骨膜移植在舟骨骨不連中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

劉志東，莊永青

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科，廣東 深圳 518020

腕舟骨骨折是除橈骨遠(yuǎn)端骨折外最常見(jiàn)的上肢骨折，腕舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)、位置、血供來(lái)源及易受腕關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)力的影響等因素決定了該骨骨折后不愈合發(fā)生幾率較高，骨折端越靠近舟骨近端發(fā)生骨不愈合可能性越大；腕舟骨骨折臨床癥狀不典型，早期診斷率不高，因延誤治療致骨不愈合并不鮮見(jiàn)[1]，最終導(dǎo)致舟骨骨不連進(jìn)行性塌陷性關(guān)節(jié)炎（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）：患肢疼痛與功能障礙，極大影響患者生活質(zhì)量。針對(duì)舟骨骨折不愈合，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張積極行手術(shù)治療以改善患者預(yù)后，阻止關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著現(xiàn)代顯微外科、內(nèi)窺鏡技術(shù)、骨內(nèi)固定系統(tǒng)的快速發(fā)展，腕舟骨骨折不愈合的手術(shù)方式不斷創(chuàng)新，有切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、帶蒂或游離骨瓣移植填充、帶血管蒂或游離骨膜瓣移植、骨塊切除、關(guān)節(jié)鏡下植骨、關(guān)節(jié)融合等，其中骨膜移植在促進(jìn)成骨及血管形成方面展示了巨大的潛力。本文綜述骨膜移植治療舟骨骨不連早期研究及近年應(yīng)用情況，闡述此種手術(shù)方法的可行性，為手外科醫(yī)師的臨床決策提供參考。

1 骨膜在骨組織修復(fù)中的作用

骨膜是骨表面除關(guān)節(jié)外所被覆的堅(jiān)固的結(jié)締組織包膜，在骨營(yíng)養(yǎng)供給、痛覺(jué)感受、生長(zhǎng)修復(fù)中扮演重要角色。早在1739年Duhamel 將銀絲埋植在骨膜下數(shù)月后發(fā)現(xiàn)銀絲周?chē)行碌墓琴|(zhì)形成，提出正是骨膜導(dǎo)致了新骨的形成；1842年Flourens 證明骨膜參與了成骨過(guò)程且是骨缺損愈合的主要推動(dòng)力；1858年Ollier 提出骨膜瓣覆蓋的骨移植物是治療骨缺損的最佳選擇[2]。此后大量的基礎(chǔ)和臨床研究或從微觀或從宏觀闡述并證實(shí)了骨膜的結(jié)構(gòu)、其成骨作用及調(diào)控模式[3]。藉由骨膜的諸多性能，應(yīng)用骨膜進(jìn)行骨延長(zhǎng)、修復(fù)骨缺損的臨床技術(shù)日益成熟，主要包括骨膜誘導(dǎo)成骨、牽張成骨、移植成骨等，其中骨膜移植成骨可根據(jù)受區(qū)及供區(qū)血運(yùn)情況及實(shí)際修復(fù)要求使用游離骨膜或帶蒂骨膜瓣，移植的骨膜本身帶有成骨潛能細(xì)胞，同時(shí)還能為骨缺損端成骨相關(guān)細(xì)胞的增殖分化提供合適的微環(huán)境和充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，已廣泛運(yùn)用于骨缺損、骨不連等復(fù)雜病例中。

2 骨膜移植在舟骨骨不連治療中的應(yīng)用

由于手舟骨特殊的血運(yùn)特點(diǎn)，其近端及腰部骨折時(shí)，逆行供血系統(tǒng)被破壞，易引起骨折近端壞死及骨不愈合，而遠(yuǎn)端（結(jié)節(jié)部）血供豐富，預(yù)后良好。因此，舟骨骨不連的治療需在保證骨折端穩(wěn)定性，消除腕舟骨的剪應(yīng)力的同時(shí)重建舟骨血運(yùn)，而骨膜瓣具有使無(wú)血運(yùn)的受骨血管化和促進(jìn)成骨的雙重功能，無(wú)疑是手外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)舟骨骨不連的重要手段。

2.1 股骨內(nèi)側(cè)髁（medial femoral condyle，MFC）骨膜移植物

MFC 皮質(zhì)骨膜瓣是一種延展性良好、易于在狹小、不規(guī)則的骨缺損處勾勒出輪廓并成型的血管化皮瓣，尤其適用于小骨如腕骨的缺損及骨不連[4]。Jones 等[5]通過(guò)X 線及CT 對(duì)比評(píng)價(jià)以1、2伸肌腱鞘支持帶上動(dòng)脈（1，2 ICSRA）的橈骨遠(yuǎn)端骨移植物與MFC 皮質(zhì)骨-骨膜瓣移植物治療特征相似的舟骨骨不連的療效，前者40%（4/10）患者在19周內(nèi)達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，而后者全部（n=12）在13周內(nèi)達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)；相比橈骨遠(yuǎn)端骨移植物，MFC 移植物的骨愈合率顯著提高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），且中位數(shù)愈合時(shí)間顯著縮短（P＜0.001），他們認(rèn)為MFC 移植物具有完整的結(jié)構(gòu)和強(qiáng)大的血液供應(yīng)，同時(shí)能使供體部位的發(fā)病率降至最低。Al-Jabri 等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入56例接受膝降動(dòng)脈關(guān)節(jié)支滋養(yǎng)的MFC 移植物（皮質(zhì)骨-骨膜瓣及部分松質(zhì)骨）并用克氏針或舟骨螺釘固定治療的患者，在使用該技術(shù)的所有研究中，該技術(shù)的愈合率為100%，平均聯(lián)合時(shí)間為12.5周，接受游離MFC 移植物較接受游離髂骨移植物的患者具有更高的愈合率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。56例患者中有5例術(shù)后出現(xiàn)異位骨形成并發(fā)癥。術(shù)后隨訪均使用Mayo 腕功能評(píng)分，76.2%的患者達(dá)到優(yōu)良以上，MFC 皮質(zhì)骨-骨膜瓣移植物被認(rèn)為是治療合并AVN 和駝背畸形的近極舟骨骨不連的合適選擇。Ciclamini 等人[7]研究表明，在復(fù)雜的骨不連情況下，相較傳統(tǒng)的采用剛性固定和其他促進(jìn)愈合的移植物，MFC 皮質(zhì)骨膜瓣手術(shù)有更高的骨愈合率，骨愈合時(shí)間明顯縮短，MFC 移植組愈合的平均時(shí)間為3.2個(gè)月，而另一組為8.8個(gè)月，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉春娟等[8]研究陳舊性舟骨骨折伴骨壞死患者8例，應(yīng)用MFC 移植物治療并隨訪6～12月，術(shù)后平均13周即達(dá)到骨性愈合，所有患者供區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，均回歸崗位恢復(fù)正常工作。趙志明團(tuán)隊(duì)[9]應(yīng)用該移植物治療手舟骨陳舊性骨折伴骨壞死11例（其中伴駝背畸形6例，伴近極壞死3例，伴腕部疼痛9例）亦達(dá)到相似的骨愈合結(jié)果，但出現(xiàn)供區(qū)水腫、膝關(guān)節(jié)前區(qū)麻木的并發(fā)癥，末次隨訪時(shí)血腫已吸收、感覺(jué)麻木情況亦恢復(fù)。Gilad 及其同事[10]提取45項(xiàng)研究囊括283例患者M(jìn)FC 取瓣術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，隨訪1年以上均無(wú)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。其中有28項(xiàng)研究對(duì)252名患者予以功能分級(jí)。MFC 移植物供體部位出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率不高，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和感覺(jué)改變。總體而言，89%的患者獲得良好的預(yù)后，未出現(xiàn)供區(qū)并發(fā)癥；2%的患者（6/283）需要額外的供體部位手術(shù)，其中1例報(bào)告股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜移植后股骨骨折。

2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨膜移植物

有學(xué)者在橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合截骨術(shù)中發(fā)現(xiàn)，即使近、遠(yuǎn)端骨折塊存在較大間隙，不予植骨或者其他骨代替物仍然能達(dá)到骨性愈合，指出橈骨遠(yuǎn)端干骺端及其骨膜存在巨大的成骨潛力[11]。帶血管蒂的橈骨瓣移植治療舟骨骨不連已經(jīng)得到學(xué)界的肯定[12]。Jones 等[5]認(rèn)為帶血管蒂的移植骨不足以維持腕骨對(duì)齊，其用于治療伴有骨壞死和腕骨塌陷的不愈合，尤其是合并駝背畸形時(shí)，失敗率高得令人無(wú)法接受。骨瓣獲取需自供區(qū)鑿取適量骨塊，骨瓣固定困難且可能不牢靠，存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)合并舟骨駝背畸形伴近排腕骨背伸不穩(wěn)定（dorsal intercalated segment instability，DISI）時(shí)，楔形骨瓣切取及置入更加困難。而骨膜瓣切取難度小，僅需與周?chē)M織縫合即達(dá)到固定效果，同時(shí)具有可靠的血供及促進(jìn)膜內(nèi)成骨的功能[13]。骨膜瓣移植逐漸引起國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注與效仿，筆者查到2015年～2020年有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了107例應(yīng)用帶蒂橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣治療舟骨骨不連，這些研究以不同的內(nèi)固定方式保證骨折端的穩(wěn)定性，并將骨膜瓣與周?chē)M織縫合固定，患者多在術(shù)后3～5月愈合，愈合率達(dá)100%（表1）[14～22]。其中43例患者（位移較少、塌陷較輕，多為舟骨腰部骨不連）僅植入橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣聯(lián)合內(nèi)固定即達(dá)到良好效果。牛常英等人[14]在植入帶蒂骨膜瓣的同時(shí)應(yīng)用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2）。但有文獻(xiàn)指出使用組織工程人工骨材料治療舟骨骨不連預(yù)后欠佳，異位骨化的發(fā)生率較高[23]。于曉光等[22]應(yīng)用自體骨與去白細(xì)胞富血小板血漿混合注入病灶聯(lián)合帶蒂骨膜瓣植入治療10例腕舟骨骨不連，取骨處缺損以BMP 材料填充，術(shù)后患者愈合時(shí)間12～22周，平均（13.1±1.2）周，末次Jiranek 評(píng)分80～95分，平均（89.2±4.1）分，認(rèn)為該方法臨床效果滿意，值得推廣。張鈺等[17]應(yīng)用橈動(dòng)脈莖突返支為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣治療28例舟骨骨不連，按內(nèi)固定方式將患者分成克氏針組（15例）與Hebert 螺釘組（13例），術(shù)后末次隨訪指出兩種內(nèi)固定方式在愈合時(shí)間及功能評(píng)分（改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有1例患者術(shù)后出現(xiàn)可能與骨膜瓣固定不牢靠相關(guān)的異位成骨，二次手術(shù)取出異位骨塊后功能評(píng)分亦達(dá)到“良”。

表1 國(guó)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨膜移植物治療舟骨骨不連文獻(xiàn)匯總Tab.1 Summary of domestic literature on the treatment of scaphoid nonunion with distal radius periosteum graft

2.3 掌骨膜移植物

有學(xué)者成功應(yīng)用掌骨瓣治療舟骨骨不連。Barrera-Ochoa團(tuán)隊(duì)[24,25]進(jìn)行第1掌骨骨膜瓣的臨床解剖研究后，在第1掌骨骨膜瓣植入及內(nèi)固定技術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合松質(zhì)骨植入治療32例具有不良預(yù)后因素的成人舟骨骨不連患者，其中27名患者合并有DISI，術(shù)后隨訪，除1例病程長(zhǎng)達(dá)7年并經(jīng)歷兩次手術(shù)的舟骨近端骨缺血壞死患者外均獲得良好的效果：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力及捏力、術(shù)后疼痛、影像學(xué)表現(xiàn)等得到明顯改善，未出現(xiàn)術(shù)區(qū)及供區(qū)的其他并發(fā)癥。值得注意的是有24名患者植入骨膜成骨未與腕中關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)發(fā)生骨性連接，出現(xiàn)了異位性骨化。目前針對(duì)該骨膜瓣的臨床應(yīng)用研究較少，缺乏與其他治療技術(shù)的對(duì)照比較，有待進(jìn)一步的研究明確其應(yīng)用指征。隨著一些公認(rèn)療效良好的移植物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，此類(lèi)研究的熱度不高。

3 小結(jié)

對(duì)于復(fù)雜的舟骨骨不連，選擇合適的移植物填補(bǔ)骨缺損至關(guān)重要。理想的移植物應(yīng)當(dāng)具有豐富的血運(yùn)及誘導(dǎo)、促進(jìn)成骨的能力，同時(shí)易于解剖獲取，具有足夠的血管蒂長(zhǎng)度以容易地到達(dá)舟狀骨的近端，并能牢固地固定在骨不連部位進(jìn)行血管吻合而不影響整個(gè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)?；诠悄さ纳锾匦?，骨膜瓣移植無(wú)疑是有效的解決方案。MFC 皮質(zhì)骨-骨膜瓣移植物是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，薄層皮質(zhì)骨與骨膜的組合具有相當(dāng)?shù)难诱剐?，易于調(diào)整形狀以適應(yīng)受區(qū)骨缺損的需要，必要時(shí)還能在該區(qū)域獲得松質(zhì)骨，對(duì)于腕關(guān)節(jié)塌陷、舟骨駝背畸形及AVN 等難治性舟骨骨不連取得了令人鼓舞的療效。應(yīng)用此移植物涉及移植物供區(qū)和受區(qū)兩個(gè)手術(shù)野，供區(qū)的并發(fā)癥幾率不高但畢竟造成了受瓣術(shù)區(qū)以外的大切口損傷，仍需進(jìn)行大量有對(duì)照的前瞻性比較研究評(píng)估此移植物的適用性，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征。橈骨骨膜瓣移植供區(qū)與受區(qū)手術(shù)可在同一切口內(nèi)完成，且該骨膜瓣可供轉(zhuǎn)位的橈動(dòng)脈分支較多，解剖位置相對(duì)恒定能夠包繞舟骨任一骨不連部位，相對(duì)游離骨瓣而言較易固定（需將骨膜瓣與周?chē)浗M織、關(guān)節(jié)囊確切縫合）；但需要注意的是單純的橈骨膜瓣移植只適用于位移較少、塌陷較輕的舟骨骨不連，骨膜瓣難以補(bǔ)充術(shù)中去除骨折端表面硬化壞死骨后的骨缺損，在合并舟骨駝背畸形及DISI 的情況下需慎重使用該移植物。關(guān)于掌骨骨膜瓣的應(yīng)用研究數(shù)量較少，Barrera-Ochoa 等[25]的研究對(duì)象包括12名未成年人及32名平均年齡36歲的成年人，盡管樣本數(shù)量較小，隨訪時(shí)間較短且缺乏與其他技術(shù)的對(duì)照，但合并DISI、舟骨駝背畸形的病例術(shù)后的臨床參數(shù)確實(shí)滿意，可作為臨床治療參考。骨膜移植物雖可提供強(qiáng)大的血運(yùn)及成骨能力但也應(yīng)注意在骨骺閉合后，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨膜的成骨及血管生成潛力也在降低，單純的骨膜瓣對(duì)于成人舟骨骨不連存在成骨不可靠的風(fēng)險(xiǎn)[26]，制定治療方案時(shí)應(yīng)酌情聯(lián)合加強(qiáng)成骨的其他要素。