小腿前群肌神經(jīng)入肌點定位及在阻滯肌痙攣中的意義

胡向楠，胡帥宇，楊勝波

遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099

肌痙攣是許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦和脊髓損傷、脊髓側(cè)索硬化癥等）常見的臨床表現(xiàn)[1～3]，多表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，即所謂的Wernicke-Mann 姿勢[4]。小腿前群肌包括脛骨前?。═ibialis anterior muscle，TAM）、長伸肌（Extensor hallucis longus muscle，EHLM）和趾長伸肌（Extensor digitorum longus muscle，EDLM），受腓深神經(jīng)支配。其中的TAM 屬于高發(fā)痙攣肌之列[5]，痙攣后可致足下垂和內(nèi)翻[5～7]。EHLM 和EDLM 痙攣，可致足背屈和伸趾畸形[8]。肌痙攣后可行肌外神經(jīng)溶解術(shù)將乙醇或苯酚注射到神經(jīng)干或神經(jīng)入肌點（Nerve entry point，NEP）處，導(dǎo)致神經(jīng)鞘及軸索變性，或者肌肉蛋白凝固變性，從而降低局部肌肉-神經(jīng)的活躍程度[2,3,9,10]。然而，行神經(jīng)干阻滯會引起未受累肌麻痹和相應(yīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙，如果行神經(jīng)入肌點阻滯，則會縮短神經(jīng)再生重建神經(jīng)肌接頭的時間[11]。關(guān)于腓深神經(jīng)肌支和TAM 的NEP，盡管有一些大體解剖學(xué)的定位描述[7,12～14]，但還缺乏可操作性與準(zhǔn)確性?；诖?，本研究擬通過硫酸鋇標(biāo)記NEP，螺旋CT掃描與三維重建，借助骨性標(biāo)志，準(zhǔn)確定位小腿前群肌的NEP 的體表投影位置及穿刺深度，為肌痙攣肌外神經(jīng)溶解術(shù)的靶點定位提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)，以期提高靶點阻滯的效率和療效。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本與倫理

無神經(jīng)肌肉疾病史和下肢關(guān)節(jié)變形的經(jīng)福爾馬林固定的35～75（65.2±10.3）歲的中國成人尸體20具（男，10；女，10）。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)倫理委員會同意（批準(zhǔn)號：#2015-1-002，#2016-1-006）。

1.2 大體解剖觀察與參考線設(shè)計

尸體側(cè)臥，沿股骨外上髁和內(nèi)上髁的連線作一膝關(guān)節(jié)前方的橫切口，股骨外上髁與腓骨外踝的連線作一縱切口，將皮膚和皮下脂肪作為一層與肌表面分開，切斷腓骨長肌和趾長伸肌在腓骨和脛骨上端的起點，翻轉(zhuǎn)，在腓骨頸水平細心分離與暴露腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)，追尋TAM、EHLM 和EDLM 的神經(jīng)支至入肌處，觀察各神經(jīng)肌支的數(shù)目、走行、入肌部位、NEP 處有無血管伴行，如一塊肌有多條神經(jīng)支，則以最粗大的那支的NEP為定位對象。

為了方便描述小腿前群肌各NEP與骨性標(biāo)志之間的關(guān)系，設(shè)計股骨外上髁（a 點）、股骨內(nèi)上髁（b 點）、腓骨外踝中央（c 點）為骨性標(biāo)志；在膝關(guān)節(jié)前方，緊貼皮膚連接股骨外上髁與腓骨外踝的曲線為縱向參考線（L）；緊貼皮膚連接股骨外上髁與內(nèi)上髁的曲線為橫向參考線（H線）。

1.3 NEP的螺旋CT定位

涂抹硫酸鋇標(biāo)記：用801膠水調(diào)勻的硫酸鋇（4kg/L）涂抹神經(jīng)肌支遠端0.5 cm，吹風(fēng)機烘干，逐層復(fù)位縫合。在體表標(biāo)志a、b和c點處，各扎1針頭，在L和H線上緊貼皮膚縫一根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線。

螺旋CT 掃描：在16排螺旋CT、準(zhǔn)直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1:1、自動管毫安電流、電壓120kV下掃描，三維重建。

NEP 定位與測量：按照由內(nèi)側(cè)向外側(cè)的排列順序和教材編寫習(xí)慣，將TAM、EHLM 和EDLM 的NEP 依次命名為NEP1、NEP2和NEP3，NEP 在小腿前方體表上的投影點（P點）分別記為P1、P2和P3點，在小腿后方體表上的投影點分別記為P1'、P2'和P3'點。經(jīng)過P點的水平線與L線、經(jīng)過P點的垂線與H線的交點分別記為PL(P1L，P2L，P3L)和PH(P1H，P2H，P3H)點。a 點與PL點間的長度為L'（L1'，L2'，L3'），a點與PH點間的長度為H'(H1'，H2'，H3')。Syngo 系統(tǒng)（西門子公司，德國）下用曲線測量工具，于橫斷面和冠狀面上測量L、L'、H、H'、P-NEP和PP'線的長度。計算L'/L×100%、H'/H×100%和P-NEP/PP'×100%，確定P 點在體表上的位置和NEP 的深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 大體解剖觀察

腓深神經(jīng)在腓骨頸水平從腓總神經(jīng)分出后，在趾長伸肌起端深面發(fā)出肌支，斜向前下，支配小腿前群肌。其中TAM常有2條神經(jīng)肌支（37/40，92.5%），上支粗大（定位對象），下支細?。ê雎裕欢ㄎ唬?，2條肌支均從肌上端外側(cè)的深面入肌，其NEP 附近有血管伴行，NEP上方為腓深神經(jīng)關(guān)節(jié)支，其深面有脛前血管走行；EHLM和EDLM常只有1條神經(jīng)支，分別從起端前面和外側(cè)深面入肌，EHLM 的NEP 處也常有血管伴行，而EDLM的NEP處常無血管伴行（圖1）。

圖1 右側(cè)小腿前群肌神經(jīng)肌支入肌點的大體解剖1.腓總神經(jīng)2.脛骨前肌3.脛骨前肌神經(jīng)支的入肌點（NEP）及伴行血管4. 長伸肌5. 長伸肌NEP 及伴行血管6.趾長伸肌7.趾長伸肌NEPFig.1 The gross anatomy of nerve entry points of neuromuscular branches in right anterior leg muscles1, common peroneal nerve;2, tibialis anterior muscle; 3,the nerve entry point (NEP)and accompanying vessels of tibialis anterior muscle nerve branch; 4, extensor hallucis longus muscle; 5, NEP of extensor hallucis longus muscle and accompanying vessels; 6,extensor digitorum longus muscle; 7, NEP of extensor digitorum longus muscle

2.2 小腿前群肌NEP的螺旋CT定位

經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的NEP和參考線，在螺旋CT三維重建的體表和斷面影像中顯影為白色；NEP 投影在皮膚上的位置即為注射針頭穿刺處（P 點），L、L'線長度，H、H'線長度可在Syngo 系統(tǒng)的橫斷面和冠狀切面的二維圖像中借助曲線測量工具測得，P-NEP 與PP'線的長度可在橫斷面上用直線工具測得。本文以EDLM的NEP定位圖像為代表進行說明，如圖2A～2D所示。

圖2 右側(cè)趾長伸?。‥DLM）的神經(jīng)入肌點（NEP）的螺旋CT定位影像A：螺旋CT 三維重建圖像顯示NEP 在體表上的位置及設(shè)計的參考線P3.EDLM 的NEP3在小腿前的體表投影點 P3L. 經(jīng)P3的水平線與L 線的交點P3H. 經(jīng)P3的垂線與H 線的交點 a-P3L=L3'，a-P3H=H3' B：在冠狀切面上測量L 和L3'線的長度C：橫斷面上測量H 和H3'線長度D：橫斷面上測量NEP3的深度Fig.2 Spiral CT localization image of nerve entry point (NEP) of right extensor digitorum longus muscle(EDLM)A: Three-dimensional reconstruction image of spiral CT for showing the location of NEP on the body surface and the designed reference line; P3 was the projection point of NEP3 on the body surface of anterior leg (P); P3L, the intersection of horizontal line through P3 and L line; P3H, the intersection of vertical line through P3 and H line,a-P3L=L3',a-P3H=H3'; B: Measuring the length of L and L3'lines on the coronal plane; C: The lengths of H and H3' lines were measured on the cross-section plane;D:The depth of NEP3 was measured on cross section

測得TAM、EHLM和EDLM的NEP的PL點分別位于L 線的（23.63±2.43）%、（52.46±2.94）%和（36.07±2.99）%處；PH 點分別位于H 線的（27.27±2.58）%、（34.41±2.38）%和（32.11±2.52）%處；經(jīng)過P點的NEP的穿刺深度分別位于PP'線的（45.32±3.06）%、（36.20±2.84）%和（33.72±3.18）%處。左側(cè)和右側(cè)，男性和女性間的數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1和表2。

表1 左右側(cè)小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs的深度比較（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

表1 左右側(cè)小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs的深度比較（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

*★▲P＞0.05，與左側(cè)比較*★▲P＞0.05 compared with the left side

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 線上的位置及NEPs 的深度在男女間的比較（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

*★▲P＞0.05，與男性比較*★▲P＞0.05,compared with the female

3 討論

小腿前群肌痙攣會影響患者的行走和日常生活。在行肌外神經(jīng)溶解術(shù)治療其痙攣時，與靶點的準(zhǔn)確定位關(guān)系密切。本研究首次通過使用硫酸鋇標(biāo)記NEP后，行螺旋CT 掃描與三維重建，在Syngo 系統(tǒng)下，建立了NEP 與骨性標(biāo)志間的幾何學(xué)關(guān)系，把NEP 準(zhǔn)確地投影到了體表上，并獲得了穿刺深度。這將有利于提高肌外神經(jīng)溶解術(shù)靶點定位的效率，從而提高靶點阻滯的療效。

關(guān)于小腿前群肌神經(jīng)肌支的數(shù)目和定位已有一些研究。曾水林等[15]報告了TAM的神經(jīng)有3～5支（4支型占50%）；EHLM 受1～4支神經(jīng)支配（1支型占57%）；EDLM受1～5支神經(jīng)支配（2支型占67%）。朱赤等[13]的研究顯示，58.3%的TAM 為4支型；85.0%的EDLM 為2支型；56.7%的EHLM 為1支型。但Hossein 等[12]發(fā)現(xiàn)90%的EHLM 皆為1支型。本研究揭示的EHLM 以1支型（即有1個NEP）多見，與他們的結(jié)果一致，但TAM和EDLM神經(jīng)支與他們的結(jié)果相悖，分別以2支型和1支型多見（圖1）。

Kyu-Ho 等[7]曾以腓骨頭和外踝的連線為Y 軸，經(jīng)踝關(guān)節(jié)的水平線為X軸，發(fā)現(xiàn)TAM的NEP密集地分布于Y 軸的86.5%～90.6%之間和X 軸上的85%～95%區(qū)間，但沒有具體的位置和提及穿刺深度；Cheong等[16]測得EHLM的肌腹中點位于雙踝線上方約12cm處，約在小腿總長度遠端的35%處，建議將阻滯點放置在小腿遠端2/3處。然而，該肌的肌腹中點不一定就是肌內(nèi)的有效的阻滯靶點，也并不是NEP的位置，作為阻滯靶點的有效性應(yīng)是未知的。本研究通過借助骨性標(biāo)志，經(jīng)體表設(shè)計縱、橫兩條參考線，系統(tǒng)地較為準(zhǔn)確地定位了NEP 與骨性標(biāo)志間的上下關(guān)系和內(nèi)外側(cè)關(guān)系，并把NEP 真正地定位到了體表，使體表定位穿刺點具有了可操作性，同時還揭示了百分穿刺深度；數(shù)據(jù)以自身百分比表示，而不是絕對值，可排除個體差異的影響。

臨床在使用苯酚或乙醇注射到神經(jīng)干或者神經(jīng)支導(dǎo)致神經(jīng)變性的肌外神經(jīng)溶解術(shù)中，可根據(jù)骨性標(biāo)志和大體解剖描述的神經(jīng)走行進行，即便收獲療效，但不如NEP注射安全和副作用少[17]。超聲可以實時觀察神經(jīng)血管束和肌肉的深度，可以最大限度地減少血管損傷[1]，但僅適用于那些粗大神經(jīng)以及有血管伴行的神經(jīng)。使用X線透視聯(lián)合電刺激儀可對神經(jīng)干進行準(zhǔn)確定位[18]，但不能避免試探性穿刺，還會造成未受累肌麻痹和感覺受損，并使患者長時間暴露于X 線下。核磁共振可以辨別神經(jīng)干，但需要更多的時間和財力，無法顯示細小的神經(jīng)肌支[19]。如果根據(jù)本文結(jié)果，分別在橫向和縱向2條參考線上找到NEP投射的百分位置，作其垂線和水平線，這兩條線的交點即為皮膚上的穿刺位置；然后經(jīng)過該交點測量小腿總深度，再乘以結(jié)果提示的百分深度，就可得到穿刺深度。值得注意的是，TAM和EHLM 附近有血管伴行，注射藥物時需回抽注射器活塞觀察有無回血，以防藥物誤入血管。

總的來說，本研究通過大體解剖結(jié)合螺旋CT 掃描，準(zhǔn)確地將NEP 定位于了體表，并獲得了穿刺深度，臨床可操作性強，能減少靶點定位時試探性穿刺帶給患者痛苦，可為小腿前群肌痙攣肌外神經(jīng)溶解術(shù)靶點阻滯的準(zhǔn)確定位提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，有利于提高其靶點定位的效率，從而提高療效。不過，我們?nèi)匀幌Ｍo助超聲或電刺激儀定位，消除實驗結(jié)果中的誤差。