鹽酸川芎嗪眼部霧化聯(lián)合耳尖放血對氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察

程 梅, 方朝暉, 2, 盛鳳霞, 馬夢楠

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 安徽 合肥, 230031;2. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院 中醫(yī)藥防治糖尿病研究所, 安徽 合肥, 230031)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的發(fā)病機制復(fù)雜，遺傳、高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、肥胖等均會導(dǎo)致DR發(fā)生和發(fā)展[1]。研究[2]認為，DR的重要病理基礎(chǔ)是眼部視網(wǎng)膜微循環(huán)異常。目前, DR尚無法根治，西醫(yī)主要采用改善微循環(huán)藥物、保護神經(jīng)藥物或手術(shù)方法治療DR患者[3]。相關(guān)研究[4]指出，中醫(yī)藥治療與護理方法應(yīng)用于DR的治療中具有獨特優(yōu)勢，臨床療效顯著。中藥熏洗為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，具有疏經(jīng)通絡(luò)功效，而中藥眼部霧化發(fā)揚了中藥熏洗的優(yōu)勢，可使藥物持久作用于患者眼底，改善眼部血液循環(huán)，疏通眼部經(jīng)絡(luò)，從而緩解DR患者的眼部癥狀[5]。耳尖放血為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，具有清熱瀉火、平肝潛陽、清腦明目等功效。研究[6]顯示，耳尖放血可疏通眼部血管，調(diào)節(jié)眼部微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，改善胰島功能，提高組織細胞對胰島素的反應(yīng)性。本研究觀察了鹽酸川芎嗪注射液眼部霧化聯(lián)合耳尖放血法對氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年9月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的80例明確診斷為氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組40例(80眼)，男19例(38眼)，女21例(42眼)，平均年齡(58.85±9.51)歲; 對照組40例(80眼)，男27例(54眼)，女13例(26眼)，平均年齡(55.60±11.53)歲。2組一般資料及相關(guān)指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

納入標準: ① 符合2型糖尿病診斷標準[7]者，即有典型糖尿病“三多一少”等癥狀，隨機血糖≥11.1 mmo/L或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或口服75 g葡萄糖耐量試驗餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmo/L, 多次復(fù)查均符合以上標準中的1條或多條，即可確診; ② 符合DR診斷標準[8]者(視網(wǎng)膜微血管出血、滲出、靜脈串珠樣改變及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，眼底可見點狀出血和毛細血管瘤樣膨出); ③ 對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標準: ① 年齡<25歲和>70歲者; ② 合并心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等非糖尿病導(dǎo)致的嚴重疾病者，嚴重原發(fā)性疾病及精神疾病患者; ③ 合并其他眼部疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫落者; ④ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑤ 對藥物和針灸過敏者。剔除和脫落標準: ① 試驗過程中依從性差，影響有效性及安全性評價者; ② 出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者; ③ 自行退出者。

中醫(yī)辨證標準: 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)2002年版》[9]中關(guān)于氣陰兩虛型的辨證標準擬定, 3位臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)副主任醫(yī)師共同辨證后確定證候。氣陰兩虛的主癥包括口干少飲，倦怠無力; 次癥包括多食易饑，氣短乏力，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘; 舌脈包括舌紅或淡、少津，脈細數(shù)無力。

1.2 方法

對照組: 依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]實施常規(guī)降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療措施和糖尿病?？谱o理。常規(guī)藥物治療方案為羥苯磺酸鈣分散片(江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20080288, 0.25 g/片)口服, 2片/次, 3次/d, 二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370, 0.5 g/片)隨餐口服，起始劑量1片/次, 1～2次/d(根據(jù)血糖水平靈活調(diào)整用量，可加至3～4次/d, 最大劑量不高于2 g/d), 治療12周。糖尿病?？谱o士對患者進行眼部衛(wèi)生常識宣教及護理指導(dǎo)，囑患者注意用眼衛(wèi)生，避免長時間看電視、電腦、手機和其他電子產(chǎn)品或閱讀書籍，勿用手揉眼和濫用眼藥水等; 要求患者按糖尿病飲食要求規(guī)律進餐，適當休息，進行戶外運動和體育鍛煉; 給予患者生活起居指導(dǎo)和飲食護理，告知患者宜食益氣養(yǎng)陰、補益肝腎、活血通絡(luò)食品，如蓮子、百合、黑芝麻、枸杞、桑葚，并推薦具有養(yǎng)陰清熱、明目開竅作用的明目茶飲方(枸杞子、麥冬、太子參、菊花各取5～10 g, 煎水代茶飲); 實施情志護理，向患者講解疾病相關(guān)知識，消除患者疑慮、恐懼心理，耐心傾聽患者主訴，了解其心理狀態(tài)并給予心理疏導(dǎo)，鼓勵病友間交流治療體會，增強治療信心。

觀察組: 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥眼部霧化和耳尖放血療法。① 眼部霧化護理操作由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的糖尿病專科護士采用面罩式噴霧器(專利號ZL201520277807.9)按照正規(guī)操作步驟嚴格執(zhí)行。將80 mg鹽酸川芎嗪注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020888)溶于100 mL的0.9%氯化鈉溶液中，混勻后抽取6～8 mL注入儲藥器內(nèi)。囑患者取坐位或半臥位，自然放松，睜開雙眼，將霧化面罩罩住患者眼部并將噴霧口對準雙眼，用松緊帶將面罩固定于患者頭部。打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量為2～4 L/min, 氧氣經(jīng)過霧化器底部細微小孔形成高速氣流使鹽酸川芎嗪藥液震蕩成細微均勻的藥霧噴出，每次約15 min, 1次/d, 15 d為1個療程，連續(xù)觀察6個療程。② 耳尖放血時，囑患者取坐位或側(cè)臥位，將兩側(cè)耳輪向耳屏對折時，耳廓頂端處即為耳尖穴。護理人員首先用碘酊和酒精嚴格消毒耳尖和耳廓，輕輕按在耳尖及周圍耳廓使皮膚自然充血，隨后一手持一次性采血針朝耳尖刺入，深度2～3 mm。出針后輕輕按壓周圍耳廓，然后用干棉球吸干耳部血滴。每次刺入的出血量根據(jù)患者病情、體質(zhì)而定，每側(cè)穴位放血5～10滴即可，放血頻率為每周3次，隔日1次, 15 d為1個療程，連續(xù)觀察6個療程。

1.3 觀察指標

① 采用新國標視力表(GBT5332011)對2組患者眼睛干澀、視物模糊程度進行評分。依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評分原則制作評分尺, 0～10刻度依次代表0～10分, 0分表示無眼睛干澀、視物模糊癥狀, 10分表示眼睛干澀、視物模糊癥狀最明顯。分數(shù)越高，表示患者眼部癥狀越重。② 觀察并比較2組患者眼底情況，使用免散瞳眼底照相機(日本TRC-NW)拍攝干預(yù)前后眼底情況，并計算黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。觀察治療前后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及不良反應(yīng)。③ 治療前后抽取患者靜脈血，采用高效液相法及己糖激酶法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及2 hPG水平。④ 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)2002 年版》[9]評估2組患者的中醫(yī)證候積分，癥狀由經(jīng)過培訓(xùn)的糖尿病?？谱o士填寫(主要癥狀包括口干少飲，倦怠無力; 次癥包括多食易饑，氣短乏力，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘; 舌脈包括舌紅或淡、少津，脈細數(shù)無力)，每項按無、輕、中、重分別評為0、2、4、6分，得分越高表示癥狀越嚴重。⑤ 治療3個月后，評估2組患者眼睛療效，分為顯效、有效、無效，總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后視功能情況比較

治療后, 2組患者眼睛干澀評分、視物模糊程度評分均低于治療前，視力高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后，觀察組眼睛干澀評分、視物模糊程度評分均低于對照組，視力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后視功能情況比較

2.2 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較

治療后, 2組黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均小于治療前，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較 μm

2.3 干預(yù)前后血糖相關(guān)指標水平比較

治療后, 2組FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組FPG、2 hPG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

mmol/L

2.4 干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較

治療后, 2組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分

2.5 療效比較

治療3個月后，觀察組顯效33眼，有效34眼，無效13眼，總有效率為83.75%; 對照組顯效20眼，有效28眼，無效32眼，總有效率為60.00%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

DR為糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，據(jù)估計，全世界有9 300萬人受到DR的影響，約60%的2型糖尿病患者會發(fā)生DR[10], 若不及時治療，可引發(fā)嚴重糖脂與蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)視力障礙甚至失明。雙胍類降糖藥通過控制血糖、調(diào)整血脂，可預(yù)防視網(wǎng)膜動脈硬化，同時防止微血栓形成，改善眼底毛細血管灌注而起到治療效果。聯(lián)合治療方案能明顯改善DR患者的癥狀，及時緩解病情，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)理論[11]認為, DR的基本病因是氣陰兩虛、肝腎虧損、目失滋養(yǎng)，由于稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)或勞欲過度等，發(fā)病日久、灼傷津液、耗傷氣陰，日久則氣陰兩虛，氣虛則運血無力，血行不暢，因虛致瘀，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，留而不去，視衣眼絡(luò)失養(yǎng)，或氣虛不能攝血，無法上榮于目，目睛失于濡養(yǎng)，是以視物不清，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變。相關(guān)研究[12]指出，氣陰兩虛貫穿DR病程發(fā)展的始終。DR中醫(yī)證型中，居首位的是氣陰兩虛證[13]。研究[14]表明, 2型糖尿病整個發(fā)病過程側(cè)重于氣陰兩虛證，且DR初期，眼底以微血管瘤為主要臨床表現(xiàn)者亦多屬氣陰兩虛證。另有研究[15]分析了DR不同分期的中醫(yī)證素規(guī)律，結(jié)果顯示DR早期證素以氣虛、陰虛、濕、熱為主。因此，將氣陰兩虛型DR患者作為研究對象具有較高的臨床價值。DR的治療強調(diào)辨證論治，補益的同時兼活血化瘀[16]。霧化療法的優(yōu)點為吸收快、效果久、作用直接，且無肝臟代謝的毒副作用[17]。鹽酸川芎嗪注射液的主要有效成分為川芎嗪(TMP), 是從川芎根莖中提取的生物堿類化合物，具有活血行氣、祛風止痛功效，能夠加快血液流速，擴張動脈血管，降低血液黏度[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，抑制血小板聚集，擴張小動脈，從而減輕高血糖對視網(wǎng)膜的病理損害作用。本研究將鹽酸川芎嗪用于眼部霧化，能夠增強眼部黏膜和眼周皮膚對藥物的吸收，有助于DR患者視網(wǎng)膜屏障的修復(fù)，從而可有效減輕黃斑水腫，促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)。

耳屬人體宗脈匯聚之所，與機體靜脈有密切關(guān)聯(lián)，當機體處于病理狀態(tài)時，邪氣往往可隨人體經(jīng)絡(luò)網(wǎng)侵襲各臟器。耳尖放血為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確提出“宛陳則除之”的放血原則，歷代中醫(yī)均認為耳尖放血具有清熱瀉火、平肝潛陽、清腦明目等功效。耳尖放血法屬中醫(yī)外科刺絡(luò)放血術(shù)，屬“瀉”法，通過針刺耳尖放血，可起到?jīng)鲅[、清熱解毒作用[20]。耳部神經(jīng)比較豐富，刺激該處神經(jīng)有助于調(diào)整機體體液代謝，神經(jīng)-體液學(xué)說認為體液中有乙酰膽堿、三磷酸腺苷、兒茶酚胺、內(nèi)源性嗎啡物質(zhì)等，對全身起調(diào)節(jié)和整合作用，可使人體的免疫防御系統(tǒng)發(fā)揮積極作用，起到治療疾病的作用[21]。

鹽酸川芎嗪眼部霧化聯(lián)合耳尖放血法可加快眼周組織的血液循環(huán)，并通過經(jīng)絡(luò)循行調(diào)動全身氣血上注于目，使目得氣血濡養(yǎng)，以緩解眼睛干澀、視物模糊等癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的眼睛干澀評分、視物模糊程度評分及視力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后，2組黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均小于治療前，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組各血糖指標水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，且總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，鹽酸川芎嗪眼部霧化聯(lián)合耳尖放血法能改善氣陰兩虛型DR患者的視功能，減輕視網(wǎng)膜損傷，延緩DR進展，改善療效。本研究不足之處在于研究樣本量較小，周期較短，遠期療效不明確，今后還將進一步擴大研究范圍及樣本量以深入研究，并完善中醫(yī)護理操作和改善DR的療效評價體系，從而形成規(guī)范化的DR臨床中醫(yī)護理方案。