ICU護理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用

毛秀英 牟寶華*

ICU集中醫(yī)院危重患者、先進儀器及經(jīng)驗豐富的護士，重癥監(jiān)護護理記錄單具有評估內(nèi)容多、專科性強、記錄全面、隨時記錄等特點，既往普遍采用手工記錄方式，不僅易出錯，部分護士的字跡潦草可能導(dǎo)致識別困難，影響護理安全及護理文書質(zhì)量，同時減少護士床旁護理時間，增加紙張浪費。2018年8月本院重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員聯(lián)合信息科、護理部、設(shè)備科自主研發(fā)出一套數(shù)字化護理文書系統(tǒng)，將其應(yīng)用于臨床，在應(yīng)用過程中不斷優(yōu)化、完善，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月前本院ICU收治的患者60例為對照組，男35例，女25例，平均年齡（45.5±8.5）歲。外科疾病40例，內(nèi)科疾病20例。選取2018年8月后ICU收治的60例患者作為觀察組，男38例，女22例，平均年齡（47.5±7.8）歲。外科疾病45例，內(nèi)科疾病15例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)手工記錄方式。觀察組采用符合本院ICU護理工作的信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)研發(fā)過程：（1）制訂檢索策略，進行全面的文獻檢索。采用美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法對相關(guān)的文獻進行等級與質(zhì)量評定，充分了解國內(nèi)外ICU信息系統(tǒng)研究應(yīng)用情況，比較各系統(tǒng)各自的優(yōu)缺點；（2）結(jié)合本院臨床護理實際需求，組建專家小組，通過小組討論，專家組論證，設(shè)計重癥監(jiān)護護理記錄模版；（3）小范圍模版試用、改進并逐步推廣至全科；開發(fā)數(shù)據(jù)端口，自動化數(shù)據(jù)采集應(yīng)用，實現(xiàn)重癥護理記錄單中信息整合；（4）自動采集患者基本信息、體征參數(shù)、與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)共享、融合。主要內(nèi)容：（1）重癥監(jiān)護護理記錄模版：為方便檢索，減少遺漏，分危重癥首頁與危重癥表單2個目錄呈現(xiàn)，危重癥首頁內(nèi)容分五大板塊，均能以超鏈接方式呈現(xiàn)具體評估內(nèi)容。具體包括：①一般評估記錄：包括過敏史及過敏反應(yīng)表現(xiàn)、現(xiàn)服藥史、重大疾病史及手術(shù)史、入科診斷4項 。②專科評分：包含譫妄評定量表（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護疼痛評分（CPOT）、疼痛數(shù)字評價量表、鎮(zhèn)靜程度評估（RASS）、壓瘡危險因素評估5項。各評估表單均在專家小組的共同商討下，導(dǎo)入符合臨床科學的量表，設(shè)計符合需求的模版，并轉(zhuǎn)換成計算機語言進行植入，護士能依據(jù)各導(dǎo)圖或量表準確評估。③基礎(chǔ)評估：包含生命體征評估、基礎(chǔ)護理評估、重癥患者護理系統(tǒng)評估3項。其中生命體征評估欄能自動導(dǎo)入至體溫單等實現(xiàn)與醫(yī)師共享，基礎(chǔ)護理單評估后能自動導(dǎo)出，計算導(dǎo)管相關(guān)敏感指標，系統(tǒng)評估欄護士能根據(jù)專家組設(shè)定的準確、規(guī)范選項進行評估記錄。④特殊評估記錄：包括呼吸機參數(shù)記錄、輸血護理評估記錄、血液凈化護理記錄、主動脈球囊反博護理記錄、PICCO護理記錄5項。⑤檢驗鏈接：包括檢驗報告、超聲報告、檢查報告、血氣分析、心電圖報告5項，護士可隨時選取各報告中有意義數(shù)據(jù)整合至護理記錄單。（2）信息采集：開放接口，信息科采用美國太空廠家智慧服務(wù)系統(tǒng)軟件進行數(shù)據(jù)收集，護士嚴格對數(shù)據(jù)進行挑選，對時間和報警值進行設(shè)置，使系統(tǒng)可以實時預(yù)警提醒，并在重癥監(jiān)護護理記錄單中導(dǎo)入。（3）信息整合與應(yīng)用：與現(xiàn)有的移動護理信息系統(tǒng)對接，醫(yī)囑信息達到同步，通過個人數(shù)字助手（PDA）實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，執(zhí)行醫(yī)囑時間及簽名均能客觀呈現(xiàn)。對于進出量等必須手工輸入的內(nèi)容，在危重癥表單中設(shè)立單患者醫(yī)囑執(zhí)行單子目錄，手工輸入，自動統(tǒng)計并提交到護理記錄單與體溫單。結(jié)構(gòu)化采集患者的基本信息、體征參數(shù)等，與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等進行集成，實現(xiàn)患者基本信息、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、體征、護理文書的共享。（4）護理排班系統(tǒng)：設(shè)計護理排班系統(tǒng)，可實現(xiàn)排班電子化，自動計算工作時間、積休、統(tǒng)計夜班等功能，通過各班次職責界定，計算臨床護士直接服務(wù)患者工作時數(shù)等敏感指標。

1.3 觀察指標 （1）比較系統(tǒng)使用前后新患者收治時護士記錄監(jiān)護信息所需時間，每班次護理記錄書寫總時間；（2）比較兩組患者數(shù)據(jù)信息的準確性與護理病歷整體質(zhì)量；（3）系統(tǒng)應(yīng)用后測評醫(yī)護人員的滿意度：問卷由護士長負責發(fā)放統(tǒng)計，共發(fā)放140份，回收140份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較 見表1。

表1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較［min，（±s）］

表1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較［min，（±s）］

注：與應(yīng)用前比較，*P<0.01

組別 n 新患者收治時護士記錄時間 護理記錄書寫總時間/班應(yīng)用前 20 30.5±7.6 68.2±9.8應(yīng)用后 20 20.4±3.2* 30.5±4.3*

2.2 系統(tǒng)使用前后患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質(zhì)量比較。見表2。

表2 系統(tǒng)使用前后患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質(zhì)量比較

2.3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護人員滿意度 見表3。

表3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護人員滿意度（%）

3 討論

ICU護理信息系統(tǒng)是利用信息技術(shù)、計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)對護理管理和業(yè)務(wù)技術(shù)信息進行采集、存儲、處理、傳輸、查詢，以提高護理管理質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)，信息化普及程度間接反映醫(yī)院的管理思路及方法的先進性。其將數(shù)字智能設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)﹑系統(tǒng)集成技術(shù)﹑系統(tǒng)應(yīng)用整合并進行一體化管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集﹑關(guān)聯(lián)與共享［1-5］?？梢酝ㄟ^手機短信或APP方式將患者檢驗檢查與監(jiān)護數(shù)據(jù)等相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)護人員手機，實現(xiàn)對患者病情實時監(jiān)控管理功能［6-7］。通過信息化方法實現(xiàn)實時監(jiān)控各項敏感指標，為醫(yī)護人員運用各項數(shù)據(jù)，提供科學化管理指明方向［8-11］。

ICU護理信息系統(tǒng)的應(yīng)用具有以下優(yōu)點：①系統(tǒng)貯存大量不同病種模板，使各種數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入，節(jié)省護理文書的書寫時間，并提高護理文書的整體質(zhì)量。系統(tǒng)使用后完成新患者收治時記錄監(jiān)護信息所需時間與每班次護理記錄書寫總時間，比應(yīng)用前明顯縮短。兩組患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質(zhì)量明顯提高。自系統(tǒng)研發(fā)應(yīng)用以來，護理人員將原本書寫文書的時間，用于患者的會陰護理、口腔護理、褥瘡護理、各種引流管護理等日常護理工作中，并有足夠的空余時間學習專業(yè)相關(guān)的護理知識；②系統(tǒng)應(yīng)用后，節(jié)省部分護理人力資源，原本護士用于護理文書書寫需要手工記錄，完善的、功能強大的系統(tǒng)可以明顯縮短護理文書的書寫時間。我國護理人力資源相對短缺，工作效率的提高對護理人力資源的短缺現(xiàn)狀改善至關(guān)重要；③提高護理質(zhì)量和醫(yī)護滿意度。既往醫(yī)護間不滿意的原因可能為護士書寫字跡潦草，手動繪制體溫單出錯，醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名等問題，而系統(tǒng)的應(yīng)用解決了上述矛盾，減少醫(yī)護矛盾，從而提高護理質(zhì)量和醫(yī)護滿意度；④提高各護理人員的業(yè)務(wù)水平，緩解ICU護理人員的工作壓力。各子系統(tǒng)間的自動導(dǎo)入、圖形的自動生成、數(shù)據(jù)的共享，可以使護士有更多的時間用于患者的健康教育，并有充分的時間學習專業(yè)相關(guān)的專業(yè)知識和專研各儀器設(shè)備的正確運用。

綜上所述ICU數(shù)字化護理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用能有效保障患者基本信息來源唯一，保障患者身份準確性，能夠自動準確提取、整合、共享信息，保證臨床決策的針對性和連續(xù)性，能有效收集各項敏感指標，實現(xiàn)科學化采集數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床工作。同時系統(tǒng)可以減少護理記錄所需要時間、提高護理記錄的書寫質(zhì)量，且避免因人工書寫錯誤重復(fù)抄寫導(dǎo)致的紙張浪費；電子表格的應(yīng)用與數(shù)據(jù)的整合也可為臨床科研提供數(shù)據(jù)；并可提升醫(yī)護人員滿意度、提高醫(yī)療質(zhì)量。