內(nèi)鏡下注射吲哚菁綠及鈦夾夾閉雙重定位進(jìn)展期胃癌1例

李相林,王帆,聶家艷,楊鵬程,朱躍,李為,張小丹,黃星

近年來(lái)，隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的發(fā)展，如何在手觸覺(jué)缺失的情況下，對(duì)腫瘤、切緣、前哨淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，確保胃腸腫瘤的根治性，縮小手術(shù)范圍，盡可能多的保留消化道的完整性及功能，一直困擾著腹腔鏡醫(yī)師，也成為了臨床新的研究和探索方向[1]。在胃腸道腫瘤定位方式中，早期運(yùn)用較多的是術(shù)中內(nèi)鏡透照方式，其直觀、準(zhǔn)確，能對(duì)大部分胃腸腫瘤進(jìn)行定位[2]，但術(shù)中內(nèi)鏡需消化內(nèi)鏡專用設(shè)備、專業(yè)消化內(nèi)鏡醫(yī)生及護(hù)士配合完成，耗時(shí)繁瑣，且充氣后的胃腸道可影響腹腔鏡手術(shù)操作，造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。針對(duì)以上的不足，近幾年以內(nèi)鏡下染色標(biāo)記技術(shù)(endoscopic tattooing，endoscopic marking，ET)為代表的定位技術(shù)在外科領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛，逐漸成為被廣泛認(rèn)可的、更簡(jiǎn)單的定位技術(shù)[3]。我科采用內(nèi)鏡下吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)注射及鈦夾夾閉對(duì)1例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行術(shù)前腫瘤定位，取得了良好的效果，幫助手術(shù)醫(yī)生快速定位病灶及前哨淋巴結(jié)，繼而完整的切除病灶，清掃淋巴結(jié)，提高了手術(shù)效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男，64歲，2020年9月1日因“間斷黑便十余日”收入我院。2020年8月8日外院胃鏡示：胃體潰瘍性質(zhì)待查，活檢提示低分化腺癌。入院后完善相關(guān)檢查，腹部增強(qiáng)CT示：胃體大彎處胃壁增厚、凹陷，結(jié)合病史考慮胃惡性腫瘤，心肺部各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常，擬全麻下行胃癌根治術(shù)。術(shù)前于消化內(nèi)鏡中心行ICG注射及鈦夾夾閉進(jìn)行腫瘤定位，具體過(guò)程：靜脈全麻下胃鏡檢查，見(jiàn)胃體大彎側(cè)一不規(guī)則潰瘍，周圍黏膜堤樣隆起，中央凹陷(圖1A)；胃鏡掃查結(jié)束后對(duì)腫瘤周圍進(jìn)行黏膜下注射ICG，于腫瘤四個(gè)象限依次給予四個(gè)點(diǎn)位注射(圖1B、C)，每個(gè)點(diǎn)位采用“三明治”法，即生理鹽水-吲哚菁綠配制液-生理鹽水，考慮注射時(shí)注射針可能穿透胃壁將藥物注射到腹腔，造成定位失敗，遂注射完畢后給予四個(gè)象限鈦夾夾閉(圖1D)。次日患者在全麻插管下行腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔鏡下胃切除術(shù)+腹腔鏡檢查+熒光導(dǎo)航。術(shù)中在近紅外線腹腔鏡綠色熒光模式下，腫瘤位于綠染中央部，顯影明顯(圖2A)，用電凝鉤標(biāo)記綠染邊緣，并沿綠染邊緣進(jìn)行胃切除；在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，不斷切換近紅外線腹腔鏡系統(tǒng)自然光模式與熒光模式，將熒光顯色的淋巴結(jié)(圖2B)、明顯腫大而不顯色的淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃，術(shù)中出血約50 mL，術(shù)后標(biāo)本大小約3 cm×2 cm×1.5 cm，送檢標(biāo)本及胃、胃周淋巴結(jié)。術(shù)后予止血、補(bǔ)液、腹腔引流、抗感染等支持治療，未見(jiàn)出血、感染、梗阻等并發(fā)癥，恢復(fù)良好，術(shù)后2周出院。病理結(jié)果：低分化腺癌(圖3)，切緣未見(jiàn)腫瘤累及，部分淋巴結(jié)(7/38枚)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，病理分期pT4aN3aMx。

圖1 內(nèi)鏡下定位 A：腫瘤周圍黏膜堤樣隆起，中央凹陷，位于胃體大彎側(cè)；B、C：依次給予腫瘤四個(gè)象限注射ICG，抬舉良好；D：于腫瘤四個(gè)象限依次給予鈦夾夾閉

圖2 腹腔鏡下圖像 A：腫瘤位于綠染中央部，顯影明顯；B：熒光顯色的淋巴結(jié) 圖3 病理檢查結(jié)果 低分化腺癌，侵及固有肌層(HE，×100)

2 討論

腹腔鏡手術(shù)用于胃腸道腫瘤的可行性和安全性,已被多項(xiàng)多中心大樣本研究證實(shí)[4-5],但因缺乏開(kāi)腹手術(shù)一樣手的直接觸覺(jué),早期腫瘤或較小的病變,特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，術(shù)中準(zhǔn)確定位較困難[6]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下病灶定位失敗后，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的概率高達(dá)30%[7]，由此可見(jiàn)，無(wú)法定位或定位失敗的后果可能是擴(kuò)大手術(shù)、錯(cuò)失病灶，甚至放棄手術(shù)。在術(shù)前或術(shù)中采取的準(zhǔn)確定位能避免腹腔鏡下操作失誤而造成的額外創(chuàng)傷。

目前，胃腸道腫瘤的定位方式主要有術(shù)前、術(shù)中物理定位技術(shù)及藥物染色定位技術(shù)。隨著技術(shù)創(chuàng)新和藥物的研發(fā)，一些新的物理定位技術(shù)及染色技術(shù)被應(yīng)用和報(bào)道。物理定位技術(shù)中，錢振淵等[8]報(bào)道了術(shù)前采用胃鏡下病灶鈦夾定位聯(lián)合CT三維重建的方法,設(shè)計(jì)手術(shù)切緣，術(shù)中根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)切緣實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)切除，準(zhǔn)確地對(duì)胃中部癌進(jìn)行腹腔鏡下定位和切緣控制；樊茜等[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證基于磁示蹤技術(shù)的胃腫瘤標(biāo)記定位技術(shù)，方法是在胃鏡下留置示蹤磁體,24 h后在腹腔鏡手術(shù)下置入尋蹤磁體,尋蹤磁體與示蹤磁體自動(dòng)相吸,形成“示蹤磁體-胃壁-尋蹤磁體”的“三明治”樣結(jié)構(gòu),完成腹腔鏡下對(duì)胃腫瘤的定位和識(shí)別，效果也令人滿意。除此之外，還有術(shù)前主動(dòng)穿孔、鈦夾標(biāo)記、腹腔鏡術(shù)中超聲、術(shù)中便攜式X線攝影術(shù)、術(shù)中熒光透視法[10-13]等，但目前運(yùn)用較多的為術(shù)前內(nèi)鏡下染色標(biāo)記技術(shù)，即內(nèi)鏡下通過(guò)注射染色劑來(lái)標(biāo)記病灶部位，進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)的外科手術(shù)或復(fù)檢等診治處理的方法。傳統(tǒng)染色劑有亞甲藍(lán)、ICG、印度墨水和活性炭、納米碳[14]等，另外，還有關(guān)于注射自體血的報(bào)道[15]，也取得了有益效果，但缺乏相關(guān)多中心研究數(shù)據(jù)。

ICG是一種相對(duì)安全的熒光染料，無(wú)毒副作用，無(wú)輻射，但具有一定的過(guò)敏反應(yīng)，禁用于碘過(guò)敏的患者，其彌散性和染色滯留時(shí)間介于亞甲藍(lán)和印度墨水之間，至少可以滯留染色1周左右。受光激發(fā)后的ICG可以發(fā)射近紅外光(波長(zhǎng)840 nm)，增強(qiáng)熒光的組織穿透深度在0.5～1.0 cm之間，能較好地識(shí)別脂肪組織中的淋巴結(jié)，具備良好的組織穿透性[16-17]，其顯影技術(shù)是近些年來(lái)被廣泛運(yùn)用一種新的染色技術(shù)，特別是隨著ICG標(biāo)記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標(biāo)記技術(shù)在腹腔鏡外科中開(kāi)始得到逐漸推廣，主要應(yīng)用于腫瘤定位[18]、前哨淋巴結(jié)示蹤導(dǎo)航[19-20]、組織血供評(píng)估[21]、淋巴結(jié)示蹤[22]等可視手術(shù)操作，從而協(xié)助完成精準(zhǔn)的腹腔鏡根治術(shù)，降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，并保證足夠的淋巴結(jié)清掃范圍。其主要使用方法是術(shù)前、術(shù)中靜脈注射、內(nèi)鏡下瘤周注射、漿膜層注射，本病例采用的是術(shù)前內(nèi)鏡下瘤周黏膜下注射。

ICG在內(nèi)鏡下注射時(shí)，有一定方法和技巧。① ICG的配置：用無(wú)菌注射用水配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后至注射完成不超過(guò)30 min。②注射時(shí)間：術(shù)前12～24 h內(nèi)注射。③ 注射濃度：一般選用0.625～2.5 mg/mL[3]，此病例使用濃度為1.25 mg/mL，稀釋方法為一支25 mg ICG稀釋到無(wú)菌用水10 mL中，再按1∶1濃度配置。④術(shù)前胃清潔質(zhì)量要求：常規(guī)禁食8 h，操作15～30 min內(nèi)給予去泡劑及去黏液劑，確保胃內(nèi)視野清楚。⑤麻醉方式：采用靜脈全麻方式進(jìn)行最佳，一方面可增加患者的舒適性，其次可以提高注射的效果，患者清醒狀態(tài)下劇烈嘔吐可造成注射的失敗。⑥注射方法：內(nèi)鏡下找到腫瘤位置，于腫瘤邊緣的口側(cè)、肛側(cè)及上下兩側(cè)四個(gè)象限進(jìn)行黏膜下注射，注射前需對(duì)注射針進(jìn)行排氣，將注射針對(duì)準(zhǔn)腫瘤邊緣采用“三明治”注射法，即每個(gè)注射部位先黏膜下注入0.5 mL的生理鹽水，見(jiàn)抬舉良好后，隨即注入0.5 mL配置好的ICG溶液，最后注入2.5 mL(注射針鞘容量約為2 mL)生理鹽水；因注射點(diǎn)離腫瘤邊緣的精確距離目前還無(wú)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，我們建議注射點(diǎn)與腫瘤應(yīng)有一定距離(1～2 cm)，即注射在腫瘤邊緣正常組織上，避免因腫瘤邊緣組織較硬或較脆，造成黏膜下抬舉失敗。⑦醫(yī)生操作注射針時(shí)，力度和角度應(yīng)適宜，避免用力過(guò)大和角度較垂直而突破胃壁，或力度較小針尖未能進(jìn)入黏膜下層，完成扎針后讓助手緩慢注入生理鹽水進(jìn)行確定，如抬舉失敗應(yīng)調(diào)整針尖位置后再進(jìn)行注射，直至抬舉良好后才能進(jìn)行ICG溶液的注射。⑧在注射過(guò)程中，操作醫(yī)生與助手應(yīng)配合默契，避免注射針損壞內(nèi)鏡。注射過(guò)程中如操作不當(dāng)，均可造成定位的失敗，根據(jù)之前失敗經(jīng)驗(yàn)，我們注射ICG后再對(duì)腫瘤邊緣進(jìn)行鈦夾夾閉，以確保在ICG注射定位失敗后，鈦夾夾閉作為一種補(bǔ)救定位措施，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

總而言之，內(nèi)鏡下ICG注射及鈦夾夾閉定位在進(jìn)展期胃癌患者中是可行、有效的，但在內(nèi)鏡操作過(guò)程中有一定的技巧，需要積累一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士配合下進(jìn)行操作，以確保定位的最佳效果。該技術(shù)通過(guò)快速定位病灶，降低術(shù)中病灶識(shí)別時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)成本，避免術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)甚至放棄手術(shù)，作為進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)前的輔助定位方法，值得臨床的參考和借鑒。