關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋無結(jié)修復(fù)技術(shù)治療老年肩袖損傷的對照研究

劉偉樂，鄭少偉，黎旭，王胤，史占軍，孫春漢，謝福杰，鐘浩博

1.惠州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科，廣州 510515

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，老年人的健康問題越來越得到社會各界的廣泛關(guān)注。肩袖損傷是臨床常見疾病，與年齡增長有著密切的關(guān)系，是影響老年人身體健康與生活質(zhì)量的重要因素之一[1]。近年來，關(guān)節(jié)鏡在肩袖損傷手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，能夠取得較好的臨床治療效果，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，仍有不少患者術(shù)后會有再撕裂的發(fā)生，成為了困擾臨床關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的重要難題[2，3]。目前總體認(rèn)為雙排縫合橋較單排縫合橋技術(shù)更牢靠，但對于無結(jié)技術(shù)與有結(jié)技術(shù)的觀點不一致，一些文獻(xiàn)資料支持無結(jié)技術(shù)在減少手術(shù)時間、降低再撕裂率等方面可能有優(yōu)勢，但兩組方法在功能評分、活動能力上差異不顯著。本項目擬從再撕裂率、腱骨愈合、肩關(guān)節(jié)功能、ASES 評分、并發(fā)癥發(fā)生率等方面對比這兩種術(shù)式在不同程度肩袖損傷中的差異性，多角度分析的結(jié)果將為其臨床應(yīng)用提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集惠州市第一人民醫(yī)院骨科2016年1月至2019年2月期間收治的69例老年肩袖損傷病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為“有結(jié)”組（關(guān)節(jié)鏡下行雙排縫合橋有結(jié)修復(fù)技術(shù)）35例與“無結(jié)”組（關(guān)節(jié)鏡下行雙排縫合橋無結(jié)修復(fù)技術(shù)）34例，共69例。臨床研究項目在開展之前經(jīng)倫理審查委員審查通過，遵循符合赫爾辛基宣言和倫理道德要求，所有患者入組前獲得充分的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程≤18個月的慢性損傷患者；（2）能配合復(fù)診隨訪及手術(shù)治療的患者；（3）理解、認(rèn)知良好并且生命體征平衡；（4）3個月以上的保守療法無效患者；（5）正常工作和生活有障礙且肩關(guān)節(jié)功能受限與疼痛大于6個月；（6）檢查診斷（MRI）的結(jié)果是全層肩袖損傷患者；（7）肩關(guān)節(jié)活動功能在發(fā)病前正常；（8）年齡≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）用錨釘無法修復(fù)縫合，脂肪浸潤在關(guān)節(jié)鏡下可見；（2）有肩部臂叢神經(jīng)損傷史與肩部手術(shù)史；（3）肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)；（4）需切斷或固定肱二頭肌長頭腱；（5）需修復(fù)固定肩關(guān)節(jié)上盂唇后、前部患者；（6）有肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等合并肩關(guān)節(jié)疾病者；（7）伴有嚴(yán)重骨損傷、周圍軟組織挫傷、血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷患者。

1.2 方法

兩組患者均采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取患者側(cè)臥位姿勢，采取全身麻醉后行肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路操作，對肩峰下間隙與盂肱關(guān)節(jié)先行探查，將肩峰下間隙內(nèi)的關(guān)節(jié)滑囊采用刨刀清理，并仔細(xì)測量肩袖撕裂的內(nèi)外向與前后向長度，采用刨刀或射頻對肩袖肌腱組織的破損邊緣進(jìn)行修正。用抓鉗對肩袖牽拉，觀察其復(fù)位與張力大小情況，若發(fā)現(xiàn)張力過大，可對其進(jìn)行松懈處理。使用磨鉆將肱骨大結(jié)節(jié)磨平，直至松質(zhì)骨發(fā)生滲血，同時縫合肩袖撕裂，使之形成“新月形”撕裂。

無結(jié)組：在常規(guī)關(guān)節(jié)鏡操作完成后，使用1條藍(lán)色縫合線與白色縫合線的2枚內(nèi)排錨釘在肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣置入，使用過線器在距離邊緣2 cm 處打孔，各個錨釘打孔2次，并將每枚錨釘中相同顏色的縫合線依次穿過肌腱；在外側(cè)切口將每枚錨釘中相同顏色的一束縫線一段牽出體外，在進(jìn)行固定打結(jié)后，再將另一端牽出。使用錨釘釘孔將體外打結(jié)固定的縫合線形成一個雙滑輪牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)，并將其固定在復(fù)位良好的肩袖組織上，使用打結(jié)器將最后的牽拉線打結(jié)并固定，并剪斷固定結(jié)外的多余縫合線。最后采用無結(jié)固定的方式將各錨釘中的另一束縫合線置于肌腱上方，形成縫合橋并將外外排錨釘置入在大結(jié)節(jié)外側(cè)固定（圖1）。

圖1 使用關(guān)節(jié)鏡下行雙排縫合橋無結(jié)修復(fù)技術(shù)修復(fù)肩袖損傷術(shù)后復(fù)查X 線圖像Fig.1 X ray image after operation for elderly rotator cuff injury with arthroscopic double row suture bridge " without knot"repair technology

有結(jié)組：在上述關(guān)節(jié)鏡操作完成后，將內(nèi)排錨釘確定最好的預(yù)擰入方位后置入愈合區(qū)肋骨邊緣。肩袖縫合采用過線器完成，穿入肩袖斷端近側(cè)，固定于骨床內(nèi)側(cè)，肩袖表面縫合打結(jié)，外排錨釘放置于肱骨大結(jié)節(jié)外緣下約5 mm?？p線穿入外排錨釘前需打結(jié)，交叉將縫線壓入內(nèi)排?？p線距離及松緊度需適當(dāng)調(diào)整，使肱骨大結(jié)節(jié)骨床受到肩袖斷端的壓力均勻，肌腱縫合后受力均勻。外排錨釘鎖緊前需要將縫線松緊度適度調(diào)整。手術(shù)完畢。

術(shù)后：兩組患者康復(fù)治療應(yīng)由相同的康復(fù)技師實施，在支具輔助下固定、外展患肩。腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)的主動伸屈鍛煉在麻醉蘇醒后適當(dāng)進(jìn)行，后伸、前屈、外旋、外展等鍛煉應(yīng)在術(shù)后次日進(jìn)行，鍛煉力度應(yīng)根據(jù)后期關(guān)節(jié)功能的改善逐漸加大。

1.3 評價指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后6個月評測肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛感、日常生活活動、主動活動范圍以及肌力評分，患者肩關(guān)節(jié)功能的評估分別采用以下三種評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評分（University of California at LosAngeles,UCLA）：≤28分為差，29～33分良，34～35分優(yōu)，總分35分；內(nèi)容包括患者滿意度、前屈曲力量、前屈曲活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛度。（2）美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）：小于70分差，70～79分可，80～89分良，≥90分優(yōu)；內(nèi)容包括肌力、肩關(guān)節(jié)活動范圍、生活功能、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、自我評估疼痛等項目總分100分。術(shù)后6年評定患者的再撕裂發(fā)生率。（3）Constant-Murley 評分：小于60分為差，60～74分為中，75～89分為良，90～100分為優(yōu)；力量25分，運動范圍40分，日常活動20分，疼痛15分，總分100。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)值表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（），或百分比值（n，%）。對于術(shù)前、術(shù)后的組間劑量資料的對比使用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行，對于未通過球形檢驗的數(shù)據(jù)，使用Green house-Geisser 校正，組內(nèi)差異的結(jié)果術(shù)前術(shù)后的對比，組間差異作為不同干預(yù)的差異效果。χ2檢驗和Fisher 精確檢驗用于分析計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

研究連續(xù)入選了69例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的擬行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的老年肩袖損傷病患者。兩組間性別（48.5%vs52.9%）、年齡（63.2±6.1vs63.9±7.2,）無顯著性差異。45.7%的有結(jié)組患者和44.1%的無結(jié)組患者為大-巨型撕裂（P=0.894）。兩組患者術(shù)前的UCLA評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分、前屈及外旋角度無顯著性差異（P＞0.05,表1）。兩組間基線資料及圍術(shù)期并發(fā)癥無顯著性差異。兩組均無術(shù)后感染、傷口愈合不良及術(shù)后出血等并發(fā)癥。

表1 兩組間基線資料及圍術(shù)期并發(fā)癥對比Tab.1 Comparison of baseline characteristics and perioperative complications between the two groups

2.2 不同程度損傷患者手術(shù)前后ASES 評分、Constant-Murley 評分UCLA 評分

對術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量的方差分析。無論是整體患者人群還是輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組，術(shù)后均較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的UCLA、ASES 以及Contant-Murley 評分較術(shù)前顯著增高（P＜0.001）。然而，在術(shù)后隨訪的過程中，整體人群及輕-中度撕裂程度人群在有結(jié)及無結(jié)組間對比差異不顯著，組間的UCLA、ASES、Constant-Murley 評分對比差異不顯著（P＞0.05）。無結(jié)組與有結(jié)組的主要差異來源于重-巨大撕裂的撕裂程度的患者，UCLA、ASES、Constant-Murley 評分在無結(jié)組顯著高于有結(jié)組（P＜0.05）。提示重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組人群，無結(jié)技術(shù)可能更有優(yōu)勢（表2）。

表2 術(shù)前及隨訪UCLA、ASES、Contant-Murley 評分Tab.2 UCLA、ASES、Contant-Murley score before operation and during follow-up

2.3 對比兩組肩關(guān)節(jié)活動角度情況

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度。對比術(shù)前及術(shù)后隨訪時肩關(guān)節(jié)活動情況，兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度與手術(shù)前相比均有明顯改善。對于前屈角度，有結(jié)組從術(shù)前(41.25±13.68)°到6個月隨訪時改善到了(115.57±10.74)°，無結(jié)組從術(shù)前(41.13±12.74)°改善到了(153.19±10.58)°。對于外旋角度，有結(jié)組從術(shù)前(8.73±2.14)°8到6個月隨訪時改善到了(55.67±6.18)°，無結(jié)組從術(shù)前(7.65±2.40)°改善到了(54.87±65.93)°（P＜0.001）。但是無論是前屈角度還是外旋角度，在進(jìn)行有結(jié)與無結(jié)的組間對比時差異均不顯著（P＞0.05）（表3）。

表3 術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)前屈角度和外旋角度比較Tab.3 Comparison of the antexion degree and external rotation degree 6 months after operation

2.3 術(shù)后再撕裂發(fā)生率。

比較兩組患者術(shù)后再撕裂發(fā)生率。有結(jié)組再撕裂發(fā)生率6/35（17.1%）顯著高于無結(jié)組1/34（2.9%）（P=0.051）。而兩組間肩關(guān)節(jié)僵硬無顯著差異（P=0.540）。

3 討論

肩袖撕裂是中老年患者常見的肩部疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增長，70歲以上可超過50%[4,5]。受年齡、大小、吸煙、修復(fù)時間、肌腱質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、愈合反應(yīng)和手術(shù)方式，20%到95%的病例無法完全治愈[6]。近年來，關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷獲得了與切開手術(shù)相似或更好的臨床結(jié)果，所以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛用于肩袖損傷的治療中[7～10]。然而，有學(xué)者報道關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的再撕裂率可高達(dá)94%，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的技術(shù)仍需進(jìn)一步改進(jìn)[11]。同時，目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下臨床術(shù)式的選擇，臨床醫(yī)生的觀點并不一致；在近幾年臨床研究中提示：使用雙排縫合橋修復(fù)技術(shù)的臨床效果較好[12～16]。

表4 術(shù)后6個月關(guān)節(jié)僵硬及肩軸再撕裂發(fā)生率Tab.4 The incidence of joint stiffness and shoulder re-tearing at 6 months after operation

促進(jìn)肩袖的愈合的關(guān)鍵點肩袖止點重建。目前在國外的研究報道中關(guān)節(jié)鏡下無結(jié)縫合橋技術(shù)治療肩袖撕裂取得了良好的臨床效果，但他們所應(yīng)用的無結(jié)縫合橋技術(shù)多是改良的Mason-Allen 無結(jié) 縫合技術(shù)[17,18]，該技術(shù)需在鏡下反復(fù)過線、操作復(fù)雜，不適合初學(xué)者及經(jīng)驗較少的醫(yī)師。在縫合橋雙排固定技術(shù)時，使用有結(jié)還是無結(jié)技術(shù)的在真實世界使用的中遠(yuǎn)期效果尚不清楚。我們的結(jié)果顯示：對術(shù)前及術(shù)后6個月的數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量的方差分析，治療前整體組間對比以及輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組在”無結(jié)”組和”有結(jié)”組間UCLA、ASES、Constant-Murley 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而治療6個月后，不管是整體組間還是輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組在UCLA、ASES、Constant-Murley 評分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P＜0.001）。對比整體所有患者以及輕-中度撕裂程度亞組的”無結(jié)”組和”有結(jié)”組之間在UCLA、ASES、Constant-Murley 無顯著差異。重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組中，”無結(jié)”組的UCLA、ASES、Constant-Murley 均好于”有結(jié)”組（P＜0.05）。提示：對于重-巨大撕裂的老年患者，采用無結(jié)技術(shù)更為合適。同時，研究結(jié)果還顯示，單比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度。兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度與手術(shù)前相比均有明顯改善（P＜0.001）。前屈和和外旋角度在兩組間無顯著差異（P＞0.05）。以上結(jié)果提示：采用無結(jié)技術(shù)更有利于患者外旋功能的恢復(fù)。這可能是由于雙排縫合橋無結(jié)修復(fù)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)足印區(qū)的完全覆蓋，增大肌腱與足印區(qū)有效接觸面積，從而降低了修復(fù)肩袖的失敗率［19］；另一方面，有結(jié)固定術(shù)中產(chǎn)生的線結(jié)，可能會因長期的摩擦撞擊而造成肩峰下表面發(fā)生骨溶解，這也是影響患肩活動的較大隱患。

雖然關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖的技術(shù)不斷改進(jìn)，但仍然存在一定程度的再撕裂率[20-21]。再撕裂率與修補的質(zhì)量及運用的技術(shù)緊密相關(guān)。因此，我們比較了患者術(shù)后6個月的再撕裂發(fā)生率?！庇薪Y(jié)”組再撕裂發(fā)生率6/35（17.1%）顯著高于”無結(jié)”組1/34（2.9%）（P=0.051）。此結(jié)果進(jìn)一步提示無結(jié)技術(shù)可能比有結(jié)技術(shù)的預(yù)后更好，能夠降低老年肩袖損傷患者再撕裂發(fā)生風(fēng)險，改善長期預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，采取雙排縫合橋有結(jié)或無結(jié)修復(fù)術(shù)治療老年肩袖損傷均可行，但雙排縫合橋無結(jié)修復(fù)技術(shù)治療老年肩袖損傷效果更好，尤其適用于重-巨大撕裂的老年患者。