶的診斷及鑒別中越來越顯示出優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)于456例患者的研究表明EUS對(duì)pNENs的檢出率為94 59%[12]，本研究結(jié)果顯示EUS對(duì)于pNENs術(shù)前的檢出率為72.73%，這可能由于我們研究中EUS數(shù)據(jù)較少，且內(nèi)鏡操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。EUS-FNA可以在術(shù)前明確胰腺占位良惡性質(zhì)，特別是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的病灶，可以幫助臨床醫(yī)生為患者制定合適的治療方案，但EUS-FNA陽性率不高仍是目前困擾臨床醫(yī)生的難題，有時(shí)候需要多次穿刺才能取到陽性結(jié)果，這與病灶較小、穿刺物質(zhì)量不佳、內(nèi)鏡操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。

pNENs免疫組化檢查必須包括CgA和Syn，其他可選的包括NSE、CD56、NSE及特定激素等[6]。CgA是一種由439個(gè)氨基酸組成的分子量為48kD的分泌蛋白，廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的嗜鉻性顆粒內(nèi)[6]，但免疫染色隨腫瘤細(xì)胞分泌顆粒的密度變化而變化。文獻(xiàn)報(bào)道，CgA作為診斷指標(biāo)的敏感度為 66%，特異度為 95%，總準(zhǔn)確率為 71%[13]，本研究中CgA陽性率為100%。Syn是一種完整的膜鈣蛋白結(jié)合糖蛋白，存在于細(xì)胞質(zhì)中，絕大多數(shù)的NEN細(xì)胞可彌漫性表達(dá)[14]，本研究中Syn陽性率高達(dá)93.62%。NSE是屬烯醇化酶的同功酶，存在于神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中,但也可表達(dá)在非神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)甚至正常人體組織中[15]，本研究中NSE的陽性率為95.74%。CD56是一種糖蛋白，存在于自然殺傷細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌腺體等，因此兩者均靈敏性較高但特異性較差，通常作為診斷pNENs輔助免疫組化指標(biāo)[16]。Insulin作為胰島素瘤的特定免疫組化指標(biāo)，對(duì)于考慮F-pNENs且有臨床癥狀的患者通常建議行Insulin染色進(jìn)行鑒別。

目前，主流觀念認(rèn)為對(duì)于F-pNEN以及直徑超過2 cm的NF-pNENs，根除性切除仍是首選的治療方案[17]，以期改善激素分泌引起的臨床綜合征或減少腫瘤負(fù)荷。然而至于偶然發(fā)現(xiàn)的直徑≤2 cm的NF-pNENs，是否均需手術(shù)切除目前仍存在爭(zhēng)議[6]，臨床需全面評(píng)估利弊。然而，2019年一篇針對(duì)1型gNENs薈萃分析研究提示，G1級(jí)患者中6.7%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，G2級(jí)患者中10%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm的病變具有較高轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于pNENs是否存在同樣的生物學(xué)特征，目前相關(guān)研究較少，而對(duì)于NF-pNENs(G1/G2)，如果僅存在肝轉(zhuǎn)移，無腹腔外轉(zhuǎn)移及彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移，減瘤術(shù)可能有助于延長患者的生存期[19]。無法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs，本研究多選擇放化療、生物治療、靶向治療等綜合性治療。

由于鮮有5年生存分析的相關(guān)研究，目前尚無能明確預(yù)測(cè)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，影像學(xué)陰性者，51.4%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]，而68Ga-PET檢查對(duì)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測(cè)值僅為51%[21]，且目前只有少數(shù)國內(nèi)大型醫(yī)院可開展該檢查。本研究發(fā)現(xiàn)Insulin陽性和Ki67對(duì)評(píng)估轉(zhuǎn)移均具有一定幫助。盡管目前尚無免疫組化Insulin指標(biāo)對(duì)判斷轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，NF-pNENs較F-pNENs具有更強(qiáng)的侵襲性行為，預(yù)后較差[22]，但仍需要大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。一篇薈萃分析通過回顧10年的相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)分析所有通過超聲內(nèi)鏡穿刺或手術(shù)獲得標(biāo)本的Ki67與轉(zhuǎn)移的關(guān)系，其中22篇文獻(xiàn)支持Ki67是pNENs的可靠預(yù)后標(biāo)志物，僅有3項(xiàng)研究認(rèn)為兩者無關(guān)[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比值和Ki67是惡性pNENs治療性切除后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子[24]。然而也有研究提出，Ki67同時(shí)也會(huì)受到周邊組織的影響，對(duì)于評(píng)估G分級(jí)具有誤判的可能[25]。本研究對(duì)于Ki67的分析發(fā)現(xiàn)，其臨界值處于2.5%，而根據(jù)目前的指南推薦Ki67<3%為G1分級(jí)，也就是說即使是G1級(jí)患者也有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前的分級(jí)系統(tǒng)難以對(duì)是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出判斷，從而可能造成一部分發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的G1分級(jí)pNENs漏診。

綜上所述，pNENs臨床癥狀多種多樣，影像學(xué)是目前主要的診斷手段，免疫組化CgA、Syn是重要的確診指標(biāo)，根治性切除是局限期pNENs是首選治療方法，Insulin陽性和Ki67對(duì)評(píng)估轉(zhuǎn)移均具有一定幫助。然而由于可能缺少一部分無法切除的腫瘤作為評(píng)估的對(duì)象，是本研究的不足之處。因此，往后有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量明確pNENs轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，急需建立更有效的評(píng)估體系，用于指導(dǎo)臨床pNENs轉(zhuǎn)移病灶的判定以及改善預(yù)后。