血清β-人絨毛膜促性腺激素變化對甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠的預(yù)測效果

許 健, 戶立生, 高志文

(1. 河北省遵化市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 河北 唐山, 064200;2. 河北省遵化市婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 河北 唐山, 064200)

異位妊娠是臨床婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，死亡例數(shù)占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%[1]。輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的類型，治療處理不當會影響患者再次受孕，甚至會對患者的生命安全造成嚴重威脅[2-3]。近年來，未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷率提高[4], 臨床常用甲氨蝶呤(MTX)或腹腔鏡手術(shù)治療[5-6]。國內(nèi)對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、初始β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平低于2 000 IU/L、附件腫塊直徑小于4 cm的患者，一般采用藥物治療方法進行治療[7]。血流動力學(xué)穩(wěn)定但不符合上述其他標準的患者可否采用保守治療，臨床對此仍無定論[8-9]?；颊呤褂肕TX治療后第4～7天血β-HCG水平下降15%, 才能認定為治療初步成功[10]。本研究探討了血清β-HCG水平變化對MTX治療未破裂型輸卵管妊娠效果的預(yù)測價值，旨在更早地預(yù)測治療結(jié)果，緩解患者的焦慮情緒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年5月遵化市人民醫(yī)院收治的接受MTX治療的未破裂型輸卵管妊娠患者197例作為研究對象，年齡17～42歲。根據(jù)MTX治療結(jié)果的不同，將患者分為成功組138例和失敗組59例。治療成功的判斷標準: 血清β-HCG水平恢復(fù)正常，附件腫塊減少或超聲影像表現(xiàn)為消失，腹部不適癥狀在無手術(shù)干預(yù)的情況下緩解。排除標準: 急性破裂異位妊娠，非輸卵管性異位妊娠，有保守治療藥物禁忌證，隨訪丟失者。部分患者(成功組36例，失敗組11例)在必要時(如出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等癥狀)接受抗菌藥物治療。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均接受單次肌內(nèi)注射MTX, 劑量為50 mg/m2。分別于給藥第1天、第4天和第7天檢測患者血清β-HCG水平，以判定是否需要給予額外劑量的MTX或改為手術(shù)治療。若第7天血清β-HCG水平下降值少于第4天的15%, 則根據(jù)患者情況選擇手術(shù)治療或進行MTX二次注射。

1.3 觀察指標

患者均接受隨訪評估, 1次/周，直至治愈。隨訪時應(yīng)評估患者的一般身體狀況和腹部癥狀，監(jiān)測治療不良反應(yīng)，檢測血清β-HCG水平，必要時行超聲檢查，觀察胚囊是否消失，評估盆腔游離液和異位妊娠病變是否減少。比較2組患者給藥第1、4、7天的血清β-HCG水平和β-HCG第1～4天變化率、第4～7天變化率。β-HCG第1～4天變化率=(第4天水平-第1天水平)/第1天水平×100%, β-HCG第4～7天變化率=(第7天水平-第4天水平)/第4天水平×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血清β-HCG變化情況比較

成功組β-HCG水平在第4天下降者占92.47%(126/138), 高于失敗組的20.33%(12/59), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組給藥第4、7天血清β-HCG水平以及β-HCG第1～4天變化率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

IU/L

2.2 血清β-HCG水平的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，第1天β-HCG水平的AUC為0.583(95%CI為0.348～0.817), 第4天β-HCG水平的AUC為0.795(95%CI為0.669～0.921), 第7天β-HCG水平的AUC為0.652(95%CI為0.481～0.823)。第1天β-HCG水平的特異度最高，第4天β-HCG水平的敏感度最高，結(jié)合治療成功率后顯示第4天β-HCG水平的預(yù)測價值較高。見表3、圖1。

表3 不同時點血清β-HCG水平的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 不同時點β-HCG水平預(yù)測MTX治療結(jié)果的ROC曲線

2.3 初始β-HCG水平與治療成功率的關(guān)系

按照初始(用藥前)血清β-HCG水平將197例患者分為≤4 000 IU/L組(n=144)和>4 000 IU/L組(n=53), ≤4 000 IU/L組的治療成功率為81.25%(117/144), 高于>4 000 IU/L組的39.62%(21/53), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

197例患者中，肌內(nèi)注射MTX后出現(xiàn)惡心嘔吐者11例(5.58%), 但未進行干預(yù)，轉(zhuǎn)氨酶水平輕微上升者5例(2.54%), 其中1例在轉(zhuǎn)氨酶水平無法降低后接受多烯磷脂酰膽堿膠囊治療。其余患者均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

血清β-HCG水平是臨床診斷早孕的重要指標，正常宮內(nèi)妊娠者血清β-HCG水平會隨妊娠時間的延長呈升高趨勢[11-12], 而異位妊娠者β-HCG分泌量降低，且與正常妊娠者血清β-HCG水平的差異會隨著時間推移逐漸增大[13-14]。MTX是一種葉酸類似物，可通過與細胞內(nèi)的葉酸競爭二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止，此藥物作為異位妊娠的治療藥物，已被廣泛應(yīng)用于臨床[15]。雖然MTX治療對于情況穩(wěn)定的異位妊娠者是一種有效、安全的選擇，但如果采用傳統(tǒng)的診斷標準(判斷血清β-HCG水平和腫塊大小)，通常需在7 d后才能告知患者治療結(jié)果，導(dǎo)致患者焦慮情緒加重，治療依從性降低。相關(guān)報道[16]指出，部分患者服用MTX的時間過長，會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，越來越多的研究致力于尋找在MTX治療前就能預(yù)測治療成功率的可能因素，如初始β-HCG濃度、異位包塊大小、既往異位妊娠史等[17]。研究表明，初始β-HCG水平可能是異位妊娠者MTX治療結(jié)果的預(yù)測因子[18], 初始β-HCG水平≤4 000 IU/L組的治療成功率顯著高于初始β-HCG濃度>4 000 IU/L組[19], 而異位腫塊大小、既往異位妊娠史與治療成功率無關(guān)[20]。本研究結(jié)果也證實，初始血清β-HCG水平≤4 000 IU/L的患者治療成功率相對更高，故對于初始血清β-HCG水平>4 000 IU/L的患者，臨床應(yīng)盡早考慮MTX治療以外的其他治療方法，必要時可盡早實施手術(shù)治療，以減少等待時間，降低風險。

相關(guān)研究[21-22]表明，血清β-HCG水平在第1～4天下降22%是單劑量方案治療成功的最佳預(yù)測指標，與本研究結(jié)果一致。目前，臨床常采用彩超檢查方法對異位妊娠進行診斷，此方法操作簡單，便于觀察陽性指征，并能發(fā)現(xiàn)未破裂妊娠囊及胎心搏動情況[23]。因此，MTX治療時可結(jié)合患者血清β-HCG水平變化和彩超觀察結(jié)果及時對患者情況進行判斷。本研究結(jié)果顯示，血清β-HCG水平第1～4天變化率可為MTX治療異位妊娠的結(jié)果提供早期指示。ROC曲線分析可知, 86.3%的治愈患者血清β-HCG水平第4天至少下降8.2%, 高于目前預(yù)測治療結(jié)果的標準。本研究結(jié)果還顯示，接受MTX治療的患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且不良反應(yīng)均輕微可逆，說明MTX治療對于無癥狀且血流動力學(xué)穩(wěn)定的異位妊娠婦女來說是一種安全的療法。

綜上所述，血清β-HCG水平第1～4天變化率可早期提示MTX的治療結(jié)果，對于無癥狀且血流動力學(xué)穩(wěn)定的未破裂型輸卵管妊娠患者來說，基于血清β-HCG水平變化預(yù)測MTX的治療效果是一種安全、有效的選擇。