患者死亡主題的醫(yī)生敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)及其身份建構(gòu)研究*

譚曉風(fēng)

死亡的不可回避決定了生命物質(zhì)的自然軌跡是向死而生。人類(lèi)文明對(duì)死亡充滿(mǎn)復(fù)雜情緒，致使死亡成為許多語(yǔ)言文化的傳統(tǒng)禁忌。隨著時(shí)代發(fā)展和技術(shù)革新，人們的死亡觀正悄然發(fā)生變化，越來(lái)越多人達(dá)成共識(shí)：既然死亡是生命不可或缺的一部分，坦然地討論臨終和死亡對(duì)于挖掘其內(nèi)涵和積極體驗(yàn)是十分必要的。

談?wù)撍劳稣龔谋苤M走向公開(kāi)，由不可言說(shuō)轉(zhuǎn)向話語(yǔ)化。醫(yī)院是見(jiàn)證死亡的典型機(jī)構(gòu)情境，處理臨終和死亡是重癥醫(yī)護(hù)人員日常工作的一部分，這一工作經(jīng)歷影響其生死觀和職業(yè)身份建構(gòu)。本研究基于評(píng)價(jià)理論和身份建構(gòu)理論，考察關(guān)于患者死亡主題(涉及終末期、瀕死、死亡等狀態(tài))的醫(yī)生敘事，旨在揭示敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)特征和身份建構(gòu)。

1 死亡話語(yǔ)

死亡話語(yǔ)指關(guān)乎死亡或?yàn)l死的文本或多模態(tài)呈現(xiàn)，包括其產(chǎn)品、產(chǎn)品的生產(chǎn)分布和消費(fèi)過(guò)程、影響它和被它建構(gòu)的語(yǔ)境[1]。死亡話語(yǔ)研究在西方學(xué)界已形成學(xué)術(shù)陣地，研究視角多樣，呈現(xiàn)出醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、語(yǔ)言學(xué)、健康科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類(lèi)學(xué)、傳播學(xué)等多學(xué)科交融態(tài)勢(shì)；研究主題廣泛，涵蓋安寧療護(hù)[2]、自殺[3]、數(shù)字化悼念[4]、死亡隱喻[5]等多個(gè)方面。語(yǔ)言學(xué)視角下的死亡話語(yǔ)研究采取多元路徑，如語(yǔ)用學(xué)[6]、敘事學(xué)[7]、體裁分析[8]、多模態(tài)話語(yǔ)分析[9]等。相比國(guó)外研究的學(xué)科化，國(guó)內(nèi)語(yǔ)言學(xué)視角下的死亡話語(yǔ)研究起步較晚，研究范圍涉及死亡話語(yǔ)研究的概念內(nèi)涵、文獻(xiàn)梳理等[1,10-11]；基于語(yǔ)言學(xué)理論對(duì)不同類(lèi)型死亡話語(yǔ)的分析，如電子哀悼[12]、兒童繪本[13]的多模態(tài)話語(yǔ)分析、訃告的批評(píng)話語(yǔ)分析[14]等；死亡相關(guān)主題的話語(yǔ)分析，如自殺[15]、死亡態(tài)度[16]等；結(jié)合國(guó)情，探索了死亡話語(yǔ)研究的應(yīng)用前景，如中文生前預(yù)囑的設(shè)計(jì)與使用反饋[17]、心理熱線咨詢(xún)危機(jī)評(píng)估話語(yǔ)表達(dá)及培訓(xùn)實(shí)踐[18]等。

基于評(píng)價(jià)理論開(kāi)展的死亡話語(yǔ)研究，關(guān)注了老年人關(guān)于死亡態(tài)度主題敘事的態(tài)度和介入系統(tǒng)資源[19]，對(duì)比分析了中美兒童死亡教育語(yǔ)篇的態(tài)度系統(tǒng)資源[20]和死亡主題演講中英文網(wǎng)絡(luò)評(píng)論的態(tài)度系統(tǒng)資源[21]，而關(guān)于死亡話語(yǔ)評(píng)價(jià)資源的整體化研究有待充實(shí)。

醫(yī)生話語(yǔ)身份研究將話語(yǔ)視作醫(yī)生實(shí)現(xiàn)身份定位、維持、轉(zhuǎn)換的重要資源，考察了醫(yī)療機(jī)構(gòu)語(yǔ)境中不同科室醫(yī)生話語(yǔ)身份類(lèi)型[22-23]，采取了不同語(yǔ)言學(xué)理論視角，如語(yǔ)用學(xué)[24]、會(huì)話分析[25]、合法化語(yǔ)碼理論[26]，論證了醫(yī)生言語(yǔ)使用與身份建構(gòu)緊密相關(guān)?；诨颊咚劳鲋黝}的醫(yī)生敘事分析，探究了職業(yè)認(rèn)同變化[27]，然而該研究基于個(gè)案分析，研究語(yǔ)料有待豐富。

綜上所述，本研究通過(guò)醫(yī)生關(guān)于患者死亡主題的敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)分析，從分布特征、語(yǔ)言形式等方面對(duì)評(píng)價(jià)資源進(jìn)行整體化研究，同時(shí)基于多個(gè)樣本，以定性和定量結(jié)合的方式，使研究更具實(shí)證性。

2 理論框架

2.1 評(píng)價(jià)理論

評(píng)價(jià)理論由Martin等[28]基于系統(tǒng)功能語(yǔ)言學(xué)的人際功能范疇發(fā)展而來(lái)。評(píng)價(jià)系統(tǒng)作為語(yǔ)篇語(yǔ)義資源，用來(lái)表達(dá)主觀感受，協(xié)商社會(huì)關(guān)系。評(píng)價(jià)理論包括態(tài)度(attitude)、介入(engagement)和級(jí)差(graduation)三個(gè)子系統(tǒng)(見(jiàn)圖1)，分析對(duì)象涉及語(yǔ)篇中呈現(xiàn)的態(tài)度、態(tài)度強(qiáng)度、說(shuō)話者/作者將價(jià)值立場(chǎng)引入語(yǔ)篇并與聽(tīng)話人/讀者結(jié)盟的方式[29]3。

圖1 作為語(yǔ)篇語(yǔ)義資源的評(píng)價(jià)系統(tǒng)

態(tài)度系統(tǒng)處于評(píng)價(jià)理論的核心地位，包括情感、判斷和鑒賞三個(gè)范疇，其中關(guān)注個(gè)體情緒反應(yīng)的情感義，子類(lèi)有意愿性、愉悅性、滿(mǎn)意性和安全性；判斷義是基于社會(huì)倫理道德、制度規(guī)范來(lái)評(píng)判個(gè)體行為，子類(lèi)有態(tài)勢(shì)性、能力性、可靠性、真誠(chéng)性和恰當(dāng)性；鑒賞義從美學(xué)角度對(duì)事物或過(guò)程進(jìn)行評(píng)估，子類(lèi)有反應(yīng)性、構(gòu)成性和估值性。態(tài)度資源有積極與消極之分，積極的態(tài)度表肯定，反之表否定。

受到Bakhtin[30]對(duì)話性和多語(yǔ)性思想的影響，介入系統(tǒng)關(guān)注多聲資源及其互動(dòng)關(guān)系。按照對(duì)話開(kāi)放的程度，介入系統(tǒng)分為收縮介入和擴(kuò)展介入。前者擠壓他聲存在空間，子類(lèi)有否定、對(duì)立、認(rèn)同、斷言和引證；擴(kuò)展介入擴(kuò)大他聲存在空間，子類(lèi)有接納、宣稱(chēng)和疏離。

意義的等級(jí)性在語(yǔ)言中普遍存在。因此，級(jí)差系統(tǒng)分布在整個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，為其提供分級(jí)成分，包括語(yǔ)力和聚焦兩個(gè)范疇。前者是通過(guò)數(shù)量、體積、跨度、品質(zhì)和過(guò)程子類(lèi)對(duì)可分級(jí)事物進(jìn)行語(yǔ)義分級(jí)，后者以典型性為劃分依據(jù)，適用于不可分級(jí)的事物、過(guò)程或現(xiàn)象。

2.2 身份建構(gòu)理論

對(duì)身份內(nèi)涵的詮釋存在著本質(zhì)主義和建構(gòu)主義兩種意見(jiàn)相左的觀點(diǎn)：前者認(rèn)為身份是先驗(yàn)且穩(wěn)定的，強(qiáng)調(diào)身份的共性、結(jié)構(gòu)與秩序；后者主張身份在交際互動(dòng)中生成，具有動(dòng)態(tài)性和多元性[31]。

受身份研究的建構(gòu)主義轉(zhuǎn)向影響，身份作為一類(lèi)社會(huì)符號(hào)資源，與另一具有社會(huì)符號(hào)性的資源——語(yǔ)言，相互影響。話語(yǔ)是人們根據(jù)自身社會(huì)地位、交際對(duì)象、情境語(yǔ)境選擇詞匯句法、體裁模態(tài)進(jìn)行再現(xiàn)事實(shí)、協(xié)商關(guān)系、明確定位的社會(huì)活動(dòng)。話語(yǔ)作為社會(huì)實(shí)踐，一方面其生產(chǎn)、分配和消費(fèi)的過(guò)程受身份影響，另一方面話語(yǔ)建構(gòu)身份，使身份研究呈現(xiàn)話語(yǔ)化。

3 研究設(shè)計(jì)

患者死亡主題的敘事中，評(píng)價(jià)話語(yǔ)作為話語(yǔ)資源，表達(dá)了醫(yī)生的情感態(tài)度、價(jià)值取向、立場(chǎng)定位，而作為社會(huì)實(shí)踐，評(píng)價(jià)話語(yǔ)建構(gòu)醫(yī)生職業(yè)身份。本研究旨在呈現(xiàn)醫(yī)生關(guān)于患者死亡主題的敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)特征，考察身份建構(gòu)過(guò)程，擬解決如下研究問(wèn)題：(1)患者死亡主題的醫(yī)生敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)具有哪些特征？(2)評(píng)價(jià)話語(yǔ)中的身份建構(gòu)過(guò)程是怎樣的？

研究對(duì)象是中部地區(qū)某省會(huì)城市三級(jí)甲等醫(yī)院來(lái)自重癥科、腫瘤科的15位醫(yī)生，樣本特征見(jiàn)表1。采取非結(jié)構(gòu)式訪談形式，邀請(qǐng)?jiān)L談對(duì)象就處理患者臨終和死亡的工作經(jīng)歷及職業(yè)定位這一話題進(jìn)行陳述，每名受訪者單獨(dú)訪談時(shí)間為70分鐘～90分鐘。經(jīng)受訪者同意，簽訂知情同意書(shū)，整個(gè)訪談過(guò)程被錄音。

表1 訪談對(duì)象樣本特征(n=15)

參照J(rèn)efferson[32]轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)寫(xiě)，以評(píng)價(jià)理論為分析框架，從詞匯語(yǔ)法層面對(duì)語(yǔ)料進(jìn)行標(biāo)注。經(jīng)研究組討論，確定參照彭宣維[29]362對(duì)漢語(yǔ)評(píng)價(jià)資源的標(biāo)注方式，選取同一段語(yǔ)料進(jìn)行個(gè)人獨(dú)立標(biāo)注，重合率達(dá)到91%；對(duì)意見(jiàn)不一的部分經(jīng)討論并達(dá)成一致；分配語(yǔ)料標(biāo)注任務(wù)，各成員分頭執(zhí)行，過(guò)程中如出現(xiàn)疑問(wèn)經(jīng)討論直至意見(jiàn)統(tǒng)一。在標(biāo)注基礎(chǔ)上對(duì)語(yǔ)料特征進(jìn)行分類(lèi)，定量統(tǒng)計(jì)，定性解讀。

4 研究結(jié)果

4.1 評(píng)價(jià)話語(yǔ)特征

本研究采取如下標(biāo)注方式，在態(tài)度系統(tǒng)中，“積極”評(píng)價(jià)用“(+)”表示，“消極”評(píng)價(jià)用“(-)”表示，如“積極意愿性情感”標(biāo)注為“(+意愿性情感)”，“消極意愿性情感”標(biāo)注為“(-意愿性情感)”；介入系統(tǒng)中，否定評(píng)價(jià)標(biāo)注為“(否定性介入)”；級(jí)差系統(tǒng)中，數(shù)量評(píng)價(jià)標(biāo)注為“(數(shù)量性級(jí)差)”。通過(guò)對(duì)語(yǔ)料中詞、詞組、短語(yǔ)、小句等評(píng)價(jià)話語(yǔ)形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)敘事中醫(yī)生調(diào)動(dòng)了多種評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源來(lái)表達(dá)情感態(tài)度、價(jià)值取向、立場(chǎng)定位等，態(tài)度、介入和級(jí)差系統(tǒng)均得以應(yīng)用，且以態(tài)度和介入評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源為主，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源使用情況

4.1.1 態(tài)度系統(tǒng)

態(tài)度系統(tǒng)以消極判斷義、消極鑒賞義和積極意愿性情感評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源的使用為特點(diǎn)。消極判斷義的評(píng)價(jià)對(duì)象以“病人”居多，反映了醫(yī)生對(duì)終末期患者身體狀況的評(píng)判，傳遞出“無(wú)藥可醫(yī)”“大限將至”之意(例1、例2)；就鑒賞范疇而言，“消極估值性鑒賞”是典型，多針對(duì)患者家屬的過(guò)度醫(yī)療行為，受家庭(族)決策傳統(tǒng)的影響，患者家屬常作為代理人，以創(chuàng)傷性治療手段試圖延長(zhǎng)患者生命，實(shí)則加重患者痛苦。估值性鑒賞是對(duì)事物社會(huì)價(jià)值、重要性的評(píng)判，醫(yī)生借此否定了生命大限時(shí)過(guò)度醫(yī)療的效能和意義(例3、例4)；就情感范疇而言，積極意愿性情感通過(guò)中、高級(jí)情態(tài)值詞，如“必須”“要”和祈使句得以體現(xiàn)，是醫(yī)生以積極、仁愛(ài)、善意的情緒反應(yīng)和意愿傾向，來(lái)回應(yīng)終末期患者的言語(yǔ)表征(例5)。

例1：病人送過(guò)來(lái)的時(shí)候，就已經(jīng)沒(méi)有意識(shí)了(-能力性判斷)。

例2：整個(gè)人完全癱在了床上(-能力性判斷)。

例3：這個(gè)時(shí)候手術(shù)是沒(méi)多大意義的(-估值性鑒賞)。

例4：治療預(yù)后會(huì)不好(-估值性鑒賞)。

例5：我想我得為他做點(diǎn)什么(+意愿性情感)。

4.1.2 介入系統(tǒng)

醫(yī)生敘事中介入系統(tǒng)多以收縮范疇為主，雖縮小了其他聲音存在的空間、減少了對(duì)話的可能性，但介入系統(tǒng)本身是將語(yǔ)言使用看作多聲互動(dòng)過(guò)程，收縮性介入依然能反映出醫(yī)生承認(rèn)、引入他者聲音的溝通意識(shí)。其中斷言義是強(qiáng)式表達(dá)自身的介入，突出了個(gè)人的主體意識(shí)，斷定且強(qiáng)調(diào)其立場(chǎng)和主張的價(jià)值和正當(dāng)性，體現(xiàn)出醫(yī)生強(qiáng)烈、堅(jiān)定的話語(yǔ)意志。斷言義通過(guò)語(yǔ)氣附加語(yǔ)，如“完全”“簡(jiǎn)直”“絕(非/不是)”；評(píng)注附加語(yǔ)(例6)，如“關(guān)鍵是”“說(shuō)真的”；及短語(yǔ)(例7)，如“我主張”“我發(fā)現(xiàn)”“我的想法”。一方面，斷言義評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源擠壓了語(yǔ)境中多聲對(duì)話的空間；另一方面，醫(yī)生也會(huì)使用認(rèn)同義評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源，表達(dá)爭(zhēng)取他者支持和贊同、雙方達(dá)成共識(shí)的對(duì)話意向，認(rèn)同義的表現(xiàn)方式包括如“自然”“終究”“確實(shí)”“不難看出”“也”等(例8)，修辭性問(wèn)句及引導(dǎo)性認(rèn)同(例9)，如“你想”等方式的使用能夠引導(dǎo)他者得出一個(gè)不言自明的答案，或自然地向相關(guān)命題和觀點(diǎn)靠攏。收縮范疇的另一話語(yǔ)特征是否定義的表達(dá)，如“不”“沒(méi)有”“無(wú)”等(例10、例11)。否定義評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源用來(lái)識(shí)解經(jīng)驗(yàn)，由此醫(yī)生表達(dá)對(duì)某一命題和主張的反對(duì)或排斥。

例6：講真的，患者對(duì)醫(yī)學(xué)能力抱有不切實(shí)際的幻想，這讓我們感到無(wú)奈(斷言性介入)。

例7：他兩條冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞，我們覺(jué)得他必須馬上做緊急心臟搭橋手術(shù) (斷言性介入)。

例8：認(rèn)識(shí)過(guò)去這個(gè)過(guò)程對(duì)我的人生起了好的作用，也給我的工作帶來(lái)了幫助(認(rèn)同性介入)。

例9：你想，那個(gè)情況下老人的兒女們哪個(gè)敢站出來(lái)簽字？ (認(rèn)同性介入)

例10：我記得當(dāng)時(shí)有一種不真實(shí)的感受，好像自己是那個(gè)屋子的旁觀者(否定性介入)。

例11：我到底還是忍不住，眼淚落了下來(lái)(否定性介入)。

4.1.3 級(jí)差系統(tǒng)

級(jí)差系統(tǒng)為態(tài)度系統(tǒng)和介入系統(tǒng)提供分級(jí)，通過(guò)使用語(yǔ)力范疇的數(shù)量義和跨度義，醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了對(duì)評(píng)價(jià)話語(yǔ)程度的調(diào)節(jié)。數(shù)量性級(jí)差的表現(xiàn)方式是數(shù)量語(yǔ)，表非確切數(shù)量的數(shù)量語(yǔ)(例12)，如“許多”“零星”“一些”“一部分”等；另一類(lèi)是表總括的數(shù)量語(yǔ)(例13)，如“全(部)”“都”“各(個(gè))”“每”等?？缍刃约?jí)差以體現(xiàn)時(shí)間的存在和發(fā)生概念為主，表鄰近性的時(shí)間語(yǔ)(例14)，如“近來(lái)”“當(dāng)時(shí)”“就”等；表廣延性的時(shí)間語(yǔ)(例15)，如“隔”“無(wú)/有限”等，多是臨終語(yǔ)境“時(shí)日無(wú)多”含義的話語(yǔ)表征。

例12：娭毑(湖南方言，指老年女性)患有慢性心力衰竭，還有一系列其他癥狀，預(yù)后較差(數(shù)量性級(jí)差)。

例13：身體已經(jīng)破敗不堪，黏膜全部脫落，口腔和胃腸道全是潰爛(數(shù)量性級(jí)差)。

例14：在最后的幾周里，她目睹了丈夫病情的時(shí)好時(shí)壞(跨度性級(jí)差)。

例15：她的女兒最多只能活到一兩年之后(跨度性極差)。

4.2 評(píng)價(jià)話語(yǔ)身份建構(gòu)

通過(guò)評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源，醫(yī)生表達(dá)了職業(yè)情境中處理患者臨終和死亡的情感態(tài)度、價(jià)值立場(chǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了職業(yè)身份的定位和變化。醫(yī)生身份建構(gòu)存在于敘事中，評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源的生產(chǎn)、分配和消費(fèi)揭示了醫(yī)生職業(yè)身份的多元性和流轉(zhuǎn)性。

4.2.1 “優(yōu)死觀”的傳播者

在我國(guó)醫(yī)療體制改革、生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的大情境下，通過(guò)醫(yī)生與終末期患者的接觸與溝通，讓臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、尊嚴(yán)死等理念得以傳播和擴(kuò)散。醫(yī)生運(yùn)用斷言義和認(rèn)同義評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源，營(yíng)造了醫(yī)生與患者共同解讀死亡的正面意義、挖掘死亡積極能量的對(duì)話氛圍。其中斷言性介入被用來(lái)突出、強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)終末期患者生命質(zhì)量的看重，認(rèn)同性介入則明示了醫(yī)生尊重患者擁有生命選擇權(quán)的立場(chǎng)，否定性介入及消極鑒賞義是醫(yī)生對(duì)過(guò)度醫(yī)療給患者帶來(lái)的痛苦、延長(zhǎng)瀕死階段等現(xiàn)象的貶斥。介入系統(tǒng)和態(tài)度系統(tǒng)話語(yǔ)資源的配置，建構(gòu)了醫(yī)生在人文醫(yī)學(xué)情境中倡導(dǎo)、宣介“好的死亡”“向死而生”“透過(guò)死亡更好理解生命”等“優(yōu)死觀”理念的職業(yè)定位。

例16(醫(yī)生A敘事片段)：有個(gè)八十幾歲(數(shù)量性級(jí)差)的娭毑突發(fā)腦溢血(-能力性判斷)。據(jù)說(shuō)她六十幾歲的時(shí)候，那會(huì)老伴走她前面，想著自己挺麻利就單住了，有天在浴室滑倒，磕到了頭陷入昏迷，第二天才被鄰居發(fā)現(xiàn)，那會(huì)做了保守治療——沒(méi)開(kāi)顱手術(shù)，過(guò)后頭幾年預(yù)后情況還算好，上了七十歲后就得了阿爾茨海默癥，越來(lái)越嚴(yán)重。家屬想做手術(shù)搶救，來(lái)問(wèn)我們的意見(jiàn)(宣稱(chēng)性介入)。你想(認(rèn)同性介入)，娭毑年紀(jì)這么(品質(zhì)性級(jí)差)大了，送來(lái)時(shí)的情況不好(-估值性鑒賞)，加上既往病史，預(yù)后不會(huì)好 (-估值性鑒賞)。我們的看法(斷言性介入)是不做手術(shù)。你想，做了手術(shù)老人就插著管子在ICU，多痛苦、多寂寞，你們也不能時(shí)時(shí)看老人(認(rèn)同性介入)。讓老人按點(diǎn)走吧，盡量減輕痛苦，安詳?shù)亍Ⅲw面地走(認(rèn)同性介入)。家里人多陪陪老人、多和她說(shuō)說(shuō)話(認(rèn)同性介入)，即便(對(duì)立性介入)她回應(yīng)不了吧，當(dāng)作她在聽(tīng)，寬她的心，讓她走得安心、沒(méi)有牽掛(認(rèn)同性介入)。

4.2.2 “全人醫(yī)療”的守護(hù)者

醫(yī)學(xué)回歸人文本質(zhì)，才能打破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)藩籬，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的“全人”療護(hù)，讓醫(yī)學(xué)重拾溫度，為之澆鑄靈魂。觀察醫(yī)生評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源的分布，態(tài)度系統(tǒng)的積極意愿性情感話語(yǔ)使用較為頻繁，通過(guò)情態(tài)動(dòng)詞和祈愿類(lèi)祈使句，醫(yī)生主動(dòng)向外部敞開(kāi)內(nèi)心世界，表達(dá)善意、信賴(lài)等積極情感，引發(fā)醫(yī)患共情、結(jié)成盟友、形成共同體，塑造了醫(yī)生關(guān)懷患者的守護(hù)者形象。

例17(醫(yī)生B敘事片段)：我的想法(斷言性介入)是故事是瀕死階段的剛需(+估值性鑒賞)，通過(guò)故事走近患者。敘述中患者串聯(lián)起過(guò)往的點(diǎn)點(diǎn)滴滴(數(shù)量性級(jí)差)，而聆聽(tīng)可以讓我們挖掘出許多(+估值性鑒賞)，比方說(shuō)喜好、心愿、期待。時(shí)間已經(jīng)很(品質(zhì)性級(jí)差)有限(跨度性級(jí)差)了，我會(huì)去對(duì)話，辟出患者敘事的空間，了解到她的愛(ài)、悲傷、痛苦、歉意、遺憾(+意愿性情感)?；颊卟⒉皇?否定性介入)總能通過(guò)有邏輯或有組織的語(yǔ)言表述想要說(shuō)的話，留意她的只言片語(yǔ)、沉默、手勢(shì)、面部表情、姿態(tài)、影像診斷及儀器數(shù)據(jù)，把自己看作是一個(gè)吸納信息、解讀意義的容器，來(lái)盡可能減輕她的痛苦、幫助她發(fā)聲、滿(mǎn)足她的需求、尊重她的意愿(+意愿性情感)。

4.2.3 保持理性者

醫(yī)生通過(guò)消極判斷、數(shù)量和跨度性級(jí)差來(lái)談?wù)摻K末期患者的身體狀況、生命期限等，表達(dá)了醫(yī)生對(duì)患者的治療、療效、預(yù)后等專(zhuān)業(yè)評(píng)判，醫(yī)療情境之復(fù)雜給行醫(yī)帶來(lái)挑戰(zhàn)和不確定因素，再加上重癥等科室處理臨終和死亡的常態(tài)化，作為普通個(gè)體的醫(yī)生面對(duì)生命大限會(huì)無(wú)力、恐懼、悲傷，而職業(yè)素養(yǎng)要求其接受有限、接納死亡，在人學(xué)和醫(yī)學(xué)間找到平衡、釋放情緒。態(tài)度系統(tǒng)中消極判斷義和級(jí)差系統(tǒng)中數(shù)量義、跨度義話語(yǔ)資源的調(diào)動(dòng)是醫(yī)生冷靜理性看待死亡、阻斷情感介入專(zhuān)業(yè)判斷、啟動(dòng)自我保護(hù)心理機(jī)制的言語(yǔ)體現(xiàn)，定義了醫(yī)生從容、釋然、理智的職業(yè)定位。

例18(醫(yī)生C敘事片段)：講真的(斷言性介入)，患者對(duì)醫(yī)學(xué)能力抱有不切實(shí)際的幻想(-真誠(chéng)性判斷)，這讓我們感到無(wú)奈(-愉悅性情感)。人都要走到這么一天(跨度性級(jí)差)，這是事實(shí)(斷言性介入、+態(tài)勢(shì)性判斷)。何況(認(rèn)同性介入)，有些患者“很多年來(lái)每天一包煙(數(shù)量性級(jí)差)”“肥胖(-能力性判斷)”這么些不健康(-能力性判斷)的生活方式，像是“不遵醫(yī)囑擅自停藥(-恰當(dāng)性判斷)”這種糟糕的選擇(-估值性鑒賞)，運(yùn)氣不好(-態(tài)勢(shì)性判斷)，偶然性(-態(tài)勢(shì)性判斷)，便(認(rèn)同性介入)加速了這一天的到來(lái)(跨度性級(jí)差)。

患者死亡主題的醫(yī)生敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)呈現(xiàn)了多元身份，不同身份互不排斥，形成了相互流轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。就職業(yè)個(gè)體而言，醫(yī)生具有定位于“優(yōu)死觀”的傳播者、“全人醫(yī)療”的守護(hù)者和保持理性者的可能性。個(gè)體在多元身份間流轉(zhuǎn)，是其生死觀、職業(yè)觀、價(jià)值觀等多重因素間張力的結(jié)果。受訪者中既有對(duì)職業(yè)經(jīng)歷“免疫”的理性派，也有從理性派轉(zhuǎn)變成照拂患者的守護(hù)者。

5 結(jié)語(yǔ)

患者死亡主題的敘事呈現(xiàn)了醫(yī)生在職業(yè)情境中處理臨終和死亡的情感態(tài)度、價(jià)值立場(chǎng)，其中評(píng)價(jià)話語(yǔ)的使用具有如下特征：態(tài)度、介入和級(jí)差系統(tǒng)均得以應(yīng)用，且以態(tài)度和介入評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源為主；態(tài)度系統(tǒng)中消極判斷義、消極鑒賞義和積極意愿性情感評(píng)價(jià)話語(yǔ)資源的使用，表達(dá)了情緒和立場(chǎng)；以斷言義、認(rèn)同義和否定義為主的介入系統(tǒng)的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了收縮話語(yǔ)空間的功能；級(jí)差系統(tǒng)則調(diào)節(jié)了態(tài)度和介入系統(tǒng)的程度。評(píng)價(jià)話語(yǔ)作為社會(huì)實(shí)踐建構(gòu)了醫(yī)生身份，揭示了職業(yè)身份的多元性和流轉(zhuǎn)性。

由醫(yī)生敘事評(píng)價(jià)話語(yǔ)分析可探得，作為社會(huì)實(shí)踐，死亡話語(yǔ)生產(chǎn)、改寫(xiě)、維持社會(huì)現(xiàn)實(shí)，反映并建構(gòu)社會(huì)文化結(jié)構(gòu)，是語(yǔ)言國(guó)情的重要部分。隨著死亡討論由禁忌走向公開(kāi)，由不可言說(shuō)轉(zhuǎn)為話語(yǔ)化。死亡話語(yǔ)的評(píng)價(jià)研究是將臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、尊嚴(yán)死、優(yōu)死觀等具有人文醫(yī)學(xué)色彩的死亡話題引入社會(huì)現(xiàn)實(shí)的可行途徑。

此外，置身于臨終和死亡情境中的醫(yī)生，其職業(yè)身份復(fù)雜且多變，敘事話語(yǔ)的方式能幫助醫(yī)生進(jìn)行自我剖析、反思和賦能，使之能更好地處理死亡命題所衍生的情感衰竭、職業(yè)倦怠、自我否定等心理問(wèn)題。